BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Khoa Tim mạch

Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 1 ngày với sốt cao đột ngột, ho nhiều, có đàm, có nôn sau ho; kèm khó thở, tím môi, tay chân nên bệnh nhi được đưa vào BV TW Huế...

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

Khoa Tim mạch

Lớp Y4F

I/ Phần hành chính

1. Họ và tên: DƯƠNG CÔNG S

2. Tuổi: 16 tháng

3. Giới: Nam

4. Địa chỉ: Phú Lộc, TT Huế

5. Ngày vào viện: 25/9/2015

6. Ngày làm bệnh án: 20h00 ngày

29/9/2015

II/ Bệnh sử

1. Lý do vào viện: Sốt và khó thở

2. Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách

ngày nhập viện 1 ngày với sốt cao đột ngột, ho nhiều, có đàm, có nôn sau ho; kèm khó thở, tím môi, tay chân nên bệnh nhi được đưa vào BV TW Huế

GHI NHẬN LÚC VÀO VIỆN

 Bệnh tỉnh, kích thích, quấy khóc

 Môi tím nhẹ, tím lòng bàn tay,

bàn chân

 Thở nhanh, gắng sức nhiều

 Rút lõm gian sườn vừa, nghẹt

mũi

 Phổi nghe rale ẩm rải rác 2 bên

 Tim đều, mạch rõ

 Refill < 2s

 Thổi tâm thu 3/6 trước tim

 Bụng mềm, không chướng, gan

2cm dưới bờ sườn phải

Chẩn đoán lúc vào viện: Viêm

phổi/TBS phức tạp

Mạch: 140 l/phút Nhiệt: 37,2 oC

Huyết áp:

Nhịp thở: 42l/phút Cân nặng: 5kg

=> Điều trị: Thở Oxy, Truyền Glucose, Ceftriaxone, Paracetamol

Từ ngày nhập viện đến lúc thăm khám:

 Trẻ tỉnh, không sốt

 Môi đỡ tím, vẫn còn tím lòng bàn tay, bàn chân

 Ho giảm

 Vẫn còn thở nhanh (50 l/phút), thở gắng sức

 Phổi thông khí rõ, rale ẩm rải rác 2 phế trường

 Tim đều rõ.

 Sau ngày 27/9 không sờ thấy gan

=> Điều trị: Truyền Glucose và điện giải, Ceftriaxone, Vancomycin, Digoxin, Ventolin, Efferalgan

3 Tiền sử

a/ Bản thân: Trẻ sinh thường, đủ tháng,

nặng 3,2 kg; Sau khi sinh có tím, phải

nằm viện 8 tháng Bị viêm phổi 2 lần/6 tháng, có hay vã mồ hôi Chưa được tiêm chủng Không bú mẹ

b/ Gia đình: Mẹ bị sốt trong 3 tháng đầu

của thai kỳ không rõ nguyên nhân và

không điều trị gì

III/ Thăm khám hiện tại

1/ Toàn thân

 Trẻ tỉnh, linh hoạt

 Da, niêm mạc nhạt màu

 Không có xuất huyết dưới da

 Môi hồng, lòng bàn tay, bàn chân có tím

 Ngón tay, ngón chân hình dùi trống

 Tuyến giáp không lớn

 Mờ giác mạc bên trái

Mạch: 132l/phút Nhiệt: 37,2 oC Huyết áp:

Nhịp thở: 60 l/phút Cân nặng: 5kg

2/ Cơ quan

a/ Hô hấp:

Thở nhanh (60l/phút), gắng sức nhẹ

Ho ít, nghẹt mũi

Phổi thông khí rõ, rale ẩm rải rác 2 phế trường

b/ Tuần hoàn:

Lồng ngực biến dạng, gồ cao tại vị trí tim đập

Diện tim đập rộng

Mạch nhanh, đều (132l/phút)

Tim đều rõ

T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi

Thổi tâm thu 3/6 ở gian sườn 3-4 cạnh bờ ức trái

Thổi liên tục ở dưới xương đòn, trên đường trung đòn trái c/ Tiêu hóa

Trẻ bú tạm, bú ngắt quãng, còn nôn khi gắng sức

Đi cầu phân vàng sệt

Bụng mềm.gạn dưới bờ hạ sườn phải 2cm

d/ Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bệnh lý

IV/ Cận lâm sàng

1/ Công thức máu

2/ Sinh hóa máu (25/9/2015)

3/ X quang

Chỉ số tim-lồng

ngực: <50%

Phổi thâm nhiễm từng đám, tập

trung tại 2 rốn

phổi

Mỏm tim hếch lên, tim hình trứng

V/ Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán

1/ Tóm tắt

Bệnh nhi nam 16 tháng tuổi, vào viện vì lý

do sốt và khó thở, qua thăm khám tiền

sử, bệnh sử, lâm sàng và cận lâm sàng,

em rút ra được những dấu chứng và hội chứng sau:

a/ Dấu chứng tim mạch

 Trẻ có bệnh tim:

Tím môi, đầu chi

Thổi tâm thu 3/6 ở gian sườn 3-4 cạnh ức trái lan ra xung quanh, thổi liên tục ở ổ dưới xương đòn trái

 Trẻ mắc bệnh TBS:

Trẻ dưới 5 tuổi có: - chậm phát triển thể chất (tăng 1,8 kg sau 16 tháng)

- Giới hạn vận động (bú ngắt quãng)

- Thở nhanh (50l/phút), viêm phổi tái diễn (vào viện 2 lần vì viêm phổi trong 6 tháng)

- Vã nhiều mồ hôi

 - Có tím đầu chi thường xuyên

 - Nghe tiếng thổi thực thể ở ngoài mỏm

 Trẻ có tím thường xuyên từ lúc sinh ra, không có dấu hiệu

thiếu máu (HGB 15,9 g/l)

 Máu lên phổi nhiều (thở nhanh thường xuyên, viêm phổi tái

diễn, vã nhiều mồ hôi)

Mạch, tần số tim nhanh (132 l/phút)

Nghe có T2 mạnh ở ổ van ĐM phổi

 Khả năng mắc bệnh TBS tím phức tạp

 Biến chứng:

biến dạng, gồ cao tại vị trí tim đập, T2 mạnh)

ẩm rải rác 2 phế trường, WBC tăng, X-quang có phổi thâm nhiễm từng đám tập trung ở rốn phổi)

và nôn khi gắng sức, vã mồ hôi nhiều, khó thở

nhanh, mạch, tần số tim nhanh

1,8kg sau 16 tháng, cân nặng hiện tại 5kg), theo

IMCI thì trẻ được phân loại Suy dinh dưỡng nặng

b/ Dấu chứng rối loạn thể dịch

c/ Dấu chứng có giá trị

RBC: 6,77

HCT: 52,44

CRP: 3,2

X- quang: Chỉ số tim-lồng ngực <50%, mỏm tim hếch lên, tim hình trứng

Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh TBS có tím, máu lên phổi nhiều, khả năng bệnh mắc bệnh TBS tím phức tạp

Biến chứng: tăng áp phổi, viêm phổi, suy tim, suy dinh dưỡng

2/ Biện luận:

- Ở bệnh nhi này, các dấu chứng tim mạch đã rõ

 - Bệnh nhi có tăng áp phổi biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng

 - Bệnh nhi có sốt, ho, khó thở nhanh, rales ẩm rải rác 2 phế trường nên đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm phổi Em nghĩ nhiều đây là biến chứng của bệnh tim bẩm sinh có tím máu lên phổi nhiều gây ra Bên cạnh đó, bệnh nhi có đủ tiêu

chuẩn để chẩn đoán suy tim, mức độ vừa (theo hệ thống

tính điểm của Ross được cải tiến bởi Reithmann và Laser

được 8 điểm), giai đoạn C (Trên bệnh nhi có bất thường về cấu trúc và chức năng tim, có triệu chứng suy tim hiện tại)

 - Về biến chứng suy dinh dưỡng trên bệnh nhi này đã rõ,

theo phân độ IMCI thì trẻ thuộc nhóm suy dinh dưỡng nặng.

 - Ngoài ra trên bệnh nhi này có dấu chứng rối loạn thể dịch, Hct tăng nhẹ em cho rằng đây là hậu quả của tình trạng nôn nhiều ở trẻ.

=> Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh tim bẩm

sinh có tím, máu lên phổi nhiều, khả năng Tim bẩm sinh tím phức tạp, có biến chứng tăng áp phổi, viêm phổi, suy tim mức độ vừa giai đoạn C và suy dinh dưỡng nặng

1 Dựa vào tiêu chí nào trên lâm sàng để phân mức độ tăng áp phổi trên bệnh tim bẩm sinh có luồng thông PHẢI – TRÁI?

2 Tại sao trẻ bị suy tim mà tim không to?