Bệnh sử: Cách 2 tuần vào viện, bệnh nhân thấy đột ngột ra máu âm đạo vào vào tuần thứ 28 của thai nghén, ra máu đỏ tươi không có máu cục,không đau bụng ,bệnh nhân vào viện huyện được ch
Trang 1BỆNH ÁN SẢN BỆNH
I. Hành chính
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ THANH Tuổi:38
2. Dân tộc: kinh
3. Nghề nghiệp: Nội trợ
4. Địa chi: Giẽ Thượng - xã Phú Yên - Phú Xuyên - Hà Nội
5. Ngày/giờ vào viện:15h08 ngày 24/02/2016
6. Địa chỉ liên hệ: Chồng Nguyễn Văn Lợi SĐT :0984409278
II. Lý do vào viện:Thai 30 tuần,ra máu âm đạo
III. Bệnh sử:
Cách 2 tuần vào viện, bệnh nhân thấy đột ngột ra máu âm đạo vào vào tuần thứ 28 của thai nghén, ra máu đỏ tươi không có máu cục,không đau bụng ,bệnh nhân vào viện huyện được chẩn đoán là rau tiền đạo cho thuốc
an thai (không rõ thuốc) sau đó máu tự cầm
Vào tuần thứ 30 của thai nghén lại xuất hiện ra máu âm đạo với tính chất như trên số lượng và thời gian chảy máu tăng lên,không sốt -> bệnh nhân vào viện phụ sản Hà Nội
- Lúc vào viện:
Bệnh nhân tỉnh ,tiếp xúc tốt
Không đau đầu, chóng mặt
Tim thai 140l/p, không có cơn co tử cung
Âm đạo ra ít máu đỏ tươi
Mạch:80l/p Nhiệt độ: 36,8 Huyết áp: 110/70 mmHg
Không phù
IV. Tiền sử:
1. Tiền sử sản phụ khoa:
Có kinh năm 14 tuổi vòng kinh đều 30 ngày ,màu sắc đỏ sẫm không đau bụng.Số ngày có kinh: 5 ngày
Lấy chồng năm 19 tuổi đã có thai 5 lần đã đẻ 2 lần hút 3 lần
PARA:2032
Tình hình sinh đẻ các lần trước: đẻ thường 2 lần ,con được 2,8 kg và 3,0 kg
2. Tiền sử bệnh tật:
Chẩn đoán Viêm gan B cách 2 năm, không điều trị thuốc gì
Không có các bệnh nội khoa,ngoại khoa khác
3. Tiền sử gia đình:
Chưa phát hiện gì bất thường
V. Khám :
Trang 21. Toàn thân:
-Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt
-Cao: 158cm Nặng: 56kg
-Da niêm mạc hồng,không phù,
-Mạch:78 lần/phút nhiệt độ: 37 huyết áp:110/60
-Hạch ngoại vì không sờ thấy tuyến giáp không to
2. Thực thể:
2.1 Khám sản phụ khoa:
-Nhìn:
+Da bụng bình thường,không có sẹo mổ
+Tử cung hình trứng,trục dọc
- Khám âm đạo: Hình thái bình thường
Thăm âm đạo ra ít dịch nâu sẫm 2.2 Khám bộ phận:
+Lồng ngực cân đối,mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái +Nhịp tim đều T1 T2 rõ không có tiếng tim bệnh lý
-Hô hấp:
+Lồng ngực cân đối ,không có sẹo mổ cũ,di động theo nhịp thở +RRPN rõ, không rales
-Tiêu hóa:
+Bụng mềm không chướng,
-Tiết niệu:
+Chưa phát hiện gì bất thường
+Không hạn chế vận động
-Thần kinh:
+Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt,Glasgow 15 đ
+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú,không có dấu hiệu màng não
3.Cận lâm sàng: Đề nghị làm XNCB sản phụ khoa
Kết quả:
-CTM:
Bạch cầu:15,3 109/L (tăng)
Hồng cầu 4,17 1012/L
Tiểu cầu:185 109/L
-Vi sinh:
Trang 3HBsAg:dương tính
- Các xét nghiệm khác không có gì bất thường
-Siêu âm:
Đường kính lưỡng đỉnh:68 mm Nhịp tim: 162 l/p
Vị trí bám rau:mặt sau,mép bánh rau lan đến lỗ trong CTC Tình trạng ối: bình thường
1. Tóm tắt các triệu chúng chính:
Sản phụ 38 tuổi,Para 2032 vào viện vì ra máu âm đạo tuần 30 thai kì Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện những triệu chứng sau:
+Không có hội chứng thiếu máu
+Không có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
+Ra máu âm đạo đột ngột,nhiều đợt,dữ dội ,tự cầm
+Không đau bụng
+Siêu âm: vị trí bám rau mặt sau, mép bánh rau lan đến lỗ trong CTC
2. Chẩn đoán xác định:
Thai 31 tuần/ Rau tiền đạo
-Chăm sóc:
+Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại
+Tăng cường dinh dưỡng
-Chế độ thuốc:
+Thuốc giảm cơn co
+Kháng sinh
VIII. Tiên lượng: Dè dặt