BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa : Thận Tiết niệu I Hành chính 1. Họ tên bệnh nhân : Vũ văn xxx 2. Tuổi : 59 3. Giới tính : Nam 4. Nghề nghiệp : bộ đội về hưu 5. Địa chỉ : số xxx – Cầu Giấy – Hà Nội 6. Địa chỉ liên lạc : con trai : Vũ Văn xxx sđt 0914813xxx 7. Ngày vào viện : 1122017 8. Ngày làm bệnh án 11122017 II Hỏi bệnh 1 . Lý do vào viện : đau hông lưng trái, tiểu dắt 2 . Bệnh sử : Bệnh nhân phát hiện sỏi thận T , ứ nước thận T, thận phải teo cách đây 5 tháng tại bệnh viên 198 , được chỉ định mổ nhưng tự điều trị nội khoa , thuốc nam kết hợp . Đợt này đau nhiều vùng hông lưng trái, kèm tiểu dắt , ngày tiểu 20 lần , nước tiểu vàng , số lượng ít . , không sốt, không tiểu buốt > vào viện Việt Đức , được chẩn đoán : ứ nước thận trái do sỏi san hô , teo thận phải . , xét mổ phiên . Bệnh nhân được mổ vào ngày 512 , phương pháp mổ : lấy sỏi thận T , jj bể thận niệu quản T . Diễn biến sau mổ : + ngày 1 : bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt , đau vùng vết mổ . Dẫn lưu thận P : ra 250ml dịch hồng 10h Sonde tiểu : 500 ml 10h nước tiểu hồng nhạt Gas (+) + ngày 4 : bệnh nhân tỉnh, đau vùng vết mổ Dẫn lưu thận P ra ít dịch hồng Sonde tiểu : 600ml 10h nước tiểu vàng Gas (+) Hiện tại là ngày t7 sau mổ : Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Không sốt, đại tiên bình thường Dẫn lưu thận P và sonde tiểu đã được rút . Tự tiểu , nước tiểu vàng . 3. Tiền sử : mổ khâu lỗ thủng dạ dày cách đây 10 năm tại bệnh viện Việt trì , Phú Thọ , sẹo mổ đường trắng giữa trên rốn dài 10cm III , Khám bệnh 1 Khám toàn thận Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng : trung bình , BMI 19 kgm2 Da niêm mạc hồng Không phù , không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn : Mạch 75 Huyết áp 13080 Nhiệt độ 36.5 độ C Nhịp thở : 19 lần phút 2 , Khám bộ phận Khám bụng : Bụng mềm . di động theo nhịp thở Sẹo mổ cũ đường trắng giữa trên rốn 10cm Vết mổ đường sườn lưng trái : vết mổ khô , không sưng nề , không nóng đỏ , không chảy máu , chảy dịch , ấn đau vùng vết mổ . Chân dẫn lưu đã rút khô, sạch . Hố thắt lưng không sưng đỏ . không có cầu bàng quang . Khám các cơ quan khác : + Tim mạch : nhịp tim đều , T1,T2 rõ , không có tiếng tim bệnh lý + Hô hấp : lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở , rung thanh bình thường, RRPN rõ, đều 2 bên + Cơ xương khớp : không yếu liệt , vận động các khớp bình thường + Thần kinh : G15 điểm, HCMN () , dấu hiệu thần kinh khu trú () IV Cận lâm sàng đã có : 1 . Chẩn đoán hình ảnh : X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị : sỏi san hô đài bể thận T CT : hình ảnh ứ nước thận trái do sỏi bể thận . Siêu âm : Thận P : teo nhỏ , dọc thận 70mm , sỏi đài dưới : sỏi kích thước 9mm Niệu quản P 13 giữ có 2 sỏi 4mm và 5mm Thận T : dọc thận 122mm , nhu mô không đồng nhất, , đài bể thận giãn lớn không đều , bể thạn sỏi kích thước 27x17mm , nhiều sỏi đài giữ dưới , sỏi lớn kích thước 16mm 2. Các xét nghiệm khác : Công thức máu , sinh hóa máu ; bình thường V Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nam 59 tuổi, vào viện vì đau hông lưng trái, tiểu dắt , tiền sử phát hiện sỏi thận cách đây 5 tháng . Chẩn đoán : sỏi san hô Thận T đã được mổ lấy sỏi thận T bằng phương pháp mổ mở : lấy sỏi san hô thận T , jj bể thận bàng quang T . Hiện tại là ngày t7 sau mổ, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau : HCTM () HCNT () Vết mổ đường sườn lưng trái : khô , không sưng nề, nóng đỏ ; không chảy máu chảy dịch dẫn lưu thận T , sonde tiểu đã rút , Bệnh nhân tự tiểu, nước tiểu vàng .VI Chẩn đoán xác định Hậu phẫu thường lấy sỏi san hô thận T ngày t7 ổn định.
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa : Thận Tiết niệu I Hành Họ tên bệnh nhân : Vũ văn xxx Tuổi : 59 Giới tính : Nam Nghề nghiệp : đội hưu Địa : số xxx – Cầu Giấy – Hà Nội Địa liên lạc : trai : Vũ Văn xxx sđt 0914813xxx Ngày vào viện : 1/12/2017 Ngày làm bệnh án 11/12/2017 II Hỏi bệnh Lý vào viện : đau hông lưng trái, tiểu dắt Bệnh sử : Bệnh nhân phát sỏi thận T , ứ nước thận T, thận phải teo cách tháng bệnh viên 198 , định mổ tự điều trị nội khoa , thuốc nam kết hợp Đợt đau nhiều vùng hông lưng trái, kèm tiểu dắt , ngày tiểu 20 lần , nước tiểu vàng , số lượng , không sốt, không tiểu buốt -> vào viện Việt Đức , chẩn đoán : ứ nước thận trái sỏi san hô , teo thận phải , xét mổ phiên Bệnh nhân mổ vào ngày 5/12 , phương pháp mổ : lấy sỏi thận T , jj bể thận niệu quản T Diễn biến sau mổ : + ngày : - bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt , đau vùng vết mổ - Dẫn lưu thận P : 250ml dịch hồng / 10h - Sonde tiểu : 500 ml/ 10h nước tiểu hồng nhạt - Gas (+) + ngày : - bệnh nhân tỉnh, đau vùng vết mổ - Dẫn lưu thận P dịch hồng - Sonde tiểu : 600ml / 10h nước tiểu vàng - Gas (+) Hiện ngày t7 sau mổ : - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Không sốt, đại tiên bình thường Dẫn lưu thận P sonde tiểu rút Tự tiểu , nước tiểu vàng Tiền sử : mổ khâu lỗ thủng dày cách 10 năm bệnh viện Việt trì , Phú Thọ , sẹo mổ đường trắng rốn dài 10cm III , Khám bệnh Khám toàn thận Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng : trung bình , BMI 19 kg/m2 Da niêm mạc hồng Không phù , không xuất huyết da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn : Mạch 75 Huyết áp 130/80 Nhiệt độ 36.5 độ C Nhịp thở : 19 lần / phút , Khám phận - Khám bụng : - Bụng mềm di động theo nhịp thở - Sẹo mổ cũ đường trắng rốn 10cm - Vết mổ đường sườn lưng trái : vết mổ khô , khơng sưng nề , khơng nóng đỏ , khơng chảy máu , chảy dịch , ấn đau vùng vết mổ - Chân dẫn lưu rút khô, - Hố thắt lưng không sưng đỏ - cầu bàng quang - Khám quan khác : + Tim mạch : nhịp tim , T1,T2 rõ , khơng có tiếng tim bệnh lý + Hô hấp : lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở , rung bình thường, RRPN rõ, bên + Cơ xương khớp : không yếu liệt , vận động khớp bình thường + Thần kinh : G15 điểm, HCMN (-) , dấu hiệu thần kinh khu trú (-) IV Cận lâm sàng có : Chẩn đốn hình ảnh : X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị : sỏi san hô đài bể thận T CT : hình ảnh ứ nước thận trái sỏi bể thận Siêu âm : Thận P : teo nhỏ , dọc thận 70mm , sỏi đài : sỏi kích thước 9mm Niệu quản P 1/3 giữ có sỏi 4mm 5mm Thận T : dọc thận 122mm , nhu mô không đồng nhất, , đài bể thận giãn lớn không , bể thạn sỏi kích thước 27x17mm , nhiều sỏi đài giữ , sỏi lớn kích thước 16mm Các xét nghiệm khác : Cơng thức máu , sinh hóa máu ; bình thường V Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nam 59 tuổi, vào viện đau hơng lưng trái, tiểu dắt , tiền sử phát sỏi thận cách tháng Chẩn đoán : sỏi san hô Thận T mổ lấy sỏi thận T phương pháp mổ mở : lấy sỏi san hô thận T , jj bể thận bàng quang T Hiện ngày t7 sau mổ, qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau : - HCTM (-) - HCNT (-) - Vết mổ đường sườn lưng trái : khô , không sưng nề, nóng đỏ ; khơng chảy máu chảy dịch - dẫn lưu thận T , sonde tiểu rút , Bệnh nhân tự tiểu, nước tiểu vàng VI Chẩn đốn xác định Hậu phẫu thường lấy sỏi san hơ thận T ngày t7 ổn định ... tắt bệnh án : Bệnh nhân nam 59 tuổi, vào viện đau hơng lưng trái, tiểu dắt , tiền sử phát sỏi thận cách tháng Chẩn đốn : sỏi san hơ Thận T mổ lấy sỏi thận T phương pháp mổ mở : lấy sỏi san hô thận. .. chuẩn bị : sỏi san hô đài bể thận T CT : hình ảnh ứ nước thận trái sỏi bể thận Siêu âm : Thận P : teo nhỏ , dọc thận 70mm , sỏi đài : sỏi kích thước 9mm Niệu quản P 1/3 giữ có sỏi 4mm 5mm Thận T... 1/3 giữ có sỏi 4mm 5mm Thận T : dọc thận 122mm , nhu mô không đồng nhất, , đài bể thận giãn lớn không , bể thạn sỏi kích thước 27x17mm , nhiều sỏi đài giữ , sỏi lớn kích thước 16mm Các xét nghiệm