BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. Hành chính Họ và tên: NGUYỄN QUANG xxx Giới tính: Nam Tuổi: 45 Nghề nghiệp: Lái xe Địa chỉ: xxx – Bù Đốp – Bình Phước Liên hệ: Nguyễn Văn Bình (con) SĐT: xxx Ngày vào viện: 12122017 Ngày làm BA: 16122017 II. Chuyên môn 1. Lý do vào viện: Đau thắt lưng (P) 2. Bệnh sử: Cách vào viện 2 ngày BN đau quặn vùng thắt lưng (P) đau thành cơn không lan kèm theo sốt rét run 39°C, BN đi tiểu ít kèm tiểu buốt tiểu dắt vào BV tỉnh Hà Nam được chẩn đoán là sốc nhiễm khuẩn do nhiễm trùng tiết niệu và suy thận, tại đó được hồi sức và lọc máu cấp cứu 1 lần, sau đó xin chuyển BV Việt Đức. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc nhợt Đau âm ỉ thắt lưng (P) Mạch: 85 lphút ; HA: 13080 mmHg Bụng mềm, chướng nhẹ Phản ứng thành bụng (+) khắp bụng Đặt Sonde tiểu: số lượng ít < 100mL24h + Cận lâm sàng: Công thức máu: HC: 3.62 TL ; BC: 24.8 GL Hb: 102 gL ; HCT: 0.295TL Sinh hóa: Ure: 11.2 mmolL ; Creatinin: 139µmolL GOT: 767 UL ; GPT: 275 UL CT ổ bụng: Giãn đài bể thậnniệu quản 2 bên đoạn 13 giữa bên phải và 13 trên bên trái. Sỏi thận (P). Giảm kích thước thận (T), Gan to, dịch ổ bụng Tại BV Việt Đức BN được phẫu thuật lúc 6h00 ngày 14122017 Phương pháp phẫu thuật: Lấy sỏi bể thận, sỏi niệu quản (P) 13 trên, đặt JJ. Phương pháp gây mê: Gây mê nội khí quản. + Diễn biến sau mổ: • Ngày thứ 1: BN sốt nhẹ 38°C Dẫn leu thận ra 100mL dịch đỏ Sonde tiểu ra 4000mL24h nước tiểu vàng • Ngày thứ 2: BN hết sốt Dẫn lưu thận ra 200mL dịch vàng Sonde tiểu ra 3000mL24h, nước tiểu vàng. 3. Tiền sử: Bản thân: Sỏi thận 2 bên nhiều năm không điều trị Gia đình: chưa phát hiện bất thường 4. Khám bệnh Toàn thân: Dấu hiêu sin tồn: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình BMI: 19,30 Mạch: 80 lphút Da niêm mạc hồng t: 37°C Không sốt, không phù HA: 12080 mmHg Không xuất huyết dưới da Nhịp thở: 18 chu kỳ phút Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to Bộ phận: o Khám bụng: Vết mổ 2cm và 10cm vùng trước hông (P) Vết mổ khô không chảy dịch chảy mủ Bụng mềm, không chướng Dẫn lưu thận (P) ra ít dịch vàng Sonde tiểu ra 3000mL24h, nước tiểu vàng o TimMạch: Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ Nhịp tim đều tần số 82 nhịpphút Không có tiếng tim bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ, đều. o Hô hấp Rung thanh 2 bên đều, rõ Rì rào phế nang rõ Không có tiếng rale o CơXươngKhớp: Cơ không teo Không sung đau các khớp Vận động bình thường o Thần kinh: Không liệt Không có dấu hiệu thần kinh khú trú o Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt BA: Bệnh nhân nam 45T có tiền sử sỏi thận 2 bên nhiều năm, vào viện do đau vùng thắt lưng (P) diễn biến 2 ngày, chẩn đoán trước và sau mổ là suy thận, ứ mủ thận (P) do sỏi bể thận, niệu quản 13 trên thận (T) teo, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những HC và TC sau: Hội chứng nhiễm trùng () ; Hội chứng thiếu máu () Vết mổ 2cm và 10cm vùng trước hông (P) Vết mổ khô không chảy dịch chảy mủ Bụng mềm, không chướng Dẫn lưu thận (P) ra ít dịch vàng Sonde tiểu ra 3000mL24h, nước tiểu vàng 6. Chẩn đoán Sau mổ lấy sỏi bể thận, niệu quản (P) 13 trên, đặt JJ do ứ mủ thận (P) do sỏi sỏi bể thận, sỏi 13 trên niệu quản, ngày thứ 2 chưa phát hiện biến chứng.
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành Họ tên: NGUYỄN QUANG xxx Giới tính: Nam Tuổi: 45 Nghề nghiệp: Lái xe Địa chỉ: xxx – Bù Đốp – Bình Phước Liên hệ: Nguyễn Văn Bình (con) SĐT: xxx Ngày vào viện: 12/12/2017 Ngày làm BA: 16/12/2017 II Chuyên môn Lý vào viện: Đau thắt lưng (P) Bệnh sử: Cách vào viện ngày BN đau quặn vùng thắt lưng (P) đau thành không lan kèm theo sốt rét run 39°C, BN tiểu kèm tiểu buốt tiểu dắt vào BV tỉnh Hà Nam chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn nhiễm trùng tiết niệu suy thận, hồi sức lọc máu cấp cứu lần, sau xin chuyển BV Việt Đức Bệnh nhân vào viện tình trạng: - Tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc nhợt Đau âm ỉ thắt lưng (P) Mạch: 85 l/phút ; H/A: 130/80 mmHg Bụng mềm, chướng nhẹ Phản ứng thành bụng (+) khắp bụng Đặt Sonde tiểu: số lượng < 100mL/24h + Cận lâm sàng: - Công thức máu: HC: 3.62 T/L ; BC: 24.8 G/L Hb: 102 g/L ; HCT: 0.295T/L - Sinh hóa: Ure: 11.2 mmol/L ; Creatinin: 139µmol/L GOT: 767 U/L ; - GPT: 275 U/L CT ổ bụng: Giãn đài bể thận-niệu quản bên đoạn 1/3 bên phải 1/3 bên trái Sỏi thận (P) Giảm kích thước thận (T), Gan to, dịch ổ bụng Tại BV Việt Đức BN phẫu thuật lúc 6h00 ngày 14/12/2017 - Phương pháp phẫu thuật: Lấy sỏi bể thận, sỏi niệu quản (P) 1/3 trên, đặt JJ Phương pháp gây mê: Gây mê nội khí quản + Diễn biến sau mổ: Ngày thứ 1: - BN sốt nhẹ 38°C - Dẫn leu thận 100mL dịch đỏ - Sonde tiểu 4000mL/24h nước tiểu vàng Ngày thứ 2: - BN hết sốt - Dẫn lưu thận 200mL dịch vàng - Sonde tiểu 3000mL/24h, nước tiểu vàng • • Tiền sử: Bản thân: Sỏi thận bên nhiều năm không điều trị Gia đình: chưa phát bất thường Khám bệnh Toàn thân: o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình BMI: 19,30 Da niêm mạc hồng Không sốt, không phù Không xuất huyết da Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to Bộ phận: Khám bụng: Dấu hiêu sin tồn: - Mạch: 80 l/phút t: 37°C H/A: 120/80 mmHg Nhịp thở: 18 chu kỳ/ phút o Tim-Mạch: - o Lồng ngực bên cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ cũ Nhịp tim tần số 82 nhịp/phút Không có tiếng tim bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ, Hô hấp - o Vết mổ 2cm 10cm vùng trước hông (P) Vết mổ khô không chảy dịch chảy mủ Bụng mềm, không chướng Dẫn lưu thận (P) dịch vàng Sonde tiểu 3000mL/24h, nước tiểu vàng Rung bên đều, rõ Rì rào phế nang rõ Khơng có tiếng rale Cơ-Xương-Khớp: - Cơ khơng teo Khơng sung đau khớp Vận động bình thường o Thần kinh: o Khơng liệt Khơng có dấu hiệu thần kinh khú trú Các quan khác: Chưa phát bất thường - Tóm tắt BA: Bệnh nhân nam 45T có tiền sử sỏi thận bên nhiều năm, vào viện đau vùng thắt lưng (P) diễn biến ngày, chẩn đoán trước sau mổ suy thận, ứ mủ thận (P) sỏi bể thận, niệu quản 1/3 / thận (T) teo, qua hỏi bệnh thăm khám phát HC TC sau: Hội chứng nhiễm trùng (-) ; Hội chứng thiếu máu (-) Vết mổ 2cm 10cm vùng trước hông (P) Vết mổ khô không chảy dịch chảy mủ Bụng mềm, khơng chướng Dẫn lưu thận (P) dịch vàng Sonde tiểu 3000mL/24h, nước tiểu vàng Chẩn đoán Sau mổ lấy sỏi bể thận, niệu quản (P) 1/3 trên, đặt JJ ứ mủ thận (P) sỏi sỏi bể thận, sỏi 1/3 niệu quản, ngày thứ chưa phát biến chứng ... Sonde tiểu 3000mL/24h, nước tiểu vàng Chẩn đoán Sau mổ lấy sỏi bể thận, niệu quản (P) 1/3 trên, đặt JJ ứ mủ thận (P) sỏi sỏi bể thận, sỏi 1/3 niệu quản, ngày thứ chưa phát biến chứng ... tắt BA: Bệnh nhân nam 45T có tiền sử sỏi thận bên nhiều năm, vào viện đau vùng thắt lưng (P) diễn biến ngày, chẩn đoán trước sau mổ suy thận, ứ mủ thận (P) sỏi bể thận, niệu quản 1/3 / thận (T)... pháp phẫu thuật: Lấy sỏi bể thận, sỏi niệu quản (P) 1/3 trên, đặt JJ Phương pháp gây mê: Gây mê nội khí quản + Diễn biến sau mổ: Ngày thứ 1: - BN sốt nhẹ 38°C - Dẫn leu thận 100mL dịch đỏ - Sonde