BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH - Khoa Nhi Tiêu Hóa

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Khoa Nhi Tiêu Hóa I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ Và Tên: HỒNG THANH PHÚC Giới: Nam Tuổi: tháng ngày Nghề nghiệp: Trẻ nhỏ Địa Chỉ: Hướng Hoá – Quảng Tri Ngày vào viện: 19h30p’ ngày 5/10/2015 Ngày làm bệnh án: 16h30p’ ngày 12/10/2015 II QÚA TRÌNH BỆNH LÝ Lý vào viện: Sốt, bú 2.Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện khoảng tháng, sau mổ xoắn ruột trẻ bắt đầu tiêu chảy với cầu phân lỏng, vàng, không nhầy máu, khoảng 6-7 lần/ ngày, khơng có ngày liền ngừng tiêu chảy Mẹ cho bé bú sữa hoàn toàn nhiều trước, tuần trước vào viện mẹ có cho trẻ uống thêm sữa ngồi Trong tháng trẻ khơng điều trị gì, trẻ không giảm tiêu chảy Cách ngày vào viện hai ngày, trẻ sốt 390C, liên tục không dùng thuốc hạ sốt Trẻ bú ít, người nhà bệnh nhân lo lắng nên đưa vào viện * Thăm khám vào viện: Mạch: 110l/p - Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi Nhiệt độ: 39oC - Da, niêm mạc hồng Nhịp thở: 40l/p Cân nặng: 5,4Kg - Thóp trước lõm - Nếp véo da nhanh - Không nôn, cầu phân lỏng 6-7 lần/ngày - Bụng mềm, khơng có phản ứng thành bụng - Vết mổ bụng khô, không chảy dịch - Tim rõ, phổi thơng khí rõ Chẩn đốn lúc vào viện: TD Viêm Ruột * Diễn tiến bệnh phòng từ ngày 6/10/2015-12/10/2015: - Từ 6/10-7/10: Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi Sốt Da, niêm mạc hồng Không ho, phổi thơng khí rõ Tim rõ Bụng mềm, cầu 4-5 lần/ngày phân sệt, có nhầy máu mũi Được điều trị: Ceftriaxone, ORS, Enterogermina, vàng -Từ 8/10-12/10: Trẻ cầu 4-5 lần/ngày, phân vàng sệt, khơng có máu 8/10-10/10 trẻ sốt 11/10-12/10 trẻ hết sốt Điều trị thêm Amikacine (từ 8/10) III TIỀN SỬ Bản thân: Sinh mổ, đủ tháng, thứ hai Cân nặng lúc sinh 3,3 Kg Mổ xoắn ruột cách tháng, không tiêu chảy trước mổ (đi cầu lần/ngày) Giảm Kg tháng Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Mạch: Nhiệt độ: Nhịp thở: Chiều dài: 110l/p 37oC 40l/p 65cm Toàn thân - Trẻ tỉnh, linh hoạt - Khơng sốt - Da lịng bàn tay, mơi hồng nhạt - Thóp trước lõm - Khơng phù hai mu bàn chân, không xuất huyết da - Mắt không trũng, nếp véo da nhanh - Hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan a Tiêu hố: - Trẻ bú được, khơng nơn - Đi cầu phân lỏng vàng, không nhầy máu lần/ ngày - Có vết mổ đường bụng, rốn # cm, vết mổ khô - Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng (-) - Gan, lách không lớn b Hơ hấp: - Trẻ khơng ho, khơng khó thở - Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rales c Tuần hồn: - Tim rõ, không nghe âm bệnh lý d Cơ quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: Ngày 5/10/2015 8/10/2015 WBC 11,84 14,08 NEU% 66,0 38,2 NEU# 7,81 5,38 MONO% 9,5 11,4 MONO# 1,13 1,6 RBC 4,77 4,5 HGB 10,4 9,7 HCT 30,5 29,8 MCV 63,9 66,2 MCH 21,8 21,6 MCHC 34,1 32,6 RDW 23,7 Sinh hoá máu: Ngày 5/10/2015 8/10/2015 CRP 72,3 64,1 Na+ 130,6 K+ 3,09 Ca2+ 1,08 Xét nghiệm vi sinh: ngày 6/10 - Tính chất phân: Vàng lỏng - Bạch cầu: + (2) - Ký sinh trùng: Khơng tìm thấy VI TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam tháng tuổi vào viện sốt, bú ít, có tiền sử mổ xoắn ruột cách tháng Qua khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút dấu chứng hội chứng sau: a Hội chứng nhiễm trùng: - Trẻ bú ít, vẻ mặt mệt mỏi - Sốt 39oC - Bạch cầu tăng (14,08), CRP tăng (72,3) b Dấu chứng tiêu chảy kéo dài: Đi cầu phân lỏng, vàng 5-6 lần/ngày, liên tục 1tháng c Dấu chứng cầu phân máu: - Đi cầu phân nhầy máu , lượng lần ngày 6-7/10 d Dấu chứng không nước: - Trẻ tỉnh, mắt không trũng - Trẻ bú theo nhu cầu - Nếp véo da nhanh e Dấu chứng suy dinh dưỡng: - Trẻ nam tháng tuổi, cân nặng 5,4 Kg, chiều dài 65cm f Hội chứng thiều máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: - Da lòng bàn tay hồng nhạt - Hb: giảm (9,4) MCV: giảm (66,2) MCH: giảm (21,6) RDW: tăng (23,7) Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy kéo dài TD lỵ trực trùng Suy dinh dưỡng Biện luận Về chẩn đoán tiêu chảy kéo dài: Bệnh nhân cầu phân lỏng, vàng, >3 lần/ngày, liên tục >14 ngày khơng có dấu nước lâm sàng nên theo IMCI em chẩn đoán trẻ bị tiêu chảy kéo dài Về nguyên nhân: Trẻ có tiền sử mổ xoắn ruột cách tháng, trước trẻ cầu lần/ngày Sau mổ, trẻ bị tiêu chảy đến nên em nghĩ nguyên nhân biến chứng sau mổ cắt đoạn ruột: gây hội chứng ruột ngắn, tổn thương nhung mao ruột Về lỵ: Trẻ sốt, tiêu chảy, phân có máu nên theo IMCI trẻ bị lỵ, trẻ