BỆNH ÁN GIAO BAN - nhóm: NHI TIm mạch - Nhóm sinh viên : Y4e

BỆNH ÁN GIAO BAN NHÓM NHI TIM MẠCH LỚP Y4E , Y4/4 I PHẦN HÀNH CHÍNH • • • • • • Họ tên: Giới tính: Nam Tuổi: 43 ngày Địa chỉ: Phố 5, phường Thủy Phù, Huế Ngày vào viện:14h00ph ngày 9/09/2015 Ngày làm bệnh án:9h00 ngày 15/9/2015 II BỆNH SỬ • • 1/Lý vào viện: Ho + khó thở 2/Q trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện ngày với ho có đàm, khơng sốt, nghẹt mũi, có tiếng thở khị khè, khó thở có gắng sức, trẻ mệt nhiều, nên mẹ đưa khám nhập viện • Ghi nhận lúc vào viện: + Trẻ tỉnh + Nghẹt mũi nhiều + Da niêm mạc hồng Mạch: 150 l/phút Nhiệt đô: 38oC Nhịp thở: 66 lần/phút Cân nặng: kg + Tim đều, nghe thổi tâm thu 3/6 trước tim, lan tỏa + Thở đều, gắng sức rõ, phổi thơng khí rõ, nghe ran ẩm rải rác, âm mũi vang Chẩn đoán lúc vào viện: Chỉ định xét nghiệm: Viêm phổi/ Tim bẩm sinh CTM,CRP, X-Quang phổi thẳng, siêu âm tim Được xử trí: Ceftriaxone tiêm tĩnh mạch 400 mg Paracetamol (250 mg/gói) uống ¼ gói sốt >38,5oC cách 6h Sterimar: xịt mũi + lấy nhầy mũi : lần/ngày Vitamin K tiêm tĩnh mạch 4mg Ngày Diễn biến Xử trí 10/9 Trẻ , không sốt, bú tốt Da môi hồng, tim đều, TTT 3/6 Phối hợp thêm amikacine trước tim, thở đều, gắng sức nhẹ, TST 60 l/p, phổi Cắt vitamin K1 thơng khí rõ, nghe rale ẩm rải rác phổi P> T X Quang phổi: thâm nhiễm rốn phổi, mờ thùy phổi phải 11/9-15/9 Trẻ tỉnh, không sốt, bú tốt, tim rõ, phổi thơng khí Thêm Ventolin x ½ tép +NaCl 0,9% x ml rõ, nghe rale ẩm, bụng mềm khí dung ( 8h, 16h, 20h) III TIỀN SỬ Bản thân: -Trẻ sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3.2kg -Bú sữa mẹ hoàn toàn -Phát bệnh tim bẩm sinh vào ngày thứ 20 - Khơng có tím, tím -Chưa có viêm phổi từ lúc sinh đến lần vào viện -Vã mồ nhiều Gia đình: Chưa phát bệnh lý tim mạch bệnh di truyền khác tháng đầu thai kì mẹ khơng bị sốt, cảm cúm, khơng dùng thuốc IV THĂM KHÁM Tồn thân: Trẻ tỉnh táo o Nhiệt độ 37,2 C TST 57 lần/phút Da niêm mạc hồng hào Vã mồ hôi nhiều Không phù, không xuất huyết, không ban đỏ Cơ quan: • Tuần hồn: - Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở - Tĩnh mạch cổ không - Mạch quay trùng với nhịp tim - Mỏm tim đập gian sườn cách 2cm đường trung địn trái - Khơng rung miu - Tần số 111 lần/phút , rõ - T1 bình thường, T2 mạnh ổ van động mạch phổi - Tiếng thổi tâm thu 3/6 toàn tâm thu gian sườn 3-4 cạnh ức trái IV THĂM KHÁM Hô hấp: - Không ho, khó thở - Khơng thở rít, khơng thở khị khè - Khơng rút lõm lồng ngực, khơng có dấu gắng sức - Phổi thơng khí rõ, vùng đỉnh phổi phải thơng khí giảm - Khơng nghe âm bệnh lí Tiêu hóa: - Khơng nơn - Bụng mềm - Gan không lớn, mấp mé bờ sườn Tiết niệu: Chưa phát bất thường Thần kinh: Chưa phát bất thường V Cận Lâm Sàng 1.Công thức máu ( Ngày 9/9) Giá trị Bình thường RBC 3,62 3.5 – 5.5 HGB 11,4 10 – 17 HCT 32,6 30 – 50 RDW-CV 16,9 + ↗ 11 – 16 PDW 7,5 9-17 PLT 322 150 - 500 WBC 7,78 - 10 NEU% 14,8 ↘ 37 – 72 NEU # 1,15 ↘ 1,5 - LYM% 66,7 ↗ 20 - 50 LYM # 5,19 ↗ – 3,7 MONO% 14,5 ↗ - 14 MONO # 1,13 ↗ – 0,7 Sinh hóa máu (Ngày 9/9) Giá trị Bình thường Siêu âm tim (9/9): CRP (mg/dl) 0-8 Thông liên thất phần màng0,4kích thước lỗ thơng 5mm, shunt trái-phải Gradient LV/RV: 65mmHg Thất trái chưa dãn, thất phải không dãn it=1/4, PAPs = 25mmHg Khơng có dịch màng tim Quai ĐMC sang trái Chức tim bảo tồn VI TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhi nam 43 ngày tuổi vào viện ho khó thở Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng, dấu chứng sau: DẤU CHỨNG BỆNH TIM:  Bệnh nhi có bênh tim: - Khơng có tím da niêm mạc -Nghe có tiếng TTT 3/6 vùng trước tim  Bệnh nhi mắc tim bẩm sinh -Phát tiếng thổi vào ngày thứ 20 -Trẻ khơng có chậm phát triển thể chất (trẻ tăng 0,8kg 43 ngày) - Không hạn chế hoạt động - Đây lần viêm phổi trẻ ( trẻ 43 ngày tuổi) - Có vã mồ nhiều - Khơng tím da niêm mạc - Có tiếng thổi 3/6, toàn tâm thu, gian sườn 3-4 cạnh ức trái  Bệnh Nhi khơng tím - Tiền sử khơng có tím tím - Hiện khơng thấy tím da mơi - Lâm sàng khơng có tình trạng thiếu máu ( da môi hồng)  Bệnh nhi máu lên phổi nhiều -Trẻ vào viện lần đầu viêm phổi có thở nhanh - Có vã mồ nhiều Không biến dạng lồng ngực Mỏm tim đập cường độ bình thường Tần số tim bình thường (f= 111l/p) Mỏm tim đập khoảng gian sườn đường trung địn trái Tĩnh mạch cổ khơng Gan khơng lớn Tiếng T2 mạnh ổ van ĐMP  Khả trẻ mắc bênh tim bẩm sinh có luồng thơng trái-phải, khơng tím: -Trẻ thuộc nhóm bệnh tim bẩm sinh -Khơng tím -Máu lên phổi nhiều  Bệnh Nhi chưa có biến chứng: -Trẻ có tăng áp lực động mạch phổi nhẹ (PAPs = 25mmHg) -Chưa suy tim( chưa có biểu suy tim,chức tim bình thường) -Trẻ chưa có biến chứng suy dinh dưỡng -Chưa có rối loạn nhịp (nhịp đều, f=111l/p) -Khơng có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Siêu âm tim (9/9): • Thơng liên thất phần màng kích thước lỗ thơng 5mm, shunt trái-phải Gradient LV/RV: 65mmHg • • • Thất trái chưa dãn, thất phải không dãn it=1/4, PAPs = 25mmHg Chức tim bảo tồn HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH: -Ho, khó thở, có gắng sức ngày trước vào viện -Nghe phổi giảm thơng khí vùng đỉnh phổi phải -Có rale ẩm rải rác phế trường -X Quang phổi : thâm nhiễm rốn phổi, mờ thùy phổi phải WBC 7,78 - 10 NEU% 14,8 ↘ 37 – 72 NEU # 1,15 ↘ 1,5 - LYM% 66,7 ↗ 20 - 50 LYM # 5,19 ↗ – 3,7 MONO% 14,5 ↗ - 14 MONO # 1,13 ↗ – 0,7 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: - Bệnh chính: tim bẩm sinh khơng tím, máu lên phổi nhiều bị thơng liên thất chưa có biến chứng Bệnh kèm: Viêm phổi V Biện luận, chẩn đốn: - Ở bệnh nhi có bệnh tim bẩm sinh thông liên thất rõ lâm sàng cận lâm sàng Thơng liên thất bệnh nhân có tăng áp phổi mức độ nhẹ( PAPs= 25mmHg) chưa có biến chứng - Bệnh nhi vào viện tình trạng ho khó thở nhiều, có hội chứng đơng đặc phổi khơng điển hình nên em hướng đến chẩn đốn trẻ bị viêm phổi Trẻ có biểu hiện: + Nghẹt mũi nhiều, thở khò khè, sốt nhẹ + Ran ẩm lan tỏa + Cơng thức bạch cầu có bạch cầu bình thường, số lượng tỉ lệ Neu giảm, số lượng tỉ lệ Lympho Mono tăng + CRP giới hạn bình thường nên khả gây viêm phổi virus + Mặt khác bênh nhi có bệnh tim có máu lên phổi nhiều yếu tố làm dễ cho đợt viêm phổi lần Nên chúng em hướng đến nguyên nhân đợt viêm phổi lần trẻ virus Chẩn đốn xác định: • Bệnh chính: Bệnh tim bẩm sinh khơng tím máu lên phổi nhiều bị thơng liên thất, chưa có biến chứng • Bệnh kèm: Viêm phổi 1/Xác định hình thái lâm sàng viêm phổi bệnh nhi chưa rõ? 2/ Ở bệnh nhi bị thông liên thất, nên tiên lượng bệnh nhi nào? Dựa vào đâu để đánh giá bệnh nhi tiến triển nhanh hay chậm, mức độ nặng bệnh nhi? 3/ Hình ảnh mờ thùy phổi phải X quang gì?