BỆNH ÁN GIAO BAN-Khoa: NHI TIÊU HÓA-Nhóm sinh viên : Y4D, Y4/4

Lượng nôn và số lần nôn giảm dần và đỡ sốt nên cho về nhà._Trẻ về nhà không đi cầu, sốt cao, bụng chướng nhiều nên sang hôm sau người nhà đưa vào viện... Ghi nhận lúc vào viện:- Xquang:

BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa: NHI TIÊU HÓA Nhóm sinh viên : Y4D, Y4/4

_Tại trạm xá trẻ còn sốt 38,5oC và nôn ra nước và sữa trẻ được truyền dịch và dùng hạ sốt Paracetamol Lượng nôn và số lần nôn giảm dần và đỡ sốt nên cho về nhà.

_Trẻ về nhà không đi cầu, sốt cao, bụng chướng nhiều nên sang hôm sau người nhà đưa vào viện

Ghi nhận lúc vào viện:

- Xquang: không có hình ảnh mức hơi dịch

Chẩn đoán: TD tắc ruột biến chứng viêm phúc mạc

- Xử trí: truyền dịch, hạ sốt, kháng sinh Ceftriaxome

Mạch: 120lần /pNhiệt: 400C

Nhịp thở: 35 lần/pCân nặng: 8,5kg

• - Diễn tiến tại bệnh phòng:

*21h ngày 03/10

T: 37,5oC

Không nôn mửa

Bụng chướng vừa

Bí trung, đại tiện

Bụng không đề kháng, không có quai ruột nổi

Thăm trực tràng: có nhiều phân màu đà nâu, lượng nhiều, nhiều nhầy, không máu Sau thăm trực tràng, trẻ đi cầu được

BC: 15,81 NEU: 57%

CRP: 24,4

Hội chẩn chẩn đoán: Liệt ruột/Viêm ruột

Điều trị: Amikacin, Metronidazole

Xét nghiệm: Ure, Creatinin

04/10 05/10

Diễn biến 8h: T:37,5oC

Không cho bú Bụng còn chướng, ấn đau Phản ứng thành bụng (+-) Chưa đi cầu

19h: T:38.5oC Bụng chướng căng, không đau Phản ứng thành bụng (-)

Âm ruột giảm Không nôn

8h: T:37oC Không cho bú Bụng chướng căng, Không đau Phản ứng thành bụng (-)

Chưa đi cầu 15h: T:39oC Không nôn Thụt tháo: ít phân nhầy, đà Bụng chướng căng

Cảm ứng phúc mạc (+) Bụng đề kháng

BC: 15 NEU:64%

Chẩn đoán: theo dõi viêm phúc mạc do tắc ruột

20h: Ngoại Tiêu hóa khám:

Sau thụt: đi cầu phân nhầy vàng 10 lần,không nôn

Bụng căng tròn,Phản ứng thành bụng (-)

IV: Thăm khám hiện tại

xuất huyết dưới da.

- Tuyến giáp không lớn.

- Hạch ngoại biên không sờ thấy.

Mạch: 110 lần /p Nhiệt: 37 0 C

Nhịp thở: 36 lần/p Cân nặng: 8,5kg

• 2.CƠ QUAN

• 2.1 Tiêu hóa:

- Trẻ bú được, không còn nôn

- Trẻ uống nước được, không háo hức

- Đi cầu phân vàng, sệt 1 lần/ ngày

- Bụng còn chướng nhẹ, không tuần hoàn bang hệ

- Không thấy quai ruột nổi

- Gõ đục vùng thấp, Phản ứng thành bụng (-)

- Gan lách trong giới hạn bình thường

2.2 Hô hấp

- Không khó thở, không thở gắng sức.

- Lồng ngực cân xứng

- Không nghe sò sè, không thở rít.

- Phổi thông khí rõ, không nghe ran 2.3 Tuần hoàn

- nhịp tim đều, t1, t2 nghe rõ

2.4 Tiết niệu

Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

• V CẬN LÂM SÀNG

03/10 05/10 06/10

WBC 15.81 15.12 17.43 NEU 9.06 9.75 10.14 LYM 5.2 4.01 5.24 CRP 24.4 mg/L 33.3 mg/L 59.9 mg/L

04/10 06/10

TG Prothrombin

Tỷ Prothrombin % 62 37

X Quang

Trước thụt tháo

Sau thụt tháo

03/10 05/10 06/10

RBC 4.28 M/µL 4.01 4.12 HGB 10 g/dL 9.4 9.7 HCT 31.3 % 30.1 29.9 MCV 73.1 fL 75.1 72.6 MCH 23.4 pg 23.4 23.5 MCHC 31.9 g/dL 31.2 32.4

Siêu âm:

03/10:

16:44 Tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít

Tràn dịch ổ bụng lượng nhiều, các quai ruột chướng nhiều hơi, dịch có hồi âm lợn cợn

20:40

Tràn dịch ổ bụng lượng nhiều

Tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít

Các quai ruột non giãn, ứ dịch, tăng nhu động

VI Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán:

1 Tóm tắt

Bệnh nhi nữ 12 tháng tuổi vào viện với lý do nôn,chướng

bụng,qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a Hội chứng tắc ruột

-Trẻ nôn nhiều lần, sau bữa ăn cuối 5 tiếng

-Trẻ không đi cầu được trong 3 ngày

- Bụng chướng nhiều

-b Hội chứng nhiễm trùng:

- Sốt cao liên tục trong 4 ngày, t>380C khi đã dùng thuốc hạ sốt

c Dấu chứng rối loạn thể dịch:

03/10 05/10 06/10

WBC 15.81 15.12 17.43 NEU 9.06 9.75 10.14 LYM 5.2 4.01 5.24 CRP 24.4 mg/L 33.3 mg/L 59.9 mg/L

d Hội chứng thiếu máu:

2 Biện luận:

Bệnh nhân có hội chứng tắc ruột với các biểu hiện: nôn,

chướng bụng, bí đại tiện, rối loạn điện giải nên em nghĩ đến bệnh cảnh tắc ruột Trên siêu âm có kết quả tăng nhu động ruột nên em không nghĩ đến tắc ruột do liệt ruột Sau khi thụt tháo, trẻ đi cầu nhiều lần, lâm sàng có cải thiện nên có khả năng tắc ruột do phânTrẻ không bụ bẫm, nôn cách xa bữa bú, không khóc thét, khám không sờ thấy khối gồ ở bụng, siêu âm không có búi lồng nên em không đến nguyên nhân lồng ruột ở trẻ

Về biến chứng, trên bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng rox, sốt cao liên tục, bạch cầu , CRP tăng cao, siêu âm có tràn dịch ổ bụng lượng nhiều, gõ đục vùng thấp, phản ứng thành bụng (+-) nên em nghĩ nhiều đến biến chứng viêm phúc mạc Có thể bệnh nhân có thể có nhiễm khuẩn huyết tiêu điểm từ đường tiêu hóa

em đề nghị cấy máu, cấy nước tiểu cho trẻ

Về thiếu máu, trẻ có da, niêm mạc nhợt nhạt, CTM: số lượng hồng cầu, HGB, HCT, MCV, MCH giảm nên em nghĩ ở trẻ có thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Nguyên nhân có thể là do thiếu sắt do không cung cấp đủ sắt ,từ nguồn sữa mẹ và thức ăn,

đề nghị là sắt huyết thành và Ferritin

Về protein giảm: Trẻ 12 tháng năng 8.5 kg nằm trong giới hạn bình thường có thể do trẻ em uống kém trong thời gian bị bệnh hoặc có thể có mất protein ra ngoài trong dịch ổ phúc mạc hoặc có nước tiểu nên em đề nghị làm them 10 thông số nước tiểu

4 Với tỷ Prothrombin, Albumin và protid máu giảm có nghĩ

đến biến chứng suy gan của nhiễm khuẩn huyết không?