Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng Vancomycin nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn trong điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai

ĐẶT VẤN ĐỀ Vancomycin, một kháng sinh nhóm glycopeptid đã được dùng điều trị nhiễm khuẩn nặng gây ra bởi vi khuẩn Gr (+) kháng kháng sinh nhóm β – lactam. Hiện nay, vancomycin là thuốc lựa được lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) và cầu khuẩn ruột kháng ampicillin. Tuy nhiên, ngay từ khi mới được đưa vào sử dụng, độc tính trên thính giác và thận của vancomycin là một vấn đề được quan tâm hàng đầu [76]. Những năm qua, sử dụng vancomycin ngày càng phổ biến với sự gia tăng nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn Gram (+) kháng β-lactam. Việc sử dụng vancomycin rộng rãi là một trong những nguyên nhân dẫn đến phát triển các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Ở các nước Châu Âu, cầu khuẩn ruột đề kháng vancomycin được ghi nhận với tỉ lệ khác nhau, dao động từ 30% [38]. Ở Mỹ, cầu khuẩn ruột đề kháng vancomycin lên tới 33% [14],[51]. Đối với tụ cầu vàng, sự xuất hiện các chủng tụ cầu vàng giảm nhạy cảm với vancomycin – Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus (VISA), tụ cầu đề kháng trung gian dị chủng với vancomycin- hetero Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus (hVISA) đang là thách thức lớn cho các nhà lâm sàng. Tỉ lệ hVISA lưu hành tại Châu Á dao động trong khoảng 2,1 đến 8,2% [106]. Tụ cầu vàng đề kháng vancomycin hiện nay chưa cao, đang dừng ở mức báo cáo ca lâm sàng đơn lẻ [25]. Tuy nhiên, thất bại trong điều trị có xu hướng gia tăng trên những bệnh nhân có MIC vancomycin với vi khuẩn gây bệnh cao [107]. Như vậy, câu hỏi đặt ra cho các nhà lâm sàng là làm sao quản lý sử dụng kháng sinh này để đảm bảo hiệu quả và tính an toàn lâu dài. Ứng dụng chỉ số PK/PD của vancomycin, trong đó giám sát nồng độ đáy đã được đồng thuận rộng rãi để tối ưu hoá hiệu quả điều trị, hạn chế phát triển các chủng vi khuẩn kháng thuốc và độc tính trên thận [75]. Trong lĩnh vực này, tại các nước trên thế giới, hoạt động của Dược sĩ lâm sàng đã góp phần quan trọng vào việc sử dụng vancomycin hợp lý, an toàn. Can thiệp của dược sỹ lâm sàng được thực hiện trên các lĩnh vực liên quan đến sử dụng vancomycin trên người bệnh từ việc lựa chọn thuốc, hiệu chỉnh liều đến giám sát nồng độ thuốc trong máu, đã làm tăng tỉ lệ sử dụng thuốc phù hợp, đảm bảo nồng độ đáy đạt hiệu quả điều trị [30],[35],[43]. Ở Việt Nam hiện nay, căn cứ trên thông tư số 31/2012 TT-BYT: Hướng dẫn triển khai hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện, hoạt động của dược sỹ lâm sàng đã được triển khai tại một số cơ sở khám, chữa bệnh [2]. Tại bệnh viện Bạch mai, hoạt động dược lâm sàng đã được triển khai tại một số khoa và bước đầu đã ghi nhận được những kết quả khả quan. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng vancomycin nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn trong điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát thực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai. 2. Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng vancomycin tại một số khoa lâm sàng. Từ đó, đề xuất những biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả, an toàn trong việc sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Bạch Mai.

B GIÁO DO B Y T TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ VÂN ANH THỬ NGHIỆM CAN THIỆP CỦA DƢỢC SỸ LÂM SÀNG VÀO VIỆC SỬ DỤNG VANCOMYCIN NHẰM ĐẢM BẢO HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI, 2015 B GIÁO DO B Y T TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ VÂN ANH THỬ NGHIỆM CAN THIỆP CỦA DƢỢC SỸ LÂM SÀNG VÀO VIỆC SỬ DỤNG VANCOMYCIN NHẰM ĐẢM BẢO HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH C C LÂM SÀNG MÃ S : 62720405 ng dn khoa hc: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền HÀ NỘI, 2015 LỜI CAM ÐOAN u do tôi thc hin. Các s liu và kt qu trình bày trong lun án là trung thc công b bi bt k tác gi hoc  bt k công trình nào khác. Hà N TÁC GIẢ LUẬN ÁN Lê Vân Anh LỜI CẢM ƠN c ht, t t, nghiên cu sinh bày t lòng bic ti GS.TS. Hoàng Kim Huyi Thng khoa hc, ch dn v hc thung hành, chia s ng viên nghiên cu sinh trong sut quá trình thc hin lun án. Xin trân trng cc, Hng Khoa hc, Hng o c, phòng K hoch tng hp, Khoa Vi sinh, khoa Hoá Sinh, Khoa Hi sc tích cc, khoa Truyn Nhim, Vin Tim Mch, khoa Thn Kinh và mt s khoa lâm sàng khác - Bnh vin Bch Mai ã tu ki nghiên cu sinh thc hin c nghiên cu. Xin chân thành cm Ban Giám hii hc và B c lâm sàng  i hc Hà N tr v  nghiên co và nghiên cu khoa hc. Nghiên cu sinh xin chân thành cm Ban u ki nghiên c   c. C  n Th Hng Thu   c bnh vin B   ng viên và h tr nghiên cu sinh trong quá trình thc hin lun án ti bnh vin. c bit cn Th  TS. Nguyn Hoàng Anh, TS. Phm Thúy Vân, Ths. Trnh Trung Hiu  nhng ch dn v hc thut giúp nghiên cu sinh trong quá trình nghiên cu. Nghiên cu sinh xin chân thành cc, tác gi ca các công trình nghiên cu c trích dn trong lung nghichia s công vic, hp tác và giúp   nghiên cu sinh hoàn thành nhim v trong thi gian hc tp và nghiên cu. Và cui cùng nghiên cu sinh xin c, chng, các con và nhi bng viên, chia s giúp nghiên cu sinh có thêm ngh lc và ni hoàn thành lun án. Hà Ni, ngày 14 tháng 04 5 TÁC GIẢ Lê Vân Anh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3 1.1.TỔNG QUAN VỀ VANCOMYCIN 3 1.1.1.Cu trúc hoá hc 3 ng hc 3 c lc hc 7 1.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA DƢỢC ĐỘNG HỌC VÀ DƢỢC LỰC HỌC (PK/PD) CỦA VANCOMYCIN 12 1.2.1. Ch s PK/PD ca vancomycin 12 1.2.2. Kh t ch s PK/PD mc tiêu vi các ch  liu ti MIC xác nh và theo phân b MIC 14 1.2.3. ng dng ch s u tr vancomycin 16 1.2.4. Nghiên cu ti Vit Nam v giám sát n vancomycin 17 1.3. VAI TRÒ CỦA HOẠT ĐỘNG DƢỢC LÂM SÀNG TRONG VIỆC ĐẢM BẢO SỬ DỤNG VANCOMYCIN HỢP LÝ – AN TOÀN 19 1.3.1. Nhim v cc s lâm sàng 19 1.3.2. S cn thit cn phi có các can thin vic s dng vancomycin 20 c p 24 1.3.4. Hiu qu ca can thip 26 1.3.5. Hn ch ca can thip 27 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1. GIỚI THIỆU NGHIÊN CỨU 30 2.2. ĐỐI TUỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 ng và phng pháp nghiên c gii quyt mc tiêu 1 31 ng và phng pháp nghiên c gii quyt mc tiêu 2 38 2.3. PHUONG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIẸU 45 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 46 3.1.1. Kt qu kho sát tình hình s dng vancomycin 46 3.1.2. Kho sát giá tr MIC vancomycin vi t cu vàng ti Bnh vin Bch Mai 55 3.1.3. Kho sát n  t ch s AUC 0-24 /MIC ca vancomycin trên bnh nhân nhim t cu vàng ti Bnh vin Bch Mai 55 3.2. CAN THIỆP CỦA DƢỢC SỸ LÂM SÀNG VÀO VIỆC SỬ DỤNG VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 60 3.2.1. Xây dng dn s dng vancomycin ti Bnh vin Bch mai 60 3.2.2. Th nghim can thip c c s lâm sàng vào vic s dng c phê duyt 66 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 80 4.1. VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG VANCOMYCIN, GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ ĐÁY, KHẢ NĂNG ĐẠT AUC/MIC MỤC TIÊU TRƢỚC KHI BAN HÀNH HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG VANCOMYCIN 80 ng s dng vancomycin và ch u tr các bnh nhim khun 80 4.1.2. V ch  liu vancomycin 82 4.1.3. V  nhy cm ca vi khun vi vancomycin và phân b giá tr MIC ca vancomycin vi t cu vàng 84 4.1.4. V kh t ch s AUC 0-24 /MIC mc tiêu và giá tr n  ca vancomycin trên bnh nhân nhim t cu vàng ti Bnh vin Bch Mai 87 4.1.5. V cách s dng, tác dng không mong mun ca vancomycin và giám sát chn 91 4.2. VỀ KẾT QUẢ XÂY DỰNG HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG VANCOMYCIN VÀ QUI TRÌNH GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ VANCOMCYIN TRONG MÁU 94 4.2.1. Ch u tr nhim khun 94 4.2.2. V xây d 95 4.2.3. La chn ch  liu 96 4.2.4. Xây dng cách s dng vancomycin 97 4.2.5. Xây dng qui trình giám sát n vancomycin trong máu 98 4.3. VỀ KẾT QUẢ CAN THIỆP CỦA DƢỢC SỸ LÂM SÀNG VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VANCOMYCIN KHI CÓ CAN THIỆP THEO HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG ĐƢỢC PHÊ DUYỆT 100 4.3.1. Mp 100 4.3.2. Kt qu can thip 100 4.4. VỀ KẾT QUẢ SỬ DỤNG VANCOMYCIN PHÙ HỢP TRƢỚC VÀ KHI CÓ CAN THIỆP DƢỢC SỸ LÂM SÀNG 107 m chung bc và khi can thip 107 4.4.2. Li    u phù h c và khi có can thip c s lâm sàng 108 4.4.3. Cách dùng vancomycin phù hc và khi có can thic s lâm sàng 109 4.4.4. N c và khi có can thic s lâm sàng 109 4.5. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 110 4.5.1. Mt s hn ch ca nghiên cu kho sát vic s dng vancomycin ng dn s dng 110 4.5.2. Hn ch ca nghiên cu can thip 111 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 112 CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse Drug Reaction (Phn ng có hi ca thuc) AKIN Acute Kidney Injury Network (Mi nghiên cu tn cp) ASHP American Society of Health-System Pharmacists (H M) AUC 0-24 Area under the curve 24h (Ding cong trong 24h) BN Bnh nhân BYT B Y t BVBM Bnh vin Bch Mai CDC Centers for Disease Control (Trung tâm kim soát và phòng nga bnh tt) CFU  to khun lc (Colony Forming Unit ) Cl cr  thanh thi creatinin) CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute (Vin chun thc lâm sàng và xét nghim Hoa kì) Cpeak Peak concentration (N nh) Ctrough Trough concentration (N  CRF T l ng tích lu (Cumulative Fraction of Response) DLS c lâm sàng DSLS  EUCAST U ban v th nghi nhy cm châu Âu (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) FDA Food and Drug Administration n lý thc phc ph GISA Glycopeptide Intermediate Resistant Staphylococcus aureus (T cu vàng kháng trung gian glycopeptid) HICPAC Hospital infection control practices advisory committee (y ban kim soát nhim khun bnh vin) HDSD ng dn s dng HIV Human immunodeficiency virus (Vi rút gây suy gim min dch  i) hVISA heterogeneous Vancomycin-Intermediate Staphylococcus aureus (T c kháng trung gian d chng vi vancomycin) hGISA heterogeneous Glycopeptide Intermediate Resistant Staphylococcus aureus (t c kháng trung gian d chng vi glycopeptid) HSTC Hi sc tích cc ICU Intensive care unit (Khoa Hi sc tích cc) IDSA Infectionous diseases society of America (Hip hi các bnh nhim khun M) KSĐ  MIC Minimal Inhibitory concentration (N c ch ti thiu) MLCT Mc lc cu thn MRSA Methicilin resistant Staphylococcus aureus (T cu vàng kháng methicillin) MSSA Methicilin sensitive Staphylococcus aureus (T cu vàng nhy vi methicillin) NA None available (Không có thông tin) [...]... khoa và bước đầu đã ghi nhận được những kết quả khả quan Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng vancomycin nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn trong điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai với các mục tiêu sau: 1 Khảo sát thực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai 2 Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng vancomycin tại một... tối ưu hoá hiệu quả điều trị, hạn chế phát triển các chủng vi khuẩn kháng thuốc và độc tính trên thận [75] Trong lĩnh vực này, tại các nước trên thế giới, hoạt động của Dược sĩ lâm sàng đã góp phần quan trọng vào việc sử dụng vancomycin hợp lý, an toàn Can thiệp của dược sỹ lâm sàng được thực hiện trên các lĩnh vực liên quan đến sử dụng vancomycin trên người bệnh từ việc lựa chọn thuốc, hiệu chỉnh... hiệu quả và an toàn - Đảm bảo hiệu quả : Đảm bảo hiệu quả và an toàn Cđáy: 12-18μg/mL Cđáy>10μg/mL - Đảm bảo hiệu quả : Cđáy: 10-20μg/mL - Bệnh nhân sử dụng liều cao hoặc nồng độ đáy cao - Bệnh nhân phối hợp với thuốc độc tính trên thận 2009 - Bệnh nhân có chức năng thận không ổn định hoặc dùng Tại Mỹ [97] - Bệnh nhân có thời gian sử dụng vancomycin từ >2-3 ngày - Bệnh nhân sử dụng liều cao vancomycin. .. thay thế cho giá trị AUC0-24 phản ánh hiệu quả điều trị của vancomycin trên lâm sàng Các khuyến cáo giám sát nồng độ vancomycin trong máu hầu hết đều hướng dẫn giám sát nồng độ đáy vancomycin để đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn, khác biệt so với hướng dẫn giám sát nồng độ đáy vancomycin trong máu trước đây, chủ yếu để đảm bảo an toàn 1.2.3.2 Một số hướng dẫn giám sát nồng độ đáy vancomycin hiện nay... cần can thiệp dược lâm sàng đến sử dụng vancomycin .66 Bảng 3.20 Chi tiết các can thiệp cách sử dụng 67 Bảng 3.21 Chi tiết các can thiệp giám sát nồng độ thuốc trong máu .68 Bảng 3.22 Tỷ lệ chấp nhận can thiệp .69 Bảng 3.23 Chỉ định trong các bệnh nhiễm khuẩn 70 Bảng 3 24 Liều dùng ban đầu sau khi can thiệp lần 1 71 Bảng 3 25 Chế độ liều của các bệnh nhân sau khi can thiệp. .. nồng độ vancomycin trong máu hiện nay trên thế giới .18 Bảng 1.2 Một số nghiên cứu đánh giá sử dụng vancomycin 22 Bảng 1 3 Một số nghiên cứu can thiệp của dược lâm sàng đến sử dụng vancomycin 25 Bảng 1 4 Hiệu quả của can thiệp đến việc sử dụng vancomycin 27 [ơ Bảng 3 1 Một số đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 46 Bảng 3.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân... độ thuốc trong máu, đã làm tăng tỉ lệ sử 1 dụng thuốc phù hợp, đảm bảo nồng độ đáy đạt hiệu quả điều trị [30],[35],[43] Ở Việt Nam hiện nay, căn cứ trên thông tư số 31/2012 TT-BYT: Hướng dẫn triển khai hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện, hoạt động của dược sỹ lâm sàng đã được triển khai tại một số cơ sở khám, chữa bệnh [2] Tại bệnh viện Bạch mai, hoạt động dược lâm sàng đã được triển khai tại một... Tụ cầu vàng đề kháng vancomycin hiện nay chưa cao, đang dừng ở mức báo cáo ca lâm sàng đơn lẻ [25] Tuy nhiên, thất bại trong điều trị có xu hướng gia tăng trên những bệnh nhân có MIC vancomycin với vi khuẩn gây bệnh cao [107] Như vậy, câu hỏi đặt ra cho các nhà lâm sàng là làm sao quản lý sử dụng kháng sinh này để đảm bảo hiệu quả và tính an toàn lâu dài Ứng dụng chỉ số PK/PD của vancomycin, trong đó... [12],[41],[46] 1.2.3 Ứng dụng chỉ số PK/PD trong giám sát điều trị vancomycin 1.2.3.1 Ứng dụng chỉ số PK/PD để lựa chọn thông số giám sát điều trị Chỉ số PK/PD đã được nghiên cứu để tối ưu hoá hiệu quả điều trị của vancomycin Độ lớn của chỉ số PK/PD ≥400 của vancomycin đã được đồng thuận (AUC0-24/MIC≥400) là chỉ số mục tiêu để đảm bảo hiệu quả điều trị Như vậy, trong thực hành lâm sàng, đạt được chỉ số... sử dụng vancomycin .72 Bảng 3 27 Nồng độ đáy vancomycin (μg/mL) theo liều khuyến cáo .73 Bảng 3 28 Nồng độ đáy (μg/mL) sau khi hiệu chỉnh liều lần 2 73 Bảng 3 29 Phân bố bệnh nhân theo khoa điều trị trước và khi có can thiệp 76 Bảng 3 30 Đặc điểm chung của bệnh nhân trước và khi có can thiệp 76 Bảng 3 31 Đặc điểm vi khuẩn trong mẫu trước và khi có can thiệp .77 Bảng 3 32 Sử dụng vancomycin . kh quan. Vì vy, chúng tôi tin hành nghiên cu Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng vancomycin nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn trong điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai . DƢỢC HÀ NỘI LÊ VÂN ANH THỬ NGHIỆM CAN THIỆP CỦA DƢỢC SỸ LÂM SÀNG VÀO VIỆC SỬ DỤNG VANCOMYCIN NHẰM ĐẢM BẢO HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN ÁN TIẾN. HÀ NỘI LÊ VÂN ANH THỬ NGHIỆM CAN THIỆP CỦA DƢỢC SỸ LÂM SÀNG VÀO VIỆC SỬ DỤNG VANCOMYCIN NHẰM ĐẢM BẢO HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN ÁN