Bệnh án phục vụ sinh viên y

BỆNH ÁN SẢN BỆNH I Hành II Họ tên: NGUYỄN THỊ THANH Tuổi:38 Dân tộc: kinh Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chi: Giẽ Thượng - xã Phú Yên - Phú Xuyên - Hà Nội Ngày/giờ vào viện:15h08 ngày 24/02/2016 Địa liên hệ: Chồng Nguyễn Văn Lợi SĐT :0984409278 Lý vào viện: Thai 30 tuần,ra máu âm đạo III Bệnh sử: Cách tuần vào viện, bệnh nhân thấy đột ngột máu âm đạo vào vào tuần thứ 28 thai nghén, máu đỏ tươi máu cục,không đau bụng ,bệnh nhân vào viện huyện chẩn đoán rau tiền đạo cho thuốc an thai (không rõ thuốc) sau máu tự cầm Vào tuần thứ 30 thai nghén lại xuất máu âm đạo với tính chất số lượng thời gian chảy máu tăng lên,không sốt -> bệnh nhân vào viện phụ sản Hà Nội - Lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh ,tiếp xúc tốt Không đau đầu, chóng mặt Tim thai 140l/p, co tử cung Âm đạo máu đỏ tươi Mạch:80l/p Nhiệt độ: 36,8 Huyết áp: 110/70 mmHg Không phù IV Tiền sử: V Tiền sử sản phụ khoa: Có kinh năm 14 tuổi vòng kinh 30 ngày ,màu sắc đỏ sẫm không đau bụng.Số ngày có kinh: ngày Lấy chồng năm 19 tuổi có thai lần đẻ lần hút lần PARA:2032 Tình hình sinh đẻ lần trước: đẻ thường lần ,con 2,8 kg 3,0 kg Tiền sử bệnh tật: Chẩn đoán Viêm gan B cách năm, không điều trị thuốc Không có bệnh nội khoa,ngoại khoa khác Tiền sử gia đình: Chưa phát bất thường Khám : Toàn thân: -Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt -Cao: 158cm Nặng: 56kg -Da niêm mạc hồng,không phù, -Mạch:78 lần/phút nhiệt độ: 37 huyết áp:110/60 -Hạch ngoại không sờ thấy tuyến giáp không to Thực thể: 2.1 Khám sản phụ khoa: -Nhìn: +Da bụng bình thường,không có sẹo mổ +Tử cung hình trứng,trục dọc - Khám âm đạo: Hình thái bình thường Thăm âm đạo dịch nâu sẫm 2.2 Khám phận: -Tim mạch: +Lồng ngực cân đối,mỏm tim đập KLS V đường đòn trái +Nhịp tim T1 T2 rõ tiếng tim bệnh lý -Hô hấp: +Lồng ngực cân đối ,không có sẹo mổ cũ,di động theo nhịp thở +RRPN rõ, không rales -Tiêu hóa: +Bụng mềm không chướng, -Tiết niệu: +Chưa phát bất thường -Cơ-Xương-Khớp: +Không hạn chế vận động -Thần kinh: +Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt,Glasgow 15 đ + Không có dấu hiệu thần kinh khu trú,không có dấu hiệu màng não 3.Cận lâm sàng: Đề nghị làm XNCB sản phụ khoa Kết quả: -CTM: Bạch cầu:15,3 109/L Hồng cầu 4,17 1012/L Tiểu cầu:185 109/L -Vi sinh: (tăng) HBsAg:dương tính - Các xét nghiệm khác bất thường -Siêu âm: Đường kính lưỡng đỉnh:68 mm Nhịp tim: 162 l/p Vị trí bám rau:mặt sau,mép bánh rau lan đến lỗ CTC Tình trạng ối: bình thường VI Tóm tắt triệu chứng chẩn đoán VII Tóm tắt triệu chúng chính: Sản phụ 38 tuổi,Para 2032 vào viện máu âm đạo tuần 30 thai kì Qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng sau: +Không có hội chứng thiếu máu +Không có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống +Ra máu âm đạo đột ngột,nhiều đợt,dữ dội ,tự cầm +Không đau bụng +Siêu âm: vị trí bám rau mặt sau, mép bánh rau lan đến lỗ CTC Chẩn đoán xác định: Thai 31 tuần/ Rau tiền đạo Hướng điều trị: -Chăm sóc: +Nghỉ ngơi giường, hạn chế lại VIII +Tăng cường dinh dưỡng -Chế độ thuốc: +Thuốc giảm co +Kháng sinh Tiên lượng: Dè dặt