BỆNH ÁN GIAO BAN-Khoa: NHI TIÊU HÓA-Nhóm sinh viên : Y4D, Y4/4

BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa: NHI TIÊU HÓA Nhóm sinh viên : Y4D, Y4/4 I.PHẦN HÀNH CHÍNH: 1.Họ tên: Lê ngọc D Tuổi: 12 tháng 3.Giới: Nữ Địa chỉ: Tuyên Hóa-Quảng Bình Nghề nghiệp: Trẻ em Ngày vào viện: 17h ngày 3/10/2015 Ngày làm bệnh án: 06/10/2015 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Nôn, chướng bụng Quá trình bệnh lý: - Cách ngày nhập viện ngày, trẻ nôn lần (sau bữa ăn cháo 5h), nôn nước + sữa, máu, trẻ bú vào nôn nhiều hơn, nôn tất thứ, không khóc thét Sau trẻ khát nước, đòi uống nước, uống vào trẻ nôn nhiều hơn, 10 lần/ngày kèm sốt liên tục, sốt vừa đến sốt cao Lúc trẻ cầu bình thường Trong sốt ho, không khó thở, không nghẹt, sổ mũi trẻ nôn sốt nhiều lần nên đưa đến trạm xá _Tại trạm xá trẻ sốt 38,5oC nôn nước sữa trẻ truyền dịch dùng hạ sốt Paracetamol Lượng nôn số lần nôn giảm dần đỡ sốt nên cho nhà _Trẻ nhà không cầu, sốt cao, bụng chướng nhiều nên sang hôm sau người nhà đưa vào viện Ghi nhận lúc vào viện: - Trẻ tỉnh, linh hoạt - Da, môi hồng - Chân tay ấm - Thở không gắng sức - Phổi thông khí rõ, không nghe rale Mạch: 120lần /p Nhiệt: 40 C Nhịp thở: 35 lần/p Cân nặng: 8,5kg - Nhịp tim rõ - Không nôn - ngày chưa cầu - Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-) - Gõ đục vùng thấp - Gan, lách không lớn - Tiểu thường - SA bụng: tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít, tràn dịch ổ bụng lượng nhiều - Xquang: hình ảnh mức dịch Chẩn đoán: TD tắc ruột biến chứng viêm phúc mạc - Xử trí: truyền dịch, hạ sốt, kháng sinh Ceftriaxome • - Diễn tiến bệnh phòng: *21h ngày 03/10 T: 37,5oC Không nôn mửa Bụng chướng vừa Bí trung, đại tiện Bụng không đề kháng, quai ruột Thăm trực tràng: có nhiều phân màu đà nâu, lượng nhiều, nhiều nhầy, không máu Sau thăm trực tràng, trẻ cầu BC: 15,81 NEU: 57% CRP: 24,4 Hội chẩn chẩn đoán: Liệt ruột/Viêm ruột Điều trị: Amikacin, Metronidazole Xét nghiệm: Ure, Creatinin Diễn biến 04/10 05/10 8h: T:37,5oC 8h: T:37oC Không cho bú Không cho bú Bụng chướng, ấn đau Bụng chướng căng, Không đau Phản ứng thành bụng (+-) Phản ứng thành bụng (-) Chưa cầu Chưa cầu 19h: T:38.5oC 15h: T:39oC Bụng chướng căng, không đau Không nôn Phản ứng thành bụng (-) Thụt tháo: phân nhầy, đà Âm ruột giảm Bụng chướng căng Không nôn Cảm ứng phúc mạc (+) Bụng đề kháng BC: 15 NEU:64% Chẩn đoán: theo dõi viêm phúc mạc tắc ruột 20h: Ngoại Tiêu hóa khám: Sau thụt: cầu phân nhầy vàng 10 lần,không nôn Bụng căng tròn,Phản ứng thành bụng (-) III Tiền sử: Bản thân - Sinh mổ đủ tháng, cân nặng: 3,5 kg - Tiêm chủng đầy đủ - Chưa phát bệnh lý liên quan Gia đình: - Chưa phát bệnh lý liên quan IV: Thăm khám 1.Toàn thân - Bệnh tỉnh, linh hoạt - Da, niêm mạc nhợt -Nếp véo da nhanh, mắt không trũng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn - Hạch ngoại biên không sờ thấy Mạch: 110 lần /p Nhiệt: 37 C Nhịp thở: 36 lần/p Cân nặng: 8,5kg • • - 2.CƠ QUAN 2.1 Tiêu hóa: Trẻ bú được, không nôn Trẻ uống nước được, không háo hức Đi cầu phân vàng, sệt lần/ ngày Bụng chướng nhẹ, không tuần hoàn bang hệ Không thấy quai ruột Gõ đục vùng thấp, Phản ứng thành bụng (-) Gan lách giới hạn bình thường 2.2 Hô hấp - Không khó thở, không thở gắng sức - Lồng ngực cân xứng - Không nghe sò sè, không thở rít - Phổi thông khí rõ, không nghe ran 2.3 Tuần hoàn - nhịp tim đều, t1, t2 nghe rõ 2.4 Tiết niệu Tiểu thường, nước tiểu vàng • V CẬN LÂM SÀNG 03/10 05/10 06/10 WBC 15.81 15.12 17.43 NEU 9.06 9.75 10.14 LYM 5.2 4.01 5.24 CRP 24.4 mg/L 33.3 mg/L 59.9 mg/L 04/10 06/10 TG Prothrombin (PT) 17 24.9 Tỷ Prothrombin % 62 37 X Quang Trước thụt tháo Sau thụt tháo 03/10 04/10 05/10 06/10 K+ 3.8 3.3 3.3 3.1 Na+ 130 131 131 131 Cl- 95 97 96 96 Ca2+ toàn phần 2.08 2.13 2.08 2.12 04/10 Protein toàn phần (66-85) 53 Albumin (34-48) 30 03/10 05/10 06/10 RBC 4.28 M/µL 4.01 4.12 HGB 10 g/dL 9.4 9.7 HCT 31.3 % 30.1 29.9 MCV 73.1 fL 75.1 72.6 MCH 23.4 pg 23.4 23.5 MCHC 31.9 g/dL 31.2 32.4 Siêu âm: 03/10: 16:44 Tràn dịch màng phổi hai bên lượng Tràn dịch ổ bụng lượng nhiều, quai ruột chướng nhiều hơi, dịch có hồi âm lợn cợn 20:40 Tràn dịch ổ bụng lượng nhiều Tràn dịch màng phổi hai bên lượng Các quai ruột non giãn, ứ dịch, tăng nhu động 04/10: Tràn dịch khoang phúc mạc, nhiều dịch có hồi âm, tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít, quai ruột phù nề, lòng ứ dịch 05/10: Dịch ổ bụng lượng nhiều chưa rõ nguyên nhân VI Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán: Tóm tắt Bệnh nhi nữ 12 tháng tuổi vào viện với lý nôn,chướng bụng,qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: a Hội chứng tắc ruột -Trẻ nôn nhiều lần, sau bữa ăn cuối tiếng -Trẻ không cầu ngày - Bụng chướng nhiều - b Hội chứng nhiễm trùng: - Sốt cao liên tục ngày, t>380C dùng thuốc hạ sốt 03/10 05/10 06/10 WBC 15.81 15.12 17.43 NEU 9.06 9.75 10.14 LYM 5.2 4.01 5.24 CRP 24.4 mg/L 33.3 mg/L 59.9 mg/L c Dấu chứng rối loạn thể dịch: 03/10 04/10 05/10 06/10 K+ 3.8 3.3 3.3 3.1 Na+ 130 131 131 131 Cl- 95 97 96 96 Ca2+ toàn phần 2.08 2.13 2.08 2.12 04/10 Protein toàn phần (66-85) 53 Albumin (34-48) 30 d Hội chứng thiếu máu: - Trẻ có da, niêm mạc nhợt 03/10 05/10 06/10 RBC 4.28 M/µL 4.01 4.12 HGB 10 g/dL 9.4 9.7 HCT 31.3 % 30.1 29.9 73.1 fL 75.1 72.6 e Dấu chứng có giá trị: MCV - Siêu âm: tràn dịch ổ bụng lượng nhiều, tràn dịch màng phổi lượng ít, quai ruột giãn MCH 23.4 pg 23.4 23.5 MCHC 31.9 g/dL 31.2 32.4 - Tỷ prothrombin giảm 37%(6/10) Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: TD tắc ruột Biến chứng: Viêm phúc mạc Bệnh kèm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Biện luận: Bệnh nhân có hội chứng tắc ruột với biểu hiện: nôn, chướng bụng, bí đại tiện, rối loạn điện giải nên em nghĩ đến bệnh cảnh tắc ruột Trên siêu âm có kết tăng nhu động ruột nên em không nghĩ đến tắc ruột liệt ruột Sau thụt tháo, trẻ cầu nhiều lần, lâm sàng có cải thiện nên có khả tắc ruột phân Trẻ không bụ bẫm, nôn cách xa bữa bú, không khóc thét, khám không sờ thấy khối gồ bụng, siêu âm búi lồng nên em không đến nguyên nhân lồng ruột trẻ Về biến chứng, bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng rox, sốt cao liên tục, bạch cầu , CRP tăng cao, siêu âm có tràn dịch ổ bụng lượng nhiều, gõ đục vùng thấp, phản ứng thành bụng (+-) nên em nghĩ nhiều đến biến chứng viêm phúc mạc Có thể bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết tiêu điểm từ đường tiêu hóa em đề nghị cấy máu, cấy nước tiểu cho trẻ Về thiếu máu, trẻ có da, niêm mạc nhợt nhạt, CTM: số lượng hồng cầu, HGB, HCT, MCV, MCH giảm nên em nghĩ trẻ có thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Nguyên nhân thiếu sắt không cung cấp đủ sắt ,từ nguồn sữa mẹ thức ăn, đề nghị sắt huyết thành Ferritin Về protein giảm: Trẻ 12 tháng 8.5 kg nằm giới hạn bình thường trẻ em uống thời gian bị bệnh có protein dịch ổ phúc mạc có nước tiểu nên em đề nghị làm them 10 thông số nước tiểu Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh chính: TD tắc ruột Biến chứng: Viêm phúc mạc Bệnh kèm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Câu hỏi: Có nghĩ đến tình trạng nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân không? Giảm tỷ Prothrombin nhanh có nguyên nhân gì? Có định chọc dịch ổ bụng để xn tìm nguyên nhân? Với tỷ Prothrombin, Albumin protid máu giảm có nghĩ đến biến chứng suy gan nhiễm khuẩn huyết không? [...]... 37%(6/10) Chẩn đoán sơ b : Bệnh chính: TD tắc ruột Biến chứng: Viêm phúc mạc Bệnh kèm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ 2 Biện luận: Bệnh nhân có hội chứng tắc ruột với các biểu hiện: nôn, chướng bụng, bí đại tiện, rối loạn điện giải nên em nghĩ đến bệnh cảnh tắc ruột Trên siêu âm có kết quả tăng nhu động ruột nên em không nghĩ đến tắc ruột do liệt ruột Sau khi thụt tháo, trẻ đi cầu nhi u lần, lâm sàng... protein giảm: Trẻ 12 tháng năng 8.5 kg nằm trong giới hạn bình thường có thể do trẻ em uống kém trong thời gian bị bệnh hoặc có thể có mất protein ra ngoài trong dịch ổ phúc mạc hoặc có nước tiểu nên em đề nghị làm them 10 thông số nước tiểu Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh chính: TD tắc ruột Biến chứng: Viêm phúc mạc Bệnh kèm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Câu hỏi: 1 2 3 4 Có nghĩ đến tình trạng nhi m khuẩn... 05/1 0: Dịch ổ bụng lượng nhi u chưa rõ nguyên nhân VI Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán: 1 Tóm tắt Bệnh nhi nữ 12 tháng tuổi vào viện với lý do nôn,chướng bụng,qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau: a Hội chứng tắc ruột -Trẻ nôn nhi u lần, sau bữa ăn cuối 5 tiếng -Trẻ không đi cầu được trong 3 ngày - Bụng chướng nhi u - b Hội chứng nhi m trùng: - Sốt cao liên tục... Siêu âm: 03/1 0: 1 6:4 4 Tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít Tràn dịch ổ bụng lượng nhi u, các quai ruột chướng nhi u hơi, dịch có hồi âm lợn cợn 2 0:4 0 Tràn dịch ổ bụng lượng nhi u Tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít Các quai ruột non giãn, ứ dịch, tăng nhu động 04/1 0: Tràn dịch khoang phúc mạc, nhi u dịch có hồi âm, tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít, các quai ruột phù nề, trong lòng ứ dịch 05/1 0: Dịch... chứng, trên bệnh nhân có hội chứng nhi m trùng rox, sốt cao liên tục, bạch cầu , CRP tăng cao, siêu âm có tràn dịch ổ bụng lượng nhi u, gõ đục vùng thấp, phản ứng thành bụng (+-) nên em nghĩ nhi u đến biến chứng viêm phúc mạc Có thể bệnh nhân có thể có nhi m khuẩn huyết tiêu điểm từ đường tiêu hóa em đề nghị cấy máu, cấy nước tiểu cho trẻ Về thiếu máu, trẻ có da, niêm mạc nhợt nhạt, CTM: số lượng hồng... loạn thể dịch: 03/10 04/10 05/10 06/10 K+ 3.8 3.3 3.3 3.1 Na+ 130 131 131 131 Cl- 95 97 96 96 Ca2+ toàn phần 2.08 2.13 2.08 2.12 04/10 Protein toàn phần (66-85) 53 Albumin (34-48) 30 d Hội chứng thiếu máu: - Trẻ có da, niêm mạc nhợt 03/10 05/10 06/10 RBC 4.28 M/µL 4.01 4.12 HGB 10 g/dL 9.4 9.7 HCT 31.3 % 30.1 29.9 73.1 fL 75.1 72.6 e Dấu chứng có giá tr : MCV - Siêu âm: tràn dịch ổ bụng lượng nhi u, tràn... Bệnh kèm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Câu hỏi: 1 2 3 4 Có nghĩ đến tình trạng nhi m khuẩn huyết ở bệnh nhân này không? Giảm tỷ Prothrombin nhanh có nguyên nhân gì? Có chỉ định chọc dịch ổ bụng để xn tìm nguyên nhân? Với tỷ Prothrombin, Albumin và protid máu giảm có nghĩ đến biến chứng suy gan của nhi m khuẩn huyết không?