BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH - Khoa Nhi Tiêu Hóa

Lý do vào viện: Sốt, bú ít 2.Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện khoảng một tháng, sau khi mổ xoắn ruột trẻ bắt đầu tiêu chảy với đi cầu phân lỏng, vàng, không nhầy máu,

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

Khoa Nhi Tiêu Hóa

I PHẦN HÀNH CHÍNH

5 Địa Chỉ: Hướng Hoá – Quảng Tri

7 Ngày làm bệnh án: 16h30p’ ngày 12/10/2015

II QÚA TRÌNH BỆNH LÝ

1 Lý do vào viện: Sốt, bú ít

2.Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách ngày vào viện khoảng một tháng, sau khi mổ xoắn ruột trẻ bắt đầu tiêu chảy với đi cầu phân lỏng, vàng, không nhầy máu, khoảng 6-7 lần/ ngày, không

có 2 ngày liền ngừng tiêu chảy Mẹ cho bé bú sữa hoàn

toàn nhưng nhiều hơn trước, một tuần trước khi vào viện

mẹ có cho trẻ uống thêm sữa ngoài Trong 1 tháng nay trẻ không được điều trị gì, trẻ không giảm tiêu chảy

Cách ngày vào viện hai ngày, trẻ sốt 390C, liên tục và không dùng thuốc hạ sốt Trẻ bú ít, người nhà bệnh nhân

lo lắng nên đưa vào viện

* Thăm khám khi vào viện:

- Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi

- Da, niêm mạc hồng

- Thóp trước lõm

- Nếp véo da mất nhanh

- Không nôn, đi cầu phân lỏng 6-7 lần/ngày

- Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng

- Vết mổ bụng khô, không chảy dịch

- Tim đều rõ, phổi thông khí rõ

Chẩn đoán lúc vào viện: TD Viêm Ruột

Mạch: 110l/p Nhiệt độ: 39 o C Nhịp thở: 40l/p Cân nặng: 5,4Kg

* Diễn tiến tại bệnh phòng từ ngày 6/10/2015-12/10/2015:

- Từ 6/10-7/10: Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi

Sốt

Da, niêm mạc hồng Không ho, phổi thông khí rõ Tim đều rõ

sệt, có ít nhầy máu mũi

Được điều trị: Ceftriaxone, ORS, Enterogermina,

-Từ 8/10-12/10:

Trẻ đi cầu 4-5 lần/ngày, phân vàng sệt, không có máu 8/10-10/10 trẻ vẫn còn sốt

11/10-12/10 trẻ hết sốt

Điều trị thêm Amikacine (từ 8/10)

III TIỀN SỬ

1 Bản thân: Sinh mổ, đủ tháng, con thứ hai

Cân nặng lúc sinh 3,3 Kg

Mổ xoắn ruột cách đây 1 tháng, không tiêu chảy trước mổ (đi cầu 1 lần/ngày)

Giảm 2 Kg trong 1 tháng nay

2 Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân

- Trẻ tỉnh, linh hoạt

- Không sốt

- Da lòng bàn tay, môi hồng nhạt

- Thóp trước lõm

- Không phù hai mu bàn chân, không xuất huyết dưới da

- Mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh

- Hạch ngoại biên không sờ thấy

Mạch: 110l/p Nhiệt độ: 37 o C Nhịp thở: 40l/p Chiều dài: 65cm

2 Cơ quan

a Tiêu hoá:

- Trẻ bú được, không nôn

- Đi cầu phân lỏng vàng, không nhầy máu 6 lần/ ngày

- Có vết mổ đường giữa bụng, trên rốn # 8 cm, vết mổ khô

- Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng (-)

- Gan, lách không lớn

b Hô hấp:

- Trẻ không ho, không khó thở

- Phổi thông khí rõ, không nghe rales

c Tuần hoàn:

- Tim đều rõ, không nghe âm bệnh lý

d Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu:

Ngày 5/10/2015 8/10/2015

NEU% 66,0 38,2 NEU# 7,81 5,38 MONO% 9,5 11,4 MONO# 1,13 1,6

RBC 4,77 4,5 HGB 10,4 9,7

HCT 30,5 29,8

MCV 63,9 66,2

MCH 21,8 21,6

MCHC 34,1 32,6 RDW 23,7

2 Sinh hoá máu:

Ngày 5/10/2015 8/10/2015

CRP 72,3 64,1

K + 3,09

Ca 2+ 1,08

3 Xét nghiệm vi sinh: ngày 6/10

- Tính chất phân: Vàng lỏng

- Bạch cầu: + (2)

- Ký sinh trùng: Không tìm thấy

VI TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam 7 tháng tuổi vào viện vì sốt, bú ít, có tiền

sử mổ xoắn ruột cách đây 1 tháng Qua khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng và

hội chứng sau:

a Hội chứng nhiễm trùng:

- Trẻ bú ít, vẻ mặt mệt mỏi

- Sốt 39oC

- Bạch cầu tăng (14,08), CRP tăng (72,3)

b Dấu chứng tiêu chảy kéo dài:

Đi cầu phân lỏng, vàng 5-6 lần/ngày, liên tục 1tháng nay

c Dấu chứng đi cầu phân máu:

- Đi cầu phân nhầy máu , lượng ít 2 lần ngày 6-7/10

d Dấu chứng không mất nước:

- Trẻ tỉnh, mắt không trũng

- Trẻ bú theo nhu cầu

- Nếp véo da mất nhanh

e Dấu chứng suy dinh dưỡng:

- Trẻ nam 7 tháng tuổi, cân nặng 5,4 Kg, chiều dài 65cm

f Hội chứng thiều máu nhược sắc hồng cầu nhỏ:

- Da lòng bàn tay hồng nhạt

MCV: giảm (66,2)

MCH: giảm (21,6)

RDW: tăng (23,7)

Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy kéo dài

TD lỵ trực trùng Suy dinh dưỡng

2 Biện luận

Về chẩn đoán tiêu chảy kéo dài: Bệnh nhân đi cầu phân lỏng, vàng, >3 lần/ngày, liên tục >14 ngày và không có dấu mất nước trên lâm sàng nên theo IMCI em chẩn đoán trẻ bị tiêu chảy kéo dài Về nguyên nhân: Trẻ có tiền sử mổ xoắn ruột cách đây 1 tháng, trước đó trẻ đi cầu 1 lần/ngày Sau mổ, trẻ bị tiêu chảy đến nay nên em nghĩ nguyên nhân có thể là

do biến chứng sau mổ cắt đoạn ruột: gây ra hội chứng ruột

ngắn, tổn thương nhung mao ruột

Về lỵ: Trẻ sốt, tiêu chảy, phân có máu nên theo IMCI trẻ

bị lỵ, do trẻ <5 tuổi và dịch tễ nên em nghĩ nguyên nhân do Shigella Tuy nhiên em không loại trừ nguyên nhân đi cầu

phân máu này là do E.Coli (EIEC) vì trẻ có điều trị

Ceftriaxone trong 2 ngày nhưng không đỡ sốt, đáp ứng chậm

Về đánh giá mức độ suy dinh dưỡng: Trẻ nam 7 tháng tuổi, chiều dài nằm 65 cm, 5,4 Kg, không phù

- Dựa vào chuẩn tăng trưởng WHO năm 2007 về cân nặng theo tuổi: Trẻ có cân nặng theo tuổi <-3SD đến -4SD như vậy trẻ suy dinh dưỡng độ 2

- Chiều cao trên tuổi >=-2SD vậy trẻ này không bị suy dinh dưỡng mãn tính (còi cọc) Đánh giá cân nặng theo chiều cao nằm ở ngưỡng <-2SD

Vậy tình trạng dinh dưỡng của trẻ là: Suy dinh dưỡng độ 2 cấp (gầy mòn)

Về thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc đã rõ (dựa vào cận lâm sàng) em nghĩ nguyên nhân là do trẻ bị tiêu chảy kéo dài dẫn đến kém hấp thu các chất, trong đó có các nguồn nguyên liệu

để tạo hồng cầu và bệnh nhân có mổ xoắn ruột cách đây 1

tháng làm giảm hấp thu

- Em nghĩ suy dinh dưỡng và thiếu máu ở trẻ là biến chứng của tiêu chảy kéo dài

3 Chẩn đoán xác định:

Bệnh chính: TD lỵ trực trùng / Tiêu chảy kéo dài không mất nước

Biến chứng: Suy dinh dưỡng độ 2, cấp (gầy mòn)

Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

VII ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị và phòng ngừa mất nước

- Cho chế độ ăn đặc biệt (giảm lactose, không lactose)

- Điều trị nhiễm trùng theo phác đồ

- Điều trị dinh dưỡng, bổ sung sinh tố và khoáng chất

2 Điều trị mất nước:

Do trẻ tiêu chảy kéo dài không mất nước, nên bù nước theo phác đồ A

3 Chế độ ăn:

Cho chế độ ăn đặc biệt (giảm lactose, không lactose):

- Tiếp tục cho trẻ bú mẹ, nhưng phải bỏ sữa đầu, cho trẻ

bú sữa sau, nếu trẻ còn tiếp tục tiêu chảy nên hạn chế sữa mẹ thay bằng sữa ngoài Lactose free

-Bắt đầu cho trẻ ăn dặm, nên cho trẻ ăn thêm các thực phẩm có đậm độ năng lượng cao như dầu, mỡ, các thức

ăn giàu protein động vật như: thịt, cá, trứng, sữa các loại rau xanh và hoa quả tươi giàu vitamin A cũng như các vitamin khác, giàu các chất khoáng

- Các thức ăn này cần nấu nhừ, và chia nhiều bữa nhỏ

4 Bổ sung sinh tố và khoáng chất:

-Bổ sung kẽm, liều 2mg/kg/ngày từ 1- 3 tháng

- Bổ sung vitamin A 100.000 đv, 1 viên/liều

- Bổ sung sắt 20mg/ngày trong 14 ngày

5 Điều trị kháng sinh:

- Ceftriaxone 100mg/kg 2-5 ngày

BÀN LUẬN

1 Phân biệt lỵ trực trùng với hội chứng giả lỵ do EIEC?

2 Vì sao khám phù trong suy dinh dưỡng lại ấn ở mu bàn chân trong khi phù do thận lại ấn ở 1/3 dưới, mặt trước trong xương chày?

3 Tiêu chảy kéo dài trên bệnh nhân này có phù hợp do biến

chứng sau mổ xoắn ruột không? Hay vì nguyên nhân khác?