Bài viết trình bày đánh giá sự cải thiện của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân phù phổi cấp do tim được điều trị với thông khí áp lực dương liên tục (CPAP). Xác định tỷ lệ các biến chứng trong quá trình điều trị phù phổi cấp do tim với CPAP.
123 KHẢO SÁT THƠNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC Ở BỆNH NHÂN PHÙ PHỔI CẤP DO TIM TẠI KHOA TIM MẠCH - LÃO HỌC BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG Ngô Sĩ Ngọc, Trần Thị Thúy Phượng, Điêu Thanh Hùng TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá cải thiện số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phù phổi cấp tim điều trị với thơng khí áp lực dương liên tục (CPAP) Xác định tỷ lệ biến chứng trình điều trị phù phổi cấp tim với CPAP Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 32 bệnh nhân phù phổi cấp tim điều trị với CPAP đưa vào nghiên cứu Kết quả: cải thiện dấu hiệu sinh tồn trước sau thở máy có ý nghĩa thống kê (p140mmHg Có 02 trường hợp thất bại phải đặt nội khí quản thở máy xâm lấn diễn tiến xấu Kết luận: Sử dụng CPAP bệnh phù phổi cấp tim phương thức điều trị có hiệu Từ khóa: phù phổi cấp huyết động, thở CPAP, thơng khí áp lực dương cuối thở ra, thở NIV, thở không xấm lấn ABSTRACT 124 RESEARCH CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE IN PATIENTS WITH CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA AT CARDIOLOGYGERONTOLOGY DEPARMENT OF AN GIANG CARDIOVASCULAR HOSPITALspitaly Objects: We assessed the improvement of clinical and subclinica signs in patients with cardiogenic pulmonary edema who were treated with continous positive arway pressure (CPAP) Meterial and Method: 32 patients with cardiogenic pulmonary edema, who underwent continuous positive arway pressure, were evaluated Results: The were statistically significant improvement after continuous positive arway pressure (p140 mmHg There are two cases of failure to continuous positive arway pressue due to progressive deterioration Conclusion: Continuous positive airway pressure in patients with cardiogenic pulmonary edema is a effective treatment Key words: cardiogenic pulmonary edema, CPAP, continuon positive pressure ventilation, NIV, ventilation non-invasive positive pressure ĐẶT VẤN ĐỀ Phù phổi cấp (PPC) cấp cứu nội khoa, hậu nhiều bệnh lí tim mạch khác Những năm gần đây, phương pháp điều trị Thơng khí áp lực dương khơng xâm lấn (TKALDKXL) áp dụng vào phác đồ điều trị hỗ trợ phù phổi cấp tim, góp phần giảm tử vong, thời gian nằm viện chi phí [1] Cho đến ngày 125 nay, người ta phát triển dạng thơng dụng sau: thơng khí áp lực dương liên tục (CPAP), phương thức chu kỳ thể tích- giới hạn lưu lượng thơng khí áp lực dương hai (BiPAP) [2] Hiện nay, hai phương thức sử dụng phổ biến bệnh nhân phù phổi cấp tim CPAP BiPAP, với hiệu ngang nhau, việc chọn lựa phương thức thơng khí tùy thuộc vào kinh nghiệm thực tế, mức độ suy hô hấp điều kiện theo dõi bệnh nhân [3], [4] Khuyến cáo chẩn đoán điều trị suy tim cấp Hội Tim Châu Âu năm 2016, hướng dẫn áp dụng TKALDKXL điều trị PPC tim (class IIa, mức độ chứng B) [15] Bệnh viện Tim Mạch An Giang thường xuyên phải tiếp nhận cấp số lượng lớn bệnh nhân phù phổi cấp tim Tuy nhiên, Bệnh viện chưa có nghiên cứu đánh giá lợi ích biến chứng TKALDKXL Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu sau: 1/ Đánh giá cải thiện số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân PPC tim điều trị với CPAP 2/ Xác định tỷ lệ biến chứng q trình điều trị PPC tim có sử dụng CPAP ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đốn phù phổi cấp tim có định thở máy áp lực dương khơng xâm lấn phịng cấp cứu khoa Tim mạch-Lão học Bệnh viện Tim mạch An Giang tháng 4/2017-11/2017 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân chẩn đoán suy tim cấp theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch Châu Âu 2012 [15], kết hợp dấu hiệu phù phổi cấp sau: 126 - Lâm sàng: khởi phát triệu chứng đột ngột khó thở dội, cảm giác ngạt thở, hốt hoảng ho đàm lẫn bọt hồng, nhịp thở tăng, tĩnh mạch cổ nổi, tứ chi lạnh, nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, độ bão hòa oxy máu mao mạch giảm (SpO2< 90%) nghe phổi ran ẩm dâng lên khắp hai phế trường - Cận lâm sàng: XQ có hình ảnh sung huyết tĩnh mach phổi, phù mô kẻ phế nang * Nồng độ BNP huyết lúc nhập viện ≥ 300pg/ml * Có định thở máy áp lực dương khơng xâm lấn - Suy hô hấp, tần số thở 25 lần /phút - PaCO2 > 45mmHg pH ≤ 7,35 PaO2/FiO2 < 200 Tiêu chuẩn loại trừ Khi có tiêu chuẩn sau: * Chống định thở máy không xâm lấn -Giảm oxy máu mức độ nặng (PaO2/FiO2 < 75 -Toan máu nặng -Tắc nghẽn đường hô hấp -Bất thường giải phẫu vùng mặt -Ngưng thở ngưng tim - Bệnh nhân không hợp tác -Tụt huyết áp, biểu sốc - Bệnh nhân khơng có khả bảo vệ đường thở - Mới phẩu thuật đường tiêu hóa đường hơ hấp Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, từ tháng 4/2017 đến 11/2017 chọn 32 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu Phương pháp tiến hành 127 Sau chẩn đoán phù phổi cấp thiếp lập, thực nhanh đồng bước sau: a/ Bệnh nhân nằm tư đầu cao 450 b/ Gắn monitor theo dõi: nhịp tim, huyết áp, nhịp thở SpO c/ Sử dụng máy thở: Máy giúp thở Newport e360 có mode thở khơng xâm lấn CPAP, giải thích rõ cho bệnh nhân cách thở để bệnh nhân hợp tác tốt d/ Chọn lựa mặt nạ phù hợp, gắn nguồn ôxy vào mặt nạ, chèn miếng bảo vệ sóng mũi, cố định mặt nạ dây đai bảo hộ đầu e/ Kiểm tra vị trí xì nơi tiếp giáp mặt nạ rãnh mũi má f/ Thông số cài đặt ban đầu nên để mức thấp tăng dần (tránh cho bệnh nhân có cảm giác bị ngạt thở nuốt hơi) Mức cài đặt ban đầu thông thường PEEP≥5cmH2O Nồng độ ôxy hít vào (FiO2) mở mức tối đa (nếu 100%), sau điều chỉnh giảm dần cho độ bão hịa ơxy máu mao mạch (SaO 2) đạt ≥ 90% Thể tích khí lưu thơng (Vt) khoảng ≥ 8ml/kg chọn tần số nhịp thở an toàn khoảng 1015lần /phút Các thơng số đảm bảo bệnh nhân có cảm giác dễ chịu, nghe rõ khơng khí vào phế nang Các thông số cài đặt bệnh nhân khỏi PPC g/ Sử dụng thuốc theo KC điều trị suy tim cấp Hội Tim Châu Âu 2016 [15] h/ Thực xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết Tiêu chuẩn đánh giá số biến số NT-proBNP Lần 1: đo nồng độ NT-proBNP trước thở máy Lần 2: đo nồng độ NT-proBNP sau ngưng thở máy Tiêu chuẩn nồng độ NT-proBNP suy tim cấp: ≥ 300 pg/ml [15] 128 Khí máu động mạch KMĐM Lần 1: đo KMĐM trước thở máy Lần 2: đo KMĐM sau ngưng thở máy Giá trị bình thường khí máu động mạch: pH: 7,4 (7,35– 7,45) PaO2: 80 (60 – 100) mmHg PaCO2: 40 (35 - 45) mmHg HCO3-: 24 (22 - 26) mmEq/l Tiêu chuẩn đánh giá hiệu điều trị có sử dụng CPAP Tiêu chuẩn thành cơng: Bệnh nhân khỏi PPC: +Tri giác tỉnh táo + Sinh hiệu ổn định +Hết khó thở tự thở với khí phịng +Phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang rõ +KMĐM hết rối loạn kiềm toan Tiêu chuẩn thất bại: sau CPAP, diễn tiến lâm sàng xấu dần, bắt buộc phải đặt nội khí quản bệnh nhân tử vong Các biến số nghiên cứu + Tuổi, giới tính + Tiền sử bệnh: THA, ĐTĐ, bệnh tim thiếu máu, bệnh van tim, bệnh tim + Dấu hiệu sinh tồn, SpO2, dấu hiệu ran ẩm phổi + Các số khí máu động mạch, nồng độ NT-proBNP + Các số: EF, PAPs siêu âm tim + Tổng số ngày nằm viện + Kết sử dụng CPAP: thành công, thất bại Phương pháp thống kê: Phân tích thống kê phần mềm SPSS 17.0 129 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua khảo sát 32 bệnh nhân phù phổi cấp tim, điều trị với CPAP khoa Tim Mạch- Lão học Bệnh viện Tim mạch An Giang, ghi nhận số kết sau Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu - Nam: 17 bệnh nhân (53,1%) - Tuổi: trung bình ± độ lệch chuẩn=71,3±14,3 Biểu đồ Các bệnh lý kèm theo Đặc điểm thay đổi số yếu tố lâm sàng trước sau thở máy với CPAP mẫu nghiên cứu Bảng Sự cải thiện dấu hiệu sinh tồn Dấu hiệu X±SD trước thở máy X±SD sau thở máy p 130 Mạch (nhịp/phút) 132±15,3 98,2±3,1 HA tâm thu(mmHg) 180±28,2 110±15,6 HA tâm trương(mmHg) 90,0±17,0 65,0±8,0 Tần số thở(nhịp/phút) 35±4,8 19±1,8 SpO2 (%) 80±9,3 99±1,8