Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật thông khí áp lực dương liên tục Boussignac (CPAP-B) trong xử trí trước bệnh viện khó thở cấp cứu (TT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Khó thở cấp cứu là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trong cấp cứu trước bệnh viện, chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân được cấp cứu và vận chuyển bằng xe cứu thương [49]. Khó thở cấp cứu là biểu hiện của tình trạng đe dọa tính mạng, đặc biệt khi có các dấu hiệu cảnh báo kèm theo như suy giảm tri giác, suy hô hấp, rối loạn huyết động, độ bão hòa oxy < 95%. Khi xem xét các nguyên nhân gây ra khó thở cấp cứu, các tác giả cho thấy xấp xỉ 80% là các bệnh lý cấp tính hoặc đợt cấp của các bệnh lý mạn tính ở tim hoặc phổi, trong đó nhiều nhất là nguyên nhân tại phổi (53,9%), thứ hai là nguyên nhân tim mạch (20,2%) và các bệnh lý kết hợp tim phổi (5,8%) [27]. Nguyên tắc chung xử trí bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện bao gồm: Kiểm soát đường thở, hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp, hỗ trợ tuần hoàn nếu có suy tuần hoàn. Những bệnh nhân khó thở cấp cứu có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ do các nguyên nhân đe dọa tính mạng cần được mắc monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp, điện tâm đồ và SpO 2 liên tục. Sử dụng oxy liệu pháp cho bất cứ bệnh nhân nào có triệu chứng giảm oxy mô, suy hô hấp, sốc, thậm chí bệnh nhân COPD. Việc cung cấp oxy cho mô được ưu tiên hơn so với việc cân nhắc nguy cơ ức chế cơ chế điều hòa hô hấp ở bệnh nhân COPD. Thông khí nhân tạo không xâm nhập, BiPAP, CPAP có thể áp dụng cho các bệnh nhân khó thở cấp cứu kèm suy hô hấp [14]. Tại các bệnh viện thông khí nhân tạo không xâm nhập đã được áp dụng ngày càng rộng rãi cho các bệnh nhân suy hô hấp cấp do nhiều bệnh lý khác nhau, trong đó phương thức thở CPAP qua mặt nạ được coi là phương thức thông khí nhân tạo ưu tiên cho phù phổi cấp, hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ, đồng thời CPAP cũng được áp dụng cho suy hô hấp cấp do nhiều nguyên nhân khác: đợt cấp COPD, suy hô hấp sau mổ… [101]. Gần đây một nghiên cứu của Skule cho thấy việc áp dụng thêm CPAP trước bệnh viện giúp làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đặt nội khí quản so với các biện pháp điều trị thường quy, như vậy đồng nghĩa với việc giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng liên quan đến ống nội khí quản và thông khí nhân tạo xâm nhập sau này [112] Hệ thống CPAP Boussignac là thiết bị thở không xâm nhập, tạo được áp lực dương đường thở liên tục giúp tăng thông khí phế nang, tăng cường oxy hóa máu. Hệ thống này có thể áp dụng hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân qua mặt nạ hoặc qua nội khí quản. CPAP Boussignac là thiết bị đơn giản, gọn nhẹ có thể sử dụng dễ dàng trên xe cứu thương [13]. Ngày càng có nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng thiết bị này hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân trong môi trường cấp cứu trước bệnh viện. Các nghiên cứu về vấn đề này tại nước ngoài đã cho thấy những kết quả tích cực. Tại Việt Nam hiện nay, trên các xe cấp cứu, biện pháp hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân chủ yếu là Oxy liệu pháp và bóp bóng AMBU, chưa có bất cứ nghiên cứu nào đánh giá về giá trị của CPAP Boussignac trong hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện. Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hiệu quả của thông khí áp lực dương liên tục (CPAP-Boussignac) để xử trí bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện nhằm các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và khí máu ở bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện 2. Đánh giá hiệu quả của thông khí áp lực dương liên tục Boussignac (CPAP-B) trong xử trí trước bệnh viện ở bệnh nhân khó thở cấp cứu. 3. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn khi áp dụng kỹ thuật CPAP-B

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 - NGUYỄN THÀNH NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT THƠNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC BOUSSIGNAC (CPAP-B) TRONG XỬ TRÍ TRƯỚC BỆNH VIỆN KHĨ THỞ CẤP CỨU Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: GS Vũ Văn Đính GS TS Lê Anh Tuấn Phản biện 1: …………………………………………………… Phản biện 2: …………………………………………………… Phản biện 3: …………………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Khó thở cấp cứu tình trạng bệnh lý thường gặp cấp cứu trước bệnh viện, chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân Đây biểu tình trạng đe dọa tính mạng, đặc biệt có dấu hiệu cảnh báo kèm suy giảm tri giác, suy hô hấp, rối loạn huyết động Nguyên tắc chung xử trí bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện bao gờm: Kiểm sốt đường thở, hỗ trợ hơ hấp có suy hơ hấp, hỗ trợ tuần hồn có suy tuần hồn Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập, BiPAP, CPAP áp dụng cho bệnh nhân khó thở cấp cứu kèm suy hô hấp CPAP Boussignac (CPAP-B) thiết bị thở không xâm nhập, tạo áp lực dương đường thở liên tục giúp tăng thơng khí phế nang, tăng cường oxy hóa máu Đây thiết bị đơn giản, gọn nhẹ sử dụng dễ dàng xe cứu thương nhiều nước giới áp dụng cấp cứu trước bệnh viện cho thấy kết tích cực Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá giá trị CPAP-B hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm lâm sàng, khí máu bệnh nhân khó thở cấp cứu Đánh giá hiệu thơng khí áp lực dương liên tục Boussignac (CPAP-B) xử trí trước bệnh viện bệnh nhân khó thở cấp cứu Nhận xét số tác dụng không mong muốn áp dụng kỹ thuật CPAP-B CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Khó thở cấp cứu 1.1.1 Khái niệm khó thở cấp cứu Khó thở cấp cứu định nghĩa tình trạng khó thở xuất khó thở tăng lên vòng 24 đến 48 kèm theo “dấu hiệu cảnh báo” như:  Tắc nghẽn đường thở: thở rít, dị vật đường thở  Suy hơ hấp, giảm oxy mơ: xanh tím, suy giảm tri giác, khó nói, co kéo hơ hấp, mệt cơ, tần số thở tăng, mím mơi để thở, giảm rì rào phế nang bên hai bên  Huyết động không ổn định: đau ngực, nhịp tim tăng, huyết áp tụt  Độ bão hòa oxy giảm Các dấu hiệu cảnh báo kèm tình trạng khó thở cấp cứu đòi hỏi phải có biện pháp xử trí cấp cứu tích cực để bảo đảm tính mạng bệnh nhân, đờng thời dấu hiệu có giá trị để chẩn đốn ngun nhân gây bệnh 1.1.2 Ngun tắc xử trí khó thở cấp cứu trước bệnh viện Khó thở cấp cứu đe dọa tính mạng bệnh nhân lập tức, vậy cấp cứu trước bệnh viện, xử trí trường hợp cần tập trung vào đánh giá hỗ trợ đường thở, hơ hấp, tuần hồn nhằm kịp thời bảo vệ tính mạng bệnh nhân đưa đến bệnh viện an toàn 1.2 CPAP Boussignac (CPAP-B) 1.2.1 Nguyên lý hoạt động Hệ thống CPAP-B thiết bị thở không xâm nhập, tạo áp lực dương đường thở liên tục từ dòng oxy, giúp tăng thơng khí phế nang, tăng cường oxy hóa máu Nguyên lý hoạt động CPAP-B dựa vào định luật Bernulli Dòng khí có áp lực từ ống dẫn có đường kính lớn vào ống dẫn có đường kính nhỏ gia tốc đạt tới vận tốc âm Khi dòng khí gặp van Boussignac va chạm với tạo l̀ng khí xốy có áp suất, có tác dụng van ảo để tạo áp lực dương liên tục 1.2.2 Chỉ định: suy hô hấp cấp - Phù phổi cấp - Một số bệnh nhân sau mổ - Chấn thương thành ngực - Hỗ trợ đặt NKQ - Viêm phổi - Hỗ trợ cai thở máy - Đợt cấp COPD - Cơn hen phế quản - Hội chứng ngừng thở ngủ 1.2.3 Chống chỉ định: trường hợp sau - Ngừng tuần hồn - Nơn nhiều, nguy trào ngược - Ngừng thở - Bỏng, Chấn thương hàm mặt - Hôn mê sâu - Chảy máu hàm mặt, tai mũi họng - HA tâm thu < 90 mm Hg - Chấn thương ngực nghiêm trọng - Tràn khí màng phổi - Vỡ sọ - Khơng hợp tác, kích thích - Mất khả bảo vệ đường thở - Rối loạn nhịp thở nguyên - Tăng tiết đờm dãi nhiều nhân trung ương khơng có khả ho khạc 1.2.4 Hiệu CPAP-B xử trí suy hơ hấp cấp trước bệnh viện Templier nghiên cứu 57 bệnh nhân phù phổi cấp sử dụng CPAP-B trước bệnh viện cho thấy nhịp thở SpO2 cải thiện có ý nghĩa thống kê D.T Wong cho thấy áp dụng CPAP-B cấp cứu phù phổi cấp trước bệnh viện giúp cải thiện SpO2 tần số thở có ý nghĩa thống kê, giảm tỷ lệ đặt NKQ tới 20% Nghiên cứu Eva Eiske Spijker cộng sự cho kết tích cực tương tự Thomas Luiz (2016) tiến hành áp dụng CPAP-B cho 57 bệnh nhân SHH trước bệnh viện, 35 bệnh nhân PPC tim 22 bệnh nhân COPD Kết nghiên cứu cho thấy hai nhóm có sự cải thiện mức độ oxy hóa máu cải thiện tần số thở nhiên nhóm bệnh nhân PPC có tỷ lệ đặt NKQ cao rõ rệt so với nhóm bệnh nhân COPD (17,1% so với 4,5%) Kết tương tự nghiên cứu Willi Schmidbauer năm 2010 Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu cơng bố hiệu CPAP-B áp dụng xe cứu thương môi trường cấp cứu trước bệnh viện 1.2.5 Tác dụng không mong muốn CPAP Boussignac Từ năm 2009, John Bosomworth liệt kê số tác dụng không mong muốn CPAP-B như: - Đau loét gốc mũi - Khô niêm mạc - Tràn khí màng phổi (rất hiếm) - Trào ngược, hít phải dịch vị ( hiếm) - Cảm giác sợ hãi khoảng kín, - Kích ứng niêm mạc mắt nhiên tác giả không cho biết cụ thể tác dụng phụ hay gặp nhất, tỉ lệ thường gặp đối tượng bệnh nhân gặp phải vấn đề nêu Eva Eiske Spijker (2013) tiến hành đánh giá hiệu biến chứng liên quan áp dụng CPAP-B trước bệnh viện cho bệnh nhân phù phổi cấp, kết cho thấy phương pháp an toàn khơng có tác dụng phụ liên quan Tương tự vậy, Thomas Luiz cộng sự (2016) công bố “CPAP-B áp dụng mơi trường trước bệnh viện cách an tồn có hiệu cao cho bệnh nhân bị phù phổi cấp COPD” CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đới tượng nghiên cứu Các bệnh nhân khó thở cấp cứu Trung tâm cấp cứu 115 Hà Nội tiến hành cấp cứu vận chuyển đến bệnh viện từ 1/2014 đến 12/2015 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu Bệnh nhân chọn vào nghiên cứu có triệu chứng khó thở xuất khó thở tăng lên vòng 24 kèm theo tiêu chuẩn sau:  Khó thở nhanh với tần số thở ≥ 25 lần/phút; co kéo hô hấp phụ; thở bụng nghịch thường  Có biểu xanh tím; SpO2 ≤ 95 % sau thở oxy 5lít/phút qua mask kính mũi sau phút  Mạch > 100 lần /phút Và SpO2 < 95% sau thở oxy 5lít/phút qua mặt nạ mũi miệng kính mũi sau phút 2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu Bệnh nhân có tiêu chuẩn sau đây:  Tuổi < 18  Bệnh nhân khơng hợp tác  Có chống định TKNT khơng xâm nhập  Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu  Chấn thương ngực hở  Chấn thương mặt có bất thường vùng mặt  Nghi ngờ dị vật đường thở  Huyết áp tâm thu < 90 mmHg  Nhịp thở 20% so với trước can thiệp  Huyết động ổn định  Nhịp thở < 25 lần/phút  Các triệu chứng suy hô hấp đỡ, giảm Tiêu chuẩn thất bại (xuất nhiều dấu hiệu)  SHH nặng lên phải dừng liệu pháp, đặt NKQ bóp bóng AMBU  Rối loạn huyết động trầm trọng  SpO2 < 95% mặc dù tăng mức CPAP lên 10mm Hg  Bệnh nhân không hợp tác xuất biến chứng phải dừng liệu pháp trước đến bệnh viện 2.3 Phương pháp xử lý thống kê Số liệu nghiên cứu xử lý theo phương pháp thống kê y học Các giá trị trung bình, độ lệch, trình bày dạng X ± SD (nếu số liệu phân bố chuẩn) trung vị, khoảng tứ vị (nếu phân bố không chuẩn) So sánh tỉ lệ phần trăm test χ2 (hoặc test Fisher) So sánh giá trị trung bình nhóm độc lập t - test (nếu phân bố chuẩn) Mann-Whitney test (nếu phân bố không chuẩn) So sánh trước - sau sử dụng t ghép cặp (nếu phân bố chuẩn) Wilcoxon (nếu phân bố không chuẩn) Sử dụng test ANOVA chiều (nếu phân bố chuẩn) test Kruskal-Wallis (nếu không phân bố) để so sánh trung bình nhiều nhóm Với p < 0,05 cho có ý nghĩa thống kê 11 Bảng 3.10 Co kéo hô hấp phụ Triệu chứng Có co kéo hơ hấp phụ Không co kéo hô hấp phụ Tổng n Tỷ lệ 144 96 % 4% 150 100 % Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân có biểu co kéo hô hấp phụ Bảng 3.11 Mức độ suy hô hấp lâm sàng Mức độ suy hô hấp n Tỷ lệ SHH Độ I 10 6,7 % SHH Độ II 110 73,3 % SHH Độ III 30 20,0 % SHH Độ IV 0,0 % 150 100 % Tổng Nhận xét: Tất bệnh nhân khó thở cấp có biểu suy hơ hấp mức độ khác nhau, chủ yếu suy hô hấp độ II (73,3%) 3.2.2 Đặc điểm chỉ số sinh tồn bệnh nhân khó thở cấp cứu Bảng 3.13 Các số sinh tồn trước can thiệp ̅ ± SD) Dấu hiệu sinh tồn (𝐗 Min Nhịp tim (lần/phút) Max 125,2 ± 12,0 90 156 Tần số thở (lần/phút) 32,5 ± 5,3 20 56 SPO2 (%) 71,6 ± 8,1 46 86 HATT (mmHg) 141,9 ± 36,6 90 250 HATTr (mmHg) 81,1 ± 16,1 40 140 Nhận xét: Trước can thiệp, bệnh nhân có nhịp tim nhanh, tần số thở tăng, SpO2 giảm Trung bình HATT, HATTr tăng 12 3.2.3 Đặc điểm khí máu bệnh nhân khó thở cấp cứu Bảng 3.14 Khí máu trước can thiệp ̅ ± SD) Khí máu n (𝐗 Min Max PaO2 (mmHg) 150 60,98 ± 10,14 38,00 79,70 PaCO2 (mmHg) 150 44,51 ± 13,55 20,10 82,20 150 24,65 ± 4,84 13,20 37,10 - HCO3 (mmol/L) Nhận xét: PaO2 giảm, PaCO2 trung bình cận giá trị sinh lý Bảng 3.15 Thăng toan kiềm trước can thiệp pH n Tỷ lệ 7,45 48 32 % Tổng 150 100 % Nhận xét: 62% số bệnh nhân có rối loạn toan kiềm trước can thiệp 3.3 Hiệu CPAP Boussignac xử trí khó thở cấp cứu trước bệnh viện 3.3.1 So sánh hiệu lâm sàng trước sau can thiệp 90.7% 80.7% p