bệnh án ngoại sỏi thận phải

BỆNH ÁN HẬU PHẪU I. Hành chính 1. Họ tên: Lê Đăng xxx 2. Giới tính: nam 3. Tuổi: 52 4. Nghề nghiệp: kinh doanh 5. Dân tộc: kinh 6. Địa chỉ: xxx Quỳnh Lưu, Nghệ An 7. Họ tên và địa chỉ khi cần liên lạc: Vợ: Trần Thị xxx ( xxx) 8. Ngày vào viện: 5122017 9. Ngày làm bệnh án: 22122017 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: đau thắt lưng phải, ăn uống kém 2. Bệnh sử: Cách vào viện khoảng 3 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau thắt lưng bên phải, đau từng cơn, khoảng 2 – 3 cơn một ngày, mỗi cơn đau kéo dài 10 15 phút, nước tiểu vàng, đi tiểu không buốt dắt, không sốt, không nôn hay buồn nôn. Kèm ăn uống kém, mệt nhiều, gầy sút cân (khoảng 4kg trong vòng 1 tháng). Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện huyện Nghệ An, được chẩn đoán sỏi thận phải. Bệnh nhân tự chuyển ra bệnh viện Việt Đức. + Bệnh nhân vào Việt Đức trong tình trạng: • Tỉnh, tiếp xúc tốt • Da, niêm mạc bình thường • Không phù, không sốt • Bệnh nhân tự tiểu, nước tiểu vàng • Bụng mềm • Đau âm ỉ thắt lưng phải + Công thức máu: • Số lượng hồng cầu: 3,84 TL • Huyết sắc tố: 114gL • Hematocrit: 0,385 LL • MCHC: 317 gL • Số lượng bạch cầu: 11,6 GL • Số lượng tiểu cầu: 186,2 GL + Siêu âm bụng: • Gan phải to, bờ đều, nhu mô tăng âm nhẹ. • Túi mật thành dày nhẹ 3mm, dịch mật không trong, có ít bùn mật. • Thận phải: đài bể thận giãn nhẹ, bể thận có đám sỏi dài 43mm. + X quang: đám cản quang vị trí thận phải. + Cắt lớp vi tính: • Thận phải: bể thận và nhóm đài dưới có vài sỏi, lớn ở bể thận, kích thước 23mm. Niệu quản trên giãn 7mm + Chẩn đoán trước mổ: sỏi thận phải • Phương pháp phẫu thuật: tán sỏi qua da thận phải, đặt JJ. • Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống. • Cách thức phẫu thuật: Bệnh nhân nằm ngửa, soi bàng quang đặt sonde niệu quản phải, lên bể thận Chuyển tư thế nằm nghiêng, billot Chọc dò đài giữa thận dưới hướng dẫn siêu âm, số lần chọc 1, thời gian 2p Nong đường hầm qua da vào đài bể thận giữa Đặt Amplatz 18Fr Nội soi nhận thấy sỏi bể thận và đài dưới 23 cm Tán sỏi thận qua da bằng Laser vỡ vụn sỏi Bơm hút mảnh sỏi áp lực 30 Kpa Đặt JJ xuôi dòng Đặt dẫn lưu thận phải Foley 14 Fr + Chẩn đoán sau mổ: sỏi thận phải + Sau mổ ngày thứ nhất: • Bệnh nhân tỉnh, G 15 điểm • Huyết động ổn • Không sốt • Gas () • Đau nhiều thắt lưng phải • Sonde niệu đạo ra 200ml dịch hồng • Sonde dẫn lưu thận phải ra máu cục • Băng vết mổ thấm nhiều dịch hồng • X quang hệ tiết niệu: sonde JJ đúng vị trí • Siêu âm: thận phải kích thước bình thường, có sonde bể thận – niệu quản. Lớp dịch mỏng quanh thận 5mm. Ổ dịch khoang sau phúc mạc phải 6739 mm, trong có nhiều vách + Sau mổ ngày thứ 3: • Bệnh nhân tỉnh, G 15 điểm • Huyết động ổn • Không sốt • Gas (+) • Rút sonde tiểu • Sonde dẫn lưu thận phải ra ít dịch hồng 3. Tiền sử + Bản thân: • Rượu bia: 500ml ngày trong 20 năm ( đã bỏ cách 2 tháng) • Thuốc lá: 10 bao năm • Mổ ruột thừa cách 11 tháng + Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan III. Khám 1. Toàn thân • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt • Thể trạng trung bình BMI = 55(1,651,65)= 20,2 • Da, niêm mạc bình thường • Không phù, không sốt • Hạch ngoại vi không sớ thấy • Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80, nhiệt độ: 37 , huyết áp: 12070 mmHg, nhịp thở: 20 lphút 2. Bộ phận + Khám thận – tiết niệu: • Hố hông lưng không sưng đỏ, không đầy, không đau • Vết dẫn lưu thận phải đã rút, khô, không đỏ nề, không chảy dịch, còn đau • Đau âm ỉ vùng thắt lưng phải • Chạm thận (), bập bềnh thận () • Không có điểm đau niệu quản trên, giữa 2 bên + Khám bụng: • Bụng không có tuần hoàn bàng hệ • Vết mổ cũ 7cm hố chậu phải • Di động theo nhịp thở • Bụng mềm, không chướng • Không có điểm đau khu trú • Không u cục bất thường + Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường IV. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 52 tuổi, tiền sử mổ ruột thừa cách 11 tháng, vào viện vì đau thắt lưng phải, ăn uống kém. Chẩn đoán: sỏi thận phải đã mổ ngày 18122017: tán sỏi qua da thận phải đặt JJ. Hiện tại sau mổ ngày thứ 4, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: • Hội chứng thiếu máu () • Hội chứng nhiễm trùng () • Còn đau vết dẫn lưu thận phải • Đau âm ỉ thắt lưng phải V. Chẩn đoán: hậu phẫu thường ngày thứ 4 sỏi thận phải

BÊNH AN HÂU PHÂU I II Hành chính Họ tên: Lê Đăng xxx Giới tính: nam Tuổi: 52 Nghê nghiêp: kinh doanh Dân tôc: kinh Địa chỉ: xxx Quynh Lưu, Nghê An Họ tên và địa chỉ cần liên lạc: Vợ: Trần Thị xxx ( xxx) Ngày vào viên: 5/12/2017 Ngày làm bênh an: 22/12/2017 Hoi bênh Ly vào viên: đau thăt lưng phai, ăn uông kem Bênh sư: Cach vào viên khoang thang, bênh nhân xuât hi ên đau thăt lưng bên phai, đau tưng cơn, khoang – môt ngày, môi đau keo dài 10- 15 phut, nước têu vàng, têu không buôt dăt, không sôt, không nôn hay buôn nôn Kem ăn uông kem, m êt nhiêu, gầy sut cân (khoang 4kg vong thang) Bênh nhân kham tại bênh viên huyên Ngh ê An, được chân đoan soi th ân phai B ênh nhân tư chuyên bênh viên Viêt Đưc + Bênh nhân vào Viêt Đưc tnh trạng: • • • • • • Tỉnh, tếp xuc tôt Da, niêm mạc bình thường Không phù, không sôt Bênh nhân tư têu, nước têu vàng Bụng mêm Đau âm ỉ thăt lưng phai + Công thưc mau: • • • • • • Sơ lượng hông cầu: 3,84 T/L Huyết săc tô: 114g/L Hematocrit: 0,385 L/L MCHC: 317 g/L Sô lượng bạch cầu: 11,6 G/L Sô lượng têu cầu: 186,2 G/L + Siêu âm bụng: • • • Gan phai to, bờ đêu, nhu mô tăng âm nhẹ Tui mât thành dày nhẹ 3mm, dịch mât không trong, co ít bùn m ât Thân phai: đài bê thân gian nhẹ, bê thân co đam soi dài 43mm + X quang: đam can quang vị trí thân phai + Căt lớp vi tính: • Thân phai: bê thân và nhom đài dưới co vài soi, lớn bê th ân, kích thước 23mm Ni quan gian 7mm + Chân đoan trước mổ: soi thân phai • • • Phương phap phâu thuât: tan soi qua da th ân phai, đ ăt JJ Phương phap vô cam: gây tê tủy sông Cach thưc phâu thuât: -Bênh nhân năm ngưa, soi bàng quang đ ăt sonde ni quan phai, lên bê th ân -Chuyên tư thế năm nghiêng, billot Chọc đài giưa thân dưới hướng dân siêu âm, sô lần chọc 1, thời gian 2p Nong đường hầm qua da vào đài bê thân giưa Đăt Amplatz 18Fr Nôi soi nhân thây soi bê thân và đài dưới 2*3 cm Tan soi thân qua da băng Laser vơ vụn soi Bơm hut manh soi ap lưc 30 Kpa Đăt JJ xuôi dong Đăt dân lưu thân phai Foley 14 Fr + Chân đoan sau mổ: soi thân phai + Sau mổ ngày thư nhât: • • • • • • • • • • Bênh nhân tỉnh, G 15 điêm Huyết đông ổn Không sôt Gas (-) Đau nhiêu thăt lưng phai Sonde niêu đạo 200ml dịch hông Sonde dân lưu thân phai mau cục Băng vết mổ thâm nhiêu dịch hông X quang tết niêu: sonde JJ đung vị trí Siêu âm: thân phai kích thước bình thường, co sonde bê th ân – ni quan Lớp dịch mong quanh thân 5mm Ô dịch khoang sau phuc mạc phai 67*39 mm, co nhiêu vach + Sau mổ ngày thư 3: • • • • • • Bênh nhân tỉnh, G 15 điêm Huyết đông ổn Không sôt Gas (+) Rut sonde têu Sonde dân lưu thân phai ít dịch hơng Tiên sư + Ban thân: • • • Rượu bia: 500ml/ ngày 20 năm ( đa bo cach thang) Thuôc la: 10 bao năm Mổ ruôt thưa cach 11 thang + Gia đình: chưa phat hiên bênh ly liên quan III Kham Toàn thân • Bênh nhân tỉnh tếp xuc tơt • • • • • Thê trạng trung bình BMI = 55/(1,65*1,65)= 20,2 Da, niêm mạc bình thường Không phù, không sôt Hạch ngoại vi không sớ thây Dâu hiêu sinh tôn: Mạch: 80, nhiêt đô: 37 , huyết ap: 120/70 mmHg, nhịp thơ: 20 l/phut Bô phân + Kham thân – tết niêu: • • • • • Hơ hơng lưng không sưng đo, không đầy, không đau Vết dân lưu thân phai đa rut, khô, không đo nê, không chay dịch, đau Đau âm ỉ vùng thăt lưng phai Chạm thân (-), bâp bênh thân (-) Không co điêm đau niêu quan trên, giưa bên + Kham bụng: • • • • • • Bụng khơng co tuần hoàn bàng Vết mổ cu 7cm hô châu phai Di đông theo nhịp thơ Bụng mêm, không chướng Không co điêm đau khu tru Không u cục bât thường + Cac quan khac chưa phat hiên bât thường IV V Tom tăt bênh an Bênh nhân nam 52 tuổi, tên sư mổ ruôt thưa cach 11 thang, vào vi ên vì đau thăt lưng phai, ăn uông kem Chân đoan: soi thân phai đa mổ ngày 18/12/2017: tan soi qua da thân phai đăt JJ Hiên tại sau mổ ngày thư 4, qua hoi b ênh và thăm kham phat hi ên cac triêu chưng và hôi chưng sau: • Hơi chưng thiếu mau (-) • Hơi chưng nhiêm trùng (-) • Con đau vết dân lưu thân phai • Đau âm ỉ thăt lưng phai Chân đoan: hâu phâu thường ngày thư soi thân phai