BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI LÂY

Một ngày sau xuất hiện thêm nhiều nốt ở mặt trước đùi,gối, hai lòng bàn chân, các ngón chân, ngón tay, rải rác ở hai mông, hai khủyu kèm theo sốt cao 39,5 độ, dùng thuốc hạ sốt có đỡ sốt

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

KHOA NHI LÂY NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4D, Y4/4

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: nổi nhiều mụn nước trên da + bỏ bú

2 Quá trình bệnh lý : Bệnh khởi phát cách ngày nhập viên 3 ngày với

nổi nốt đỏ ở khuỷu tay Trái không ngứa Một ngày sau xuất hiện thêm nhiều nốt ở mặt trước đùi,gối, hai lòng bàn chân, các ngón chân, ngón tay, rải rác ở hai mông, hai khủyu kèm theo sốt cao 39,5

độ, dùng thuốc hạ sốt có đỡ sốt, trong đêm tới sáng trẻ có giật mình

3 lần (<2 lần/30 phút), trẻ có dấu hiệu mệt mỏi,biếng ăn, bỏ bú và tiết nhiều nước bọt Ngày hôm sau trẻ vẫn còn bú kém, kèm chảy nhiều nước bọt, trẻ vẫn còn sốt khoảng 38 độ, người nhà lo lắng nên đến sáng ngày 8.10 đã đưa trẻ vào viện

Mạch : 120 l/phút Nhiệt đô : 38 o C

Nhịp thở: 30 lần/phút Cân nặng: 8kg

• Ghi nhận lúc vào viện:

+ Bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt

+ Da niêm mạc hồng, nổi mụn nước ở tay, chân, gối, mông

+ Họng có nhiều mụn nước vàng có mủ

+ Không tăng trương lực cơ, không yếu liệt

+ Dấu màng não: âm tính

+ Phổi thông khí rõ

+ Tim đều rõ

+ Đi cầu bình thường

Chẩn đoán lúc vào viện: Theo dõi tay chân miệng độ 2a.

Chỉ định xét nghiệm: CTM, CRP, anti EV71

Xử trí lúc vô viện: trẻ được bôi thuốc kamistad ở

miệng

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

 Sinh mổ, đủ tháng, 4,2 kg, không bị ngạt sau sinh.

 Chưa có co giật do sốt lần nào.

 Cách đây 8 ngày trẻ có đi cầu mót rặn, phân nhầy, lợn cợn máu (mẹ bé khai), ngày 6-7 lần, trẻ có dùng thuốc không rõ loại Sau 5 ngày thì khỏi.

 Phát triển tinh thần bình thường.

2 Gia đình:

_Mẹ không có tiền sử đái tháo đường.

_ Gia đình không có ai mắc bệnh lí liên quan

_ Xung quanh trẻ không có ai mắc tay chân miệng.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Toàn thân:

Trẻ tỉnh, linh hoạt; thể trạng bình thường.

Da niêm mạc hồng.

Không phù, không xuất huyết dưới da.

Rải rác nốt mụn nước đường kính 2-3 mm trên da

vùng khuỷu tay,mu bàn tay, gối, mu bàn chân, lòng bàn

Không run chi, không rung giật nhãn cầu.

Không liệt chi, trương lực cơ bình thường.

Mạch :130 lần/phút Nhiệt độ : 37,5oC Nhịp thở: 35l/phút Cân nặng: 8 kg

Tuần hoàn:

Mạch quay bắt rõ, tần số 130l/ phút

Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ

Không có tiếng thổi.

VI Tóm tắt – bi n lu n – chẩn đoán: ện luận – chẩn đoán: ận – chẩn đoán:

1.Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 6 tháng tuổi vô viện vì sốt và nổi mụn nước không ngứa ở gan lòng bàn chân, các ngón chân, rải rác ở hai mông, khuỷu, gối và mụn nước ở miệng kèm sốt Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được hội chứng và dấu chứng sau:

 Hội chứng nhiễm trùng:

 Sốt 38 0 C.

 WBC= 16,56 x10^3 U/l.

 Dấu chứng nổi phỏng nước:

 Họng có nhiều mụn nước và có mủ

 Rải rác nốt phỏng nước đường kính 2-3 mm trên da vùng khuỷu tay,mu bàn tay, gối, mu bàn chân, lòng bàn chân,mông.

 Dấu chứng có giá trị:

 Bú kém, tăng tiết nước bọt.

 IgM, IgG EV71 (-).

 Giật mình khi ngủ < 2 lần/30 phút.

Chẩn đoán sơ b : ộ:

2/ Biện luận :

Trên lâm sàng bệnh nhân có các mụn nước ở họng, 2 lòng bàn chân,

ngón tay ngón chân kèm sốt liên tục hai ngày, trẻ bú kém kèm tăng tiết

nước bọt kết hợp dịch tể trẻ 6 tháng (độ tuổi dưới 5 tuổi) và hiện tại tháng

10 đang là thời điểm cao bệnh tay chân miệng (cao điểm từ tháng 10-11), nên em nghĩ nhiều đến bệnh tay chân miệng ở bệnh nhi này

Phân độ tay chân miệng: trẻ sốt 2 ngày nhiệt độ 38-39.5, không nôn, mệt mỏi, giật mình <2 lần/30 phút và không ghi nhận giật mình lúc khám và chưa có triệu chứng của như mạch >150 l/p (hiện tại 130l/p), sốt cao

không đáp ứng với thuốc hạ sốt, thất điều, rung giật nhãn cầu, yếu liệt chi, ngủ gà nên em phân độ lâm sàng là IIa

Chẩn đoán phân biệt: Nổi mụn nước ở tay, lòng bàn chân, mông với tính chất khác với thủy đậu ( xuất hiện ở lưng ngực sau đó lan lên mặt, kích

thước ban khác nhau và ngứa) nên em không nghĩ là thủy đậu

Về biến chứng của bệnh: trẻ tỉnh táo không ghi nhận giật mình, không ngủ gà, không yếu liệt, rung giật nhãn cầu, tần số tim 130 l/p phổi thông khí rõ không nghe rale bệnh lí nên không có biến chứng thần kinh, tim

mạch, hô hấp trên bệnh nhân

 Test EV71 IgM IgG âm tính chứng tỏ bệnh nhân không nhiễm EV71 nên

em loại trừ khả năng mắc EV71 ở bệnh nhân ( EV71 là loại nguy hiểm

dễ gây các biến chứng thần kinh và tim mạch khiến trẻ tử vong) Bệnh nhân có thể nhiễm Nhóm virus ruột gây bệnh như coxsackievirus, Echovirus và một số enterovirus khác không xếp vào phân nhóm nào

V Chẩn đoán cuối cùng

 Bệnh tay chân miệng độ IIa chưa có biến chứng

Câu hỏi thảo luận

 1 Các triệu chứng cách đây 8 ngày trẻ có đi cầu mót rặn, phân nhầy, lợn cợn máu, ngày 6-7 lần, trẻ có dùng thuốc không rõ loại Sau 5 ngày thì khỏi ? Có liên quan tới bệnh tay chân miệng hay không?

 2 Bệnh nhân có nổi mụn nước ở mu bàn tay bàn chân.

 3 IgM và IgG trong bệnh tay-chân-miệng dương tính sau mấy ngày?

 4 Vì sao nổi ban trước sốt ?

 5 Trẻ thuộc giai đoạn nào của bệnh?

 6 Chẩn đoán chưa có biến chứng trên bệnh nhân có hợp lí hay chưa?