Bệnh án ngoại sỏi mật

BỆNH ÁN I. HÀNH CHÍNH: 1. Họ và tên: VĂN THỊ xxx 2. Giới tính: Nữ 3. Tuổi: 66 4. Nghề nghiệp: Công nhân 5. Địa chỉ: Cổ Nhuế BTL HN 6. Ngày vào viện: 27112018 7. Ngày làm bệnh án: 4122018 II. HỎI BỆNH: 1. Lý do vào viện: Đau bụng hạ sườn phải 2. Bệnh sử: • Trước mổ Ngày vào viện BN xuất hiện đau bụng vùng hạ sườn phải, đau dữ dội, liên tục, tăng dần. Đau lan ra sau lưng, vai phải, thượng vị rồi đau khắp bụng. Sau đau 2 giờ, BN xuất hiện sốt, rét run ( 37,5 độ C),” nói tính chất sốt ra” kèm vàng da nhiều, BN tiểu nước tiểu sậm màu như màu nước vối  vào viện E 3. Tình trạng lúc vào viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da vàng nhiều Huyết động ổn Nhiệt độ 37,5 độ C Nước tiểu sẫm màu như nước vối Bụng mềm, hạ sườn phải ấn đau,PUTB HSP(+) Sẹo mổ cũ 10 cm dưới rốn 4. Cận lâm sàng trước mổ X Quang hệ tiết niệu không thấy sỏi cản quang Siêu âm: sỏi đường mật trong gan sỏi ống mật chủ CT bụng: hình ảnh giãn đương mật trong và ngoài gan do sỏi đoạn thấp OMC, sỏi ĐM trong gan  BN được chẩn đoán sỏi OMC sỏi ĐM trong gan • Trong mổ: BN mổ lúc 11h13h30 ngày 29112018 Chẩn đoán trước mổ: thấm mật phúc mạc do sỏi OMC sỏi trong gan. BN chuyển C2 Gây mê nội khí quản Phương pháp mổ: mở OMC lấy sỏi Dẫn lưu Kehr • Sau mổ: BN tỉnh sau 4 giờ Không sốt Rút sonde tiểu ngày thứ 3 BN trung tiện ngày thứ 2 Chưa đại tiện Bụng: + còn đau nhẹ vết mổ + vết mổ khô + DL Kehr ra 500 ml24h dịch vàng nâu + DLOB ra 50 ml24h dịch hồng • Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 5 BN không sốt Còn đau nhẹ vết mổ Không đau bụng Không nôn, không buồn nôn 5. Tiền sử: • Bản thân:( BN có nhiều lần có tam chứng Charcot???) Mổ giun chui ống mật 1960 Mổ u xơ tử cung 1989 Mổ tắc ruột 2000 Tán sỏi NQ cách 1 năm • Gia đình: chưa phát hiện bất thường III. KHÁM BỆNH: hậu phẫu ngày thứ 5 1. Toàn thân: BN tỉnh, huyết động ổn Da vàng nhẹ, hơi sạm Mạch: 82 ckph Huyết áp: 13080 mmHg Nhịp thở: 20 ckph 2. Khám bụng Bụng sẹo mổ cũ 10 cm dưới rốn đường trắng giữa Vết mổ: 15cm trên rốn, khô, không chảy dịch, không sung nề, không đỏ Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, không có PUTB DL Kehr ra 500 ml24 dịch vàng nâu, DLOB ra 80 ml24h màu hồng 3. Khám ngực: Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở Tiếng tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng bất thường RRPN rõ, không rale 4. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN: BN nữ 66 tuổi, TS mổ giun chui ống mật 1960, mổ u xơ tử cung 1989, mổ tắc ruột 2000, tán sỏi NQ cách 1 năm. Vào viện vì đau bụng HSP. BN được chẩn đoán thấm mật phúc mạc do sỏi OMC sỏi ĐM trong gan được mổ mở OMC lấy sỏi DL Kehr. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 5. Qua hỏi và khám phát hiện các TC,HC sau: BN tỉnh, huyết động ổn Hội chứng tắc mật() HCNT(), HCTM() Bụng còn đau vết mổ Vết mổ khô, không sung nề, không chảy dịch Dẫn lưu chân chỉ khô: Kehr ra 500ml24h dịch vàng nâu, DLOB ra 80ml24h dịch hồng V. CHẨN ĐOÁN Hậu phẫu ngày thứ 5 sau mổ OMC lấy sỏi DL kehr, BN ổn định VI. ĐIỀU TRỊ Kháng sinh Giảm đau Rút Kehr sau 8 ngày Rút DLOB khi trung tiện được b. Hàm mặt: Vỡ cánh nhỏ, cánh lớn xương bướm bên trái 2. Siêu âm ổ bụng chưa phát hiện bất thường VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Chấn thương sọ não: vỡ xương trán, dập não; chấn thương hàm mặt

BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH: Họ tên: VĂN THỊ xxx Giới tính: Nữ Tuổi: 66 Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Cổ Nhuế - BTL - HN Ngày vào viện: 27/11/2018 Ngày làm bệnh án: 4/12/2018 II HỎI BỆNH: Lý vào viện: Đau bụng hạ sườn phải Bệnh sử:  Trước mổ Ngày vào viện BN xuất đau bụng vùng hạ sườn phải, đau dội, liên tục, tăng dần Đau lan sau lưng, vai phải, thượng vị đau khắp bụng Sau đau giờ, BN xuất sốt, rét run ( 37,5 độ C),” nói tính chất sốt ra” kèm vàng da nhiều, BN tiểu nước tiểu sậm màu màu nước vối  vào viện E Tình trạng lúc vào viện: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Da vàng nhiều - Huyết động ổn - Nhiệt độ 37,5 độ C - Nước tiểu sẫm màu nước vối - Bụng mềm, hạ sườn phải ấn đau,PUTB HSP(+) - Sẹo mổ cũ 10 cm rốn Cận lâm sàng trước mổ - X Quang hệ tiết niệu không thấy sỏi cản quang - Siêu âm: sỏi đường mật gan- sỏi ống mật chủ - CT bụng: hình ảnh giãn đương mật gan sỏi đoạn thấp OMC, sỏi ĐM gan  BN chẩn đoán sỏi OMC- sỏi ĐM gan  Trong mổ: BN mổ lúc 11h-13h30 ngày 29/11/2018 - Chẩn đoán trước mổ: thấm mật phúc mạc sỏi OMC- sỏi gan BN chuyển C2 - Gây mê nội khí quản - Phương pháp mổ: mở OMC lấy sỏi- Dẫn lưu Kehr  Sau mổ: - BN tỉnh sau - Không sốt - Rút sonde tiểu ngày thứ - BN trung tiện ngày thứ - Chưa đại tiện - Bụng: + đau nhẹ vết mổ + vết mổ khơ + DL Kehr 500 ml/24h dịch vàng nâu + DLOB 50 ml/24h dịch hồng  Hiện hậu phẫu ngày thứ - BN khơng sốt - Còn đau nhẹ vết mổ - Không đau bụng - Không nôn, không buồn nôn Tiền sử:  Bản thân:( BN có nhiều lần có tam chứng Charcot???) - Mổ giun chui ống mật 1960 - Mổ u xơ tử cung 1989 - Mổ tắc ruột 2000 - Tán sỏi NQ cách năm  Gia đình: chưa phát bất thường III KHÁM BỆNH: hậu phẫu ngày thứ Toàn thân: - BN tỉnh, huyết động ổn - Da vàng nhẹ, sạm - Mạch: 82 ck/ph - Huyết áp: 130/80 mmHg - Nhịp thở: 20 ck/ph Khám bụng - Bụng sẹo mổ cũ 10 cm rốn đường trắng - Vết mổ: 15cm rốn, khô, không chảy dịch, không sung nề, không đỏ - Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, PUTB - DL Kehr 500 ml/24 dịch vàng nâu, DLOB 80 ml/24h màu hồng Khám ngực: - Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở - Tiếng tim đều, T1 T2 rõ, khơng có tiếng bất thường - RRPN rõ, khơng rale Các quan khác: Chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN: BN nữ 66 tuổi, TS mổ giun chui ống mật 1960, mổ u xơ tử cung 1989, mổ tắc ruột 2000, tán sỏi NQ cách năm Vào viện đau bụng HSP BN chẩn đoán thấm mật phúc mạc sỏi OMC- sỏi ĐM gan mổ mở OMC lấy sỏi- DL Kehr Hiện hậu phẫu ngày thứ Qua hỏi khám phát TC,HC sau: - BN tỉnh, huyết động ổn - Hội chứng tắc mật(-) - HCNT(-), HCTM(-) - Bụng đau vết mổ - Vết mổ khô, không sung nề, không chảy dịch - Dẫn lưu chân khô: Kehr 500ml/24h dịch vàng nâu, DLOB 80ml/24h dịch hồng V CHẨN ĐOÁN Hậu phẫu ngày thứ sau mổ OMC lấy sỏi- DL kehr, BN ổn định VI ĐIỀU TRỊ - Kháng sinh - Giảm đau - Rút Kehr sau ngày - Rút DLOB trung tiện b Hàm mặt: - Vỡ cánh nhỏ, cánh lớn xương bướm bên trái Siêu âm ổ bụng chưa phát bất thường VI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Chấn thương sọ não: vỡ xương trán, dập não; chấn thương hàm mặt ... TÓM TẮT BỆNH ÁN: BN nữ 66 tuổi, TS mổ giun chui ống mật 1960, mổ u xơ tử cung 1989, mổ tắc ruột 2000, tán sỏi NQ cách năm Vào viện đau bụng HSP BN chẩn đoán thấm mật phúc mạc sỏi OMC- sỏi ĐM gan... hồng V CHẨN ĐOÁN Hậu phẫu ngày thứ sau mổ OMC lấy sỏi- DL kehr, BN ổn định VI ĐIỀU TRỊ - Kháng sinh - Giảm đau - Rút Kehr sau ngày - Rút DLOB trung tiện b Hàm mặt: - Vỡ cánh nhỏ, cánh lớn xương... tam chứng Charcot???) - Mổ giun chui ống mật 1960 - Mổ u xơ tử cung 1989 - Mổ tắc ruột 2000 - Tán sỏi NQ cách năm  Gia đình: chưa phát bất thường III KHÁM BỆNH: hậu phẫu ngày thứ Toàn thân: - BN