Tìm hiểu một số tổn thương thận ở bệnh nhân viêm cầu thận điều trị nội trú tại khoa Thận – tiết niệu bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 2009-2010.

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý cầu thận là một trong những nguyên nhân hay gặp nhất dẫn đến bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối[5]. Tổn thương cầu thận có thể biểu hiện đầu tiên tại thận thường được xếp vào nhóm bệnh cầu thận nguyên phát, nhóm bệnh cầu thận thứ phát thường gây tổn thương tại thận như một cơ quan đích sau khi đã có biểu hiện bệnh ở những bộ phận khác. Bệnh cầu thận có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, triệu chứng lâm sàng có thể rất kín đáo. Bệnh nhân có thể vô tình phát hiện tăng huyết áp, phù, đái máu hoặc protein niệu khi khám sức khỏe định kỳ đến khởi bệnh kịch phát với tổn thương thận cấp và có thể đe dọa tính mạng. Nói chung biểu hiện lâm sàng của bệnh cầu thận có thể xếp vào các hội chứng chính sau: hội chứng thận hư, hội chứng cầu thận, hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh, hội chứng viêm cầu thận mạn, đái máu kéo dài hoặc hay tái phát[20]. Theo một nghiên cứu gần đây đăng tải vào tháng 3/2012 tại Australia, cứ 9 người thì có 1 người có ít nhất 1 dấu hiệu của bệnh thận mạn tính[17]. Báo cáo của tổ chức y tế thế giới cho thấy số người chết vì bệnh thận mạn tính lên tới trên 1 triệu người mỗi năm[12].Do đó chẩn đoán và điều trị chính xác bệnh lý cầu thận ngay từ đầu để tránh tiến triển đến suy thận là yêu cầu cấp thiết. Tổn thương mô bệnh học ở thận trong bệnh thận nguyên phát và thứ phát được quan sát trên tiêu bản sinh thiết thận. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng chẩn đoán sau sinh thiết thận khác với chẩn đoán lâm sàng trong 57% và dẫn đến sự thay đổi điều trị từ 31% trường hợp[42]. Điều này cho thấy việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều vào kết quả mô bệnh học của tổn thương cầu thận. Vì vậy ngày nay sinh thiết thận đã trở thành xét nghiệm thường quy cho bệnh nhân có bệnh cầu thận ở nhiều cơ sở y tế. Trên thế giới nhiều nghiên cứu thống kê đã được thực hiện để chỉ ra mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả mô bệnh học thận phục vụ cho chẩn đoán, điều trị bệnh lý cầu thận. Tại Việt Nam từ khi thủ thuật sinh thiết được tiến hành cho nhiều bệnh nhân thì cũng đã có một số nghiên cứu hoàn thành. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào thống kê tổng hợp các bệnh lý cầu thận được thực hiện ở bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 2008-2010. Do đó, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu hồi cứu: “Tìm hiểu một số tổn thương thận ở bệnh nhân viêm cầu thận điều trị nội trú tại khoa Thận – tiết niệu bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 2009-2010”. Mục đích nghiên cứu của đề tài là: 1.Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm cầu thận. 2.Tỷ lệ các biểu hiện tổn thương thận trên kết quả mô bệnh học ở bệnh nhân viêm cầu thận.

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS Vương Tuyết Mai

Hà Nội - 2012

này tôi xin bày tỏ lòng kính trọng sâu sắc tới:

Ban giám hiệu trường Đại học y Hà Nội và phòng đào tạo đại học, bộmôn Nội tổng hợp, cùng các thầy cô giáo của trường Đại học y Hà Nội đã tạomọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu

Cô giáo TS.BS Vương Tuyết Mai: giảng viên bộ môn Nội tổng hợptrường Đại học y Hà Nội, bác sĩ khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai làngười đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt, tận tình quan tâm và chỉ bảo cho tôitrong suốt qua trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này

Tập thể cán bộ, nhân viên của khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện BạchMai, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu trữ Bệnh viện Bạch Mai đãtạo điều kiện cho tôi trong qua trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn

Các thầy cô giáo trong quá trình bảo vệ khóa luận đã dành thời gianđọc và chỉ dạy cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi có thể hoàn thiệnluận văn này

Với lòng kính trọng và yêu thương chân thành tôi xin được bày tỏ lòngbiết ơn sâu sắc tới ông bà, bố mẹ, các anh chị và bạn bè thận thiết, nhữngngười đã luôn bên cạnh động viên, khích lệ, ủng hộ và tạo mọi điều kiện chotôi trong suốt quá trình học tập tại trường y cũng như qua trình nghiên cứukhoa học để hoàn thiện luận văn này

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội ngày 16 tháng 5 năm 2012

Sinh viên

Phạm Hồng Minh

MỤC LỤC

1.1.1 Viêm cầu thận nguyên phát 3

1.1.2 Viêm cầu thận thứ phát 9

1.2 Sinh thiết thận qua da 23

1.2.1 Khái niệm 23

1.2.2 Vai trò của sinh thiết thận qua da 23

1.2.3 Chỉ định sinh thiết thận qua da 23

1.2.4 Chống chỉ định của sinh thiết thận qua da 24

1.2.5 Kĩ thuật sinh thiết thận qua da 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Về lâm sàng 28

2.2.2 Về cận lâm sàng 29

2.2.3 Chẩn đoán 30

2.2.4 Sinh thiết thận 30

2.3 Xử lý số liệu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 33

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 33

3.1.1 Tuổi 33

3.1.2 Giới 34

3.1.3 Vùng dân cư 34

3.2 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng 35

3.2.1 Phù 35

3.2.2 Đái máu 36

3.2.6 Protein niệu 24h 39

3.2.7 Thiếu máu 39

3.2.8 Sự thay đổi tế bào máu 40

3.2.9 Biểu hiện về miễn dịch 41

3.2.10 Triệu chứng X quang 41

3.2.11 Phân loại bệnh thận mạn tính 42

3.2.12 Chẩn đoán các hội chứng 43

3.2.13 Chẩn đoán khi chưa có kết quả sinh thiết 43

3.3 Kết quả mô bệnh học 44

3.3.1 Số lượng cầu thận 44

3.3.2 Chẩn đoán mô bệnh học 45

3.2.3 So sánh chẩn đoán lâm sàng và kết quả mô bệnh học 47

3.3.4 Biểu hiện biến chứng 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung 48

4.1.1 Tuổi 48

4.1.2 Giới 48

4.1.3 Vùng dân cư 48

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 49

4.3 Tỉ lệ các chẩn đoán mô bệnh học 53

KẾT LUẬN 59

KIẾN NGHỊ 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO

LBHT : Lupus ban đỏ hệ thống

BTĐTĐ : Bệnh thận đái tháo đường

HCCT : Hội chứng cầu thận

JNC : The Joint National Committee

ANA : Anti nuclear antibody

dsDNA : double-stranded DNA

ISN/RPS :International Society of

Nephrology/Renal Pathology Society

Bảng 3.1 Bảng phân bố nhóm tuổi 33

Bảng 3.2 Giới 34

Bàng 3.3 Phân bố vùng dân cư 34

Bảng 3.4 Phù 35

Bảng 3.5 Đái máu 36

Bảng 3.6 Tăng huyết áp 37

Bảng 3.7 Số lượng nước tiểu 38

Bảng 3.8 Biểu hiện protein toàn phần và albumin huyết thanh 39

Bảng 3.9 Protein niệu 39

Bảng 3.10 Biểu hiện thiếu máu 39

Bảng 3.11 Sự thay đổi tế bào máu 40

Bảng 3.12 Biểu hiện kết quả tỉ lệ xét nghiệm miễn dịch 41

Bảng 3.13 Triệu chứng Xquang 41

Bảng 3.14 Phân loại bệnh thận mạn tính 42

Bảng 3.15 Tỉ lệ chẩn đoán các hội chứng 43

Bảng 3.16 Tỉ lệ các chẩn đoán trước sinh thiết 43

Bảng 3.17 Bảng số lượng cầu thận 44

Bảng 3.18 Bảng kết quả chẩn đoán mô bệnh học 45

Bảng 3.19 Bảng kết quả mô bệnh học viêm cầu thận lupus 46

Bảng 3.20 Bảng phân loại nhóm bệnh cầu thận 46

Bảng 3.21 Bảng so sánh chẩn đoán trước và sau sinh thiết 47

Bảng 3.22 Tỉ lệ biến chứng 47

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo giới 34

Biểu đồ 3.3 Phân bố dân cư theo vùng 35

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân loại biểu hiện phù 36

Biểu đồ 3.5 Phân loại đái máu 37

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp 38

Biểu đồ 3.7 Phân loại thiếu máu 40

Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ giai đoạn bệnh thận mạn tính 42

Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ các chấn đoán trước sinh thiết 44

Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ các chẩn đoán sau sinh thiết 45

Biểu đồ 3.11 So sánh sự phù hợp giữa chẩn đoán trước và sau sinh thiết 47

Bệnh lý cầu thận là một trong những nguyên nhân hay gặp nhất dẫnđến bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Tổn thương cầu thận có thể biểu hiệnđầu tiên tại thận thường được xếp vào nhóm bệnh cầu thận nguyên phát,nhóm bệnh cầu thận thứ phát thường gây tổn thương tại thận như một cơ quanđích sau khi đã có biểu hiện bệnh ở những bộ phận khác.

Bệnh cầu thận có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, triệu chứng lâm sàng

có thể rất kín đáo Bệnh nhân có thể vô tình phát hiện tăng huyết áp, phù, đáimáu hoặc protein niệu khi khám sức khỏe định kỳ đến khởi bệnh kịch phátvới tổn thương thận cấp và có thể đe dọa tính mạng Nói chung biểu hiện lâmsàng của bệnh cầu thận có thể xếp vào các hội chứng chính sau: hội chứngthận hư, hội chứng cầu thận, hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh, hộichứng viêm cầu thận mạn, đái máu kéo dài hoặc hay tái phát Theo mộtnghiên cứu gần đây đăng tải vào tháng 3/2012 tại Australia, cứ 9 người thì có

1 người có ít nhất 1 dấu hiệu của bệnh thận mạn tính Báo cáo của tổ chức y

tế thế giới cho thấy số người chết vì bệnh thận mạn tính lên tới trên 1 triệungười mỗi năm.Do đó chẩn đoán và điều trị chính xác bệnh lý cầu thận ngay

từ đầu để tránh tiến triển đến suy thận là yêu cầu cấp thiết

Tổn thương mô bệnh học ở thận trong bệnh thận nguyên phát và thứphát được quan sát trên tiêu bản sinh thiết thận Một số nghiên cứu đã chỉ rarằng chẩn đoán sau sinh thiết thận khác với chẩn đoán lâm sàng trong 57% vàdẫn đến sự thay đổi điều trị từ 31% trường hợp Điều này cho thấy việc chẩnđoán, điều trị và tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều vào kết quả mô bệnh họccủa tổn thương cầu thận Vì vậy ngày nay sinh thiết thận đã trở thành xétnghiệm thường quy cho bệnh nhân có bệnh cầu thận ở nhiều cơ sở y tế

mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả mô bệnh học thận phục

vụ cho chẩn đoán, điều trị bệnh lý cầu thận Tại Việt Nam từ khi thủ thuậtsinh thiết được tiến hành cho nhiều bệnh nhân thì cũng đã có một số nghiêncứu hoàn thành Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào thống kê tổng hợp cácbệnh lý cầu thận được thực hiện ở bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ

2008-2010 Do đó, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu hồi cứu: “Tìm hiểu một

số tổn thương thận ở bệnh nhân viêm cầu thận điều trị nội trú tại khoa Thận – tiết niệu bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 2009-2010”.

Mục đích nghiên cứu của đề tài là:

1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm cầu thận.

2 Tỷ lệ các biểu hiện tổn thương thận trên kết quả mô bệnh học ở bệnh nhân viêm cầu thận

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

8 tuổi và người lớn 20-30 tuổi chiếm 80% các trường hợp hội chứng thận hưtrẻ em và 20% trường hợp hội chứng thận hư ở người trưởng thành Bệnh xơhóa cầu thận ổ thì 80% xảy ra trước tuổi 35, chiếm 10-15% các trường hợphội chứng thận hư ở trẻ em Viêm cầu thận màng không phổ biến ở trẻ em,chỉ chiếm khoảng 5% trong khi người trưởng thành chiếm 30% mà trong số

đó 50% là người da trắng, nghiên cứu ở người có biểu hiện hội chứng thận

hư Viêm cầu thận màng tăng sinh type I và III có thể gặp ở cả trẻ em vàngười trường thành, chiếm 5-10% nguyên nhân chính gây hội chứng thận hư

ở trẻ em và người lớn

Trong bệnh cầu thận nguyên phát có hội chứng viêm cầu thận cấp:Viêm cầu thận tăng sinh cấp tính có tỷ lệ mắc cao ở độ tuổi từ 3 đến 14, suygiảm theo độ tuổi, thường xảy ra ở nhóm sau nhiễm liên cầu ở da, họng Hộichứng Goodpasture hay gặp ở độ tuổi 20-30, ưu thể ở nam giới Bệnh cầuthận IgA có thể gặp ở cả trẻ em và người lớn, nam nhiều hơn nữ

1.1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Yếu tố di truyền

Nhờ những tiến bộ trong nghiên cứu cấu trúc phân tử của cầu thận đãcho thấy vai trò quan trọng của các khiếm khuyết di truyền liên quan đến sựphát triển các bệnh lý cầu thận

Kháng nguyên kháng thể

Người ta cho rằng hội chứng thận hư nguyên phát trong viêm cầu thận

có cơ chế sinh bệnh học là do rối loạn đáp ứng miễn dịch, bằng chứng là cónhiều thành phần của bổ thể tử C3, C4, C1q các kháng thể IgA, IgG, IgM vàIgE được phát hiện dưới kính hiển vi điện tử Trong điều kiện dư thừa đó,phức hợp miễn dịch có thể được loại bỏ khỏi hệ thống tuần hoàn bằng việcgắn với thụ thể C3b trên màng tế bào hồng cầu, bị bắt giữ tại hệ thống lướinội mô và tiêu hủy Nếu không chúng sẽ gắn với thụ thể Fc trên màng tế bàomesagial và lắng đọng thụ động tại cầu thận Theo thực nghiệm phức hợpmiễn dịch có thể lắng đọng theo hai cơ chế chính Trong trường hợp viêm cầuthận tăng sinh tế bào mesagial, viêm cầu thận màng tăng sinh, phức hợp miễndịch có nguồn gốc từ hệ tuần hoàn bị “bẫy” tại mesangium và khu vực gianmạch Ngược lại, phức hợp miễn dịch không dễ dàng lưu thông qua GBM,cho nên sự hiện diện của kháng thể IgG được cho là có sự tham gia của mộtkháng nguyên trên màng tế bào có chân Trong một số trường hợp, chúng cóthể lắng đọng trực tiếp và kích hoạt các con đường thay thế Trong trường hợpbệnh thận IgA, kháng thể có thể lắng đọng mà không cần sự có mặt của khángnguyên Phản ứng hình thành kháng nguyên kháng thể và sự lắng đọng tại cầuthận đã hoạt hóa hệ thống bổ thể, hoạt hóa hệ thống đông máu, hệ thốngkinin, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, tế bào Mast và tiểu cầu,

nhằm mục đích loại bỏ phức hợp miễn dịch ra khỏi hệ tuần hoàn và dọn sạchcác ổ lắng đọng tại cầu thận.

Hệ thống bổ thể

Hệ thống bổ thể được hoạt hóa thông qua ba con đường Con đường cổđiển khởi động bằng việc gắn C1q vào phần Fc của kháng thể IgG và IgMdẫn đến việc giảm C3, C4 huyết thanh Đây là cơ chế phổ biến trong viêm cầuthận màng tăng sinh Con đường thứ hai là con đường alternative, được kíchhoạt bởi kháng nguyên bản chất polysacchatide của phân tử IgA, tế bào tổnthương hoặc các endotoxin Con đường này xuất hiện trong bệnh thận IgA.Con đường thứ ba là con đường manose khới động bằng lectin manose là mộtchất có cấu tạo tương tự C1q, tham gia vao cơ chế bệnh sinh của bệnh thậnIgA

Khi hệ thống bổ thể được kích hoạt, thành phần C5a hóa ứng động bạchcầu sau phản ứng opsonin hóa làm bạch cầu tiết các cytokine, chất oxy hóa,các chất trung gian hóa học khác Các tế bào T tìm diệt được kích hoạt bớicytokins, lymphokins thông qua sự hiện diện của HDL lớp II, chúng sẽ đếntiêu diệt tế bào Tế bào mast tiết histamin gây tăng tính thấm thành mạch kếtquả là làm thoát protein và hồng cầu nước tiểu Tiểu cầu được thông qua C1akhới động quá trình đông máu Thành phần C789 được kích hoạt thông quaC5b có vai trò phân hủy tế bào

Nguồn gốc của các kháng nguyên kháng thể này chính là do một số genquy định và cơ thể người bệnh tự sản xuất ra – gọi là các tự kháng thể Quátrình khới phát có thể là tự phát hoặc có sự tham gia của thuốc NSAIDs,heroin…

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Hội chứng thận hư

Trong 2/3 người lớn và hầu hết trẻ em, hội chứng thận hư là biểu hiệncủa một trong 3 loại bệnh cầu thận chính: bệnh cầu thận tối thiểu, viêm cầuthận màng và viêm cầu thận màng tăng sinh

Bệnh nhân thường đến viện với triệu chứng phù Nguyên nhân là dogiảm áp lực keo của máu Đặc điểm là phù bắt đầu từ mặt, sau đó là là 2 chân,phù tăng nhanh và trở thành phù toàn thân với các mức độ từ nhẹ đến nặng.Phù trắng mêm, ấn lõm, biểu hiện rõ ở vùng thấp và không đau Phù não làtình trạng nguy hiểm cần cấp cứu kịp thời

Do để mất protein qua màng lọc cầu thận cho nên xét nghiệm nước tiểuthấy protein niệu tăng cao trên 3.5g/24h, có thể lên tới 30-40g/24h; xétnghiệm máu thấy protein máu giảm xuống dưới 60g/l, trong đó giảm chọn lọcalbumin xuống dưới 30g/l Albumin giảm nhanh thì trên lâm sàng bệnh nhânphù to tăng nhanh

Tình trạng rối loạn lipid máu là triệu chứng rất thường gặp ở bệnh nhânhội chứng thận hư Cholesterol tăng trên 6.5mmol/l và triglyceride cũng tăng.Thành phần cholesterol - HDLlại trong giới hạn bình thường hoặc giảm Cóthể thấy hạt mỡ lưỡng chiết và trụ mỡ trong nước tiểu Tình trạng này tự mất

đi khi điều trị ổn định hội chứng thận hư

Hội chứng viêm cầu thận cấp tính

Bệnh khởi phát đột ngột bằng triệu chứng đái máu, tăng huyết áp, hiếmgặp ở bệnh nhân bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu nhưng lại rất phổ biến ởviêm cầu thận màng và viêm cầu thận màng tăng sinh ( có thể lên tới 50% cáctrường hợp) Xét nghiệm có thể thấy trụ hồng cầu, protein niệu thường <3.5g/

dl Bệnh nhân cũng có biểu hiện phù và thiểu niệu nhưng không nặng nhưbênh nhân biểu hiện hội chứng thận hư.

Hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh

Lâm sàng bệnh nhân thiểu niệu rõ, phù, tăng huyết áp đặc biệt huyết áptâm trương, đái máu vi thể có trụ hồng cầu trong nước tiểu và thiếu máuthường xuất hiện sớm protein niệu lại rất ít gặp

Hội chứng viêm thận mạn tính

Tổn thương thận tiến triển âm thầm không có triệu chứng lâm sàng chođến khi trở thành suy thận mạn tính kèm theo protein niệu, đái máu và tănghuyết áp Protein niệu thường trên 3g/dl

Đái máu thường xuyên hoặc tái phát

Bệnh khới phát đột ngột bằng triệu chứng đái máu đại thể hoặc vi thể.Protein niệu ít hoặc không có Cũng không có các tính chất khác của hộichứng viêm cầu thận

1.1.1.4 Điều trị

Điều trị hỗ trợ bao gồm điều trị tăng huyết áp, protein niệu, các rối loạnnước–điện giải, rối loạn chuyển hóa, biến chứng nhiễm trùng Nếu thànhcông, bệnh nhân có thể tránh được việc phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịchvới rất nhiều độc tính nguy hiểm Việc điều trị hỗ trợ cũng không cần thiết ởbệnh nhân nhạy cảm với corticosteroid hay ở bệnh nhân bệnh cầu thận IgA,hội chứng Alport khi không có biểu hiện protein niệu hay tăng huyết áp

Mục đích kiểm soát huyết áp không chỉ là tránh các biến chứng timmạch mà còn trì hoãn được sự tiến triển của suy thận Đối với bệnh nhân cóprotein niệu trên 1g/ngày thì cần phải giảm huyết áp xuống 125/75 mmHg

Thuốc hạ huyết áp nhóm ức chế men chuyển là lựa chọn đầu tay Thuốc chẹnkênh Calci vừa có tác dụng giảm huyết áp vừa có thể giảm protein niệu.Bệnhnhân cũng cần phải hạn chế muối và có lối sống khoa học.

Điều trị protein niệu cùng với tăng huyết áp góp phần bảo tồn mức lọccầu thận Chế độ ăn với một lượng ít protein được khuyến cáo (khoảng 0,8-1mg/kg/ngày ) song phải chú ý khả năng suy dinh dưỡng

Điều trị phù hiện nay chủ yếu dùng lợi tiểu kèm theo chế độ ăn hạn chếmuối và uống nước vừa đủ Có thể dùng một trong các nhóm thuốc lợi tiểuhoặc kết hợp, đường uống hoặc đường tĩnh mạch tùy tình trạng nặng và đápứng của bệnh nhân

Khi protein niệu giảm xuống <2.5g/dl, bất động lâu do phù nề mức độnặng, bệnh nhân có nguy cơ xuất hiện huyết khối Có tài liệu cho rằng nêndùng chống đông đường uống bắt đầu ở thời điểm chẩn đoán hội chứng thận

hư, tuy nhiên nghiên cứu của tác giả Sarasin F.P lại cho rằng dùng thuốc dựphòng đường uống thì nhiều rủi ro hơn là lợi ích

Liệu pháp ức chế miễn dịch đã được nghiên cứu, thống nhất phác đồ đốivới từng bệnh có viêm cầu thận.Các thuốc điều trị chính bao gồm:corticosteroid, cyclophosphamide, cyclosporine A, azathioprine và chế phẩmgần đây là Mycophenolate mofetil (Cellcept) Tuy nhiên do thời gian dungthuốc kéo dài nên đặc biệt phải chú ý đến tác dụng phụ và độc tính của thuốc.Bệnh nhân có khả năng mắc biến chứng nhiễm trùng do protein máugiảm hay nhiễm trùng bệnh viện cần được phát hiện và điều trị sớm để tránhlàm bệnh nặng thêm.Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân viêm cầu thậnthướng áp dụng phác đồ chung ngăn ngừa bệnh tim mạch.Ngoài ra cũng cầntránh các thuốc độc cho thận như thuốc chống viêm phi steroid hay khángsinh nhóm aminoglycoside

Hình 1: Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu

Nguồn: Johnson R.J., Floege J., Feehally J (2010), ""Introduction to Glomerular Disease:

Histologic Classification and Pathogenesis"", Comprehensive clinical nephrology, pp 208 - 217

Hình 2: Bệnh cầu thận IgA

Nguồn: Johnson R.J., Floege J., Feehally J (2010), ""Introduction to Glomerular Disease:

Histologic Classification and Pathogenesis"", Comprehensive clinical nephrology, pp 208 - 217

1.1.2 Viêm cầu thận thứ phát

Viêm cầu thận thứ phát là bệnh lý tổn thương thận xảy như một cơquan đích sau khi đã có biểu hiện bệnh ở những bộ phận khác Viêm cầu thậnthứ phát hay gặp nhất là viêm cầu thận lupus và bệnh thận đái tháo đường

1.1.2.1 Viêm cầu thận lupus

Tỷ lệ mắc bệnhLupus ban đỏ hệ thống(LBHT) khác nhau ở các độ tuổi,giới tính, chủng tộc và vùng địa lý Bệnh nhân được chẩn đoán LBHT khi có

≥ 4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR (American College of Rheumatology).VCT Lupus chiếm khoảng 30-50% trong tổng số bệnh nhân LBHT, phổ biếnhơn ở người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Tây Ban Nha, Afro-Caribbeans,người châu Á so với người da trắng Các yếu tố nguy cơ bao gồm độ tuổi trẻ,tình trạng kinh tế xã hội thấp, tiêu chuẩn ACR đối với LBHT, thời gian mắcbệnh, tiền sử gia đình và tình trạng tăng huyết áp Tỷ lệ LBHT khoảng 4 đến

250 trường hợp trên 10000 dân Tỷ lệ VCT lupus ở nữ giới cao hơn nam giới

Tỷ lệ nữ:nam tăng từ 2:1 ở trẻ em trước tuổi dậy thì đến 4.5 : 1 ở tuổi vị thànhniên, từ 8 đến 12 :1 ở người trưởng thành và chỉ còn 2 : 1 ở độ tuổi trên 60.VCT lupus biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng hơn ở trẻ em so với người lớn

Cơ chế bệnh sinh

Có nhiều gen liên quan đến sự phát triển bệnh VCT lupus Kết luận nàyđược ủng hộ bởi nhiều nghiên cứu về nhóm gia đình, các cặp sinh đôi cùngtrứng và khác trứng

Yếu tố môi trường cũng đóng vai trò khởi phát bệnh Tiếp xúc với ánhsáng mặt trời và tia cực tím có thể làm bệnh nặng thêm Yếu tố nội tiết cũnggóp phần ảnh hưởng gây đợt cấp của bệnh trong hoặc ngay sau khi mangthai Những cơ chế về miễn dịch học đóng vai trò hàng đầu trong bệnh sinhbệnh LBHT và VCT Lupus.LBHT là một bệnh tự miễn điển hình và phổ biến,tuy đã có nhiều nghiên cứu và giả thuyết được đưa ra song cho đến nay vẫnchưa sáng tỏ nguyên nhân của bệnh

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống là do cơ thể tự sản sinh ra những kháng thểchống lại bản thân mình, trong đó kháng thể kháng nhân và các thành phầncủa nhân đóng vai trò chủ yếu.

Có rất nhiều tự kháng thể tham gia vào cơ chế miễn dịch trong bệnhlupus ban đỏ hệ thống Các kháng thể này không hiện diện cùng một lúcnhưng các lớp và dưới lớp của các globulin miễn dịch đều có mặt: IgG, IgM,IgA, IgD, IgE Vì vậy hai lớp kháng thể này có vai trò đặc biệt trong bệnhsinh cua lupus Kháng thể kháng DNA là kháng thể có tính đặc hiệu nhấttrong LBHT

Trong LBHT, các tự kháng thể tham gia trực tiếp vào cơ chế gâybệnh.Quá trình này bắt đầu từ khi tế bào lympho T nhận diện kháng nguyên

hòa hợp tổ chức (HLA-DR ở người) dẫn tới việc hoạt hóa tế bào lympho B và

thúc đẩy quá trình miễn dịch Các tự kháng thể kết hợp với kháng nguyêncủa nó tạo thành các phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu đến nhiều cơquan khác nhau và tại đây, nó khới động quá trình viêm Sự lắng đọng cácphức hợp miễn dịch tại thành mao mạch cầu thận khởi động qua trình viêmtại cầu thận Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang và kính hiển vi điện tử đãcho thấy sự lắng đọng các Globulin miễn dịch và bổ thể dạng hạt đồng nhất ởkhoang masangium, dưới biểu mô, dưới nội mô và trong màng đáy cầuthận, Mặc dù các bệnh nhân VCT Lupus có tự kháng thể chống lại nhân,chống lại DNA chuỗi kép, kháng nguyên Sm, C1q và một loạt kháng nguyênkhác nhưng vai trò chính xác trong việc hình thành phức hợp miễn dịch đượcthấy ở cầu thận tổn thương vẫn chưa được rõ ràng Sự lắng đọng phức hợpmiễn dịch trong cầu thận thông qua hoạt hóa các chất trung gian hóa học sẽkích hoạt các yếu tố đông máu, hóa ứng đọng bạch cầu, kích hoạt cáccytokine gây nên tổn thương cầu thận

Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cầu thận lupus

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống rất đa dạng về biểu hiện lâm sàng, ở nhiều

cơ quan: ngoài da, khớp, thận, phổi, hệ thống tạo máu, thần kinh, tâm thần

100% bệnh nhân viêm cầu thận lupus có protein niệu và khoảng 45-65

% có hội chứng thận hư 80% bệnh nhân có biểu hiện đái máu vi thể trong khiđái máu đại thể lại rất hiếm Tăng huyết áp là triệu chứng thường xuyên cómặt ở bệnh nhân viêm cầu thận nặng, mức lọc cầu thận giảm và có thể biểuthiện tổn thương suy thận cấp Theo nghiên cứu của tác giả nước ngoài, tìnhtrạng ban đỏ cánh bướm, rối loạn tâm thần, viêm cơ tim, viêm màng ngoàitim, bệnh lý hạch, tăng huyết áp, tăng kháng thể kháng DNA và giảm bổ thể

có liên quan chặt chẽ đến tổn thương thận Sự hiện diện của tự kháng thể lưuhành trong máu là một dấu hiệu của LBHT Kháng thể ANA và dsDNA cómặt với tỉ lệ lớn trong LBHT nhưng không đặc trưng cho LBHT hay VCTlupus Kháng thể Smith có tính đặc hiệu và chỉ có mặt trong 15-50% bệnhnhân VCT lupus Ngoài ra bệnh nhân còn có rất nhiều kháng thể chống lại cácthành phần khác của tế bào

Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống dựa vào tiêu chuẩn ACR 1997 gồm

11 triệu chứng, chẩn đoán xác định khi có ≥4/11 triệu chứng:

1 Ban đỏ cánh bướm ở mặt

2 Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân

3 Tăng cảm thụ với ánh sáng

4 Loét miệng họng

5 Viêm khớp không tổn thương bào mòn

6 Viêm thanh mạc:tràn dịch màng phổi và/hoặctràn dịch màng tim

7 Biểu hiện thận: có protein niệu thường xuyên và/hoặccó trụ niệu (trụhạt, trụ hồng cầu)

8 Biểu hiện thần kinh tâm thần: co giật không rõ nguyên nhân, rối loạntâm thần không rõ nguyên nhân

9 Huyết học: Có một hoặc nhiều biểu hiện sau:thiếu máu tan máu (HC

< 3.7 T/l), giảm bạch cầu (< 4 G/l), giảm tiểu cầu (< 100 G/l), giảmLympho bào (<1.5 G/l)

10 Rối loạn miễn dịch: có tế bào LE, có kháng thể kháng DNA tựnhiên, có kháng thể kháng Sm hoặc các tự kháng thể khác, có phản ứnggiang mai dương tính giả trên 6 tháng

11 Kháng thể kháng nhân dương tính

Chẩn đoán xác định khi có 4/11 tiêu chuẩn

Trong điều kiện Việt Nam, VCT Lupus được chẩn đoán dựa vào cáctiêu chuẩn sau:

- Có biểu hiện viêm không đặc hiệu:Sốt kéo dài không rõ nguyênnhân,nhiễm khuẩn, tốc độ máu lắng tăng,Gamma globulin máu tăng

- Có 4/11 tiêu chuẩn nêu trên trong đó có một trong các tiêu chuẩn vềmiễn dịch học:

+ Kháng thể kháng nhân dương tính hoặc kháng thể kháng DNA dươngtính hoặc tế bào LE dương tính

+ Càng có nhiều rối loạn miễn dịch thì càng khẳng định bệnh (khángthể kháng nhân và các thành phần của nhân, kháng thể kháng dsDNA, khángnguyên Smith, anti-Ro, kháng thể kháng các thành phần trong nguyên sinhchất của tế bào, kháng thể kháng phospholipid…)

+ Về biểu hiện thận: phải có Protein niệu dương tính 1(+) trở lên(>0.2g/24h), có thể kèm theo hồng cầu và trụ niệu

Chẩn đoán mô bệnh học

Kết quả mô bệnh học thận là trụ cột cho việc chẩn đoán viêm cầu thậnlupus Mẫu bệnh phẩm thu thập được bằng cách sinh thiết thận được quan sátbằng kính hiển vi quang học, miễn dịch huỳnh quang và hiển vi điện tử Bảngphân loại mới theo ISN/RPS đã giúp cho việc thống nhất hơn về việc đánh giákết quả mô bệnh học và nâng cao khả năng phân loại điều trị và tiên lượngbệnh

Phân loại mô bệnh học của viêm cầu thận lupus theo ISN/RPS

 Class I: Viêm cầu thận gian mạch tối thiểu

 Class II: Viêm cầu thận lupus tăng sinh gian mạch

 Class III: Viêm cầu thận tăng sinh ổ

 Class III (A): Tổn thương hoạt động: Viêm cầu thận tăng sinhcục bộ

 Class III ( A/C ): Tổn thương hoạt động và mạn tính: Viêm cầuthận xơ hóa và tăng sinh cục bộ

 Class III ( C ): Tổn thương mạn tính không hoạt động với sự hàngắn cầu thận: Viêm cầu thận xơ hóa cục bộ

 Class IV: Viêm cầu thận Lupus lan tỏa

 Class IV-G (A): Các tổn thương hoạt động

 Class IV-S (A/C): Các tổn thương hoạt động và mạn tính

 Class IV-S (C): Viêm cầu thận Lupus không hoạt động

 Class V: Viêm cầu thận Lupus màng

 Class VI: Viêm cầu thận xơ hóa

Điều trị viêm cầu thận lupus

Phân loại mô bệnh học INS là chìa khóa phục vụ điều trị VCT Lupus.Nhìn chung, bệnh nhân thuộc Class I và II không cần sử dụng liệu pháp điềutrị trên thận vì bệnh là bệnh mạn tính điều trị lâu dài và độc tính của liệu phápđiều trị có nhiều nguy cơ đối với bệnh nhân.Đối với nhóm bệnh nhân Lupus

có tổn thương thay đổi tối thiểu lại có đáp ứng với liệu trình điều trị corticoidliều cao ngắn hạn Tương tự, bệnh nhân thuộc Class III A và III A/C , Class

IV A và IV A/C, Class V thì liệu pháp kết hợp corticoid và ức chế miễn dịchđược dụng rộng rãi nhất Mục tiêu điều trị là nhanh chóng phục hồi chức năngthận, hạn chế tổn thương thận, protein niệu giảm dưới 0.5g/24h hoặc tỉ lệprotein niệu và creatinin không quá 0.5 g/g hoặc ít nhất là mức lọc cầu thận

ổn định ở mức bình thường, cố gắng hạn chế tiến triển thành suy thận mạntính, điều trị bằng liệu pháp miễn dịch với ít độc tính nhất[6, 34]

Các thuốc điều trị chính trong viêm cầu thận Lupus vẫn là các thuốc

ức chế miễn dịch như: Corticosteroid: (Prednisolon, Medexa,SolumedrolMedrol),Azathiopril (Imurel), Cyclophosphamide (Endoxan),Mycophenolate mofetil (Cellcept), Cyclosporin A Một số thuốc mới có thể

áp dụng cho điều trị như kháng thể đơn dòng anti CD20 (Rituximab), khángthể đơn dòng ức chế tế bào B kích thích tiết cytokine (belimumab), kháng thểđơn dòng anti CD22 (epratuzumab) Tuy đã được áp dụng trong lâm sàngnhưng hiệu quả điều trị các thuốc này vẫn còn nhiều ý kiến thảo luận tuynhiên epratuzumab là được chứng minh an toàn và hiệu quả [6, 15]

Hình 3: Class I: Viêm cầu thận thay đổi tối thiểu

Nguồn: Appel GB., Jayne D (2010), "Lupus Nephritis", Comprehensive Clinical Nephrology,

Saunders, United States of America, pp 308 - 321.

Hình 4: Class II: Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch

Nguồn: Appel GB., Jayne D (2010), "Lupus Nephritis", Comprehensive Clinical Nephrology,

Saunders, United States of America, pp 308 - 321.

Hình 5: Class III: Viêm cầu thận tăng sinh ổ

Nguồn: Appel GB., Jayne D (2010), "Lupus Nephritis", Comprehensive Clinical Nephrology,

Saunders, United States of America, pp 308 - 321.

Hình 6: Class IV: Viêm cầu thận lupus

Nguồn: Appel GB., Jayne D (2010), "Lupus Nephritis", Comprehensive Clinical Nephrology,

Saunders, United States of America, pp 308 - 321.

Hình 7: Class V: Viêm cầu thận Lupus màng

Nguồn: Appel GB., Jayne D (2010), "Lupus Nephritis", Comprehensive Clinical Nephrology,

Saunders, United States of America, pp 308 - 321.

1.1.2.2 Bệnh thận đái tháo đường

Bệnh thận đái tháo đường được biết đến như là nguyên nhân hàng đầudẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối ở các nước phương Tây, là biến chứng của

cả hai loại đái tháo đường type I và type II Chẩn đoán bệnh thận đái tháođường (BTĐTĐ) đặt ra khi protein niệu thường xuyên >500mg/24h trên mộtbệnh nhân có tổn thương võng mạc do ĐTĐ mà không có bệnh lý thận nàokhác hoặc kết quả sinh thiết thận có hình ảnh xơ hóa cầu thận Ngoài tổnthương ở cầu thận, bệnh còn có những tổn thương ở ống thận, hoại tử đài thận

và tổn thương thần kinh bàng quang Bệnh thận đái tháo đường đượcKimmelstiel và Wilson báo cáo từ năm 1936, từ đó đã có nhiều nghiên cứuđược tiến hành nhưng cho đến nay nhiều vấn đề về cơ chế bệnh sinh vẫn còn

là nhiều tranh cãi

Dịch tễ học

Theo hệ thống dữ liệu bệnh thận Hoa Kỳ năm 2006 có 159 triệu bệnhnhân được chẩn đoán BTĐTĐ và khá ổn định trong vài năm gần đây Cũngtheo hệ thống đó, trong số những bệnh nhân nhập viện để thay thế thận có49% là BTĐTĐ, tuy nhiên 60% số này là BTĐTĐ đơn thuần, số còn lại có kếthợp với các bệnh thận khác(www.usrds.org/) Biển hiện ở thận thườnghayxuất hiện từ năm thứ 10 của bệnh ĐTĐ và tiên lượng tương đối dè dặt.Ngày nay, do kiểm soát đường huyết và bệnh mạch vành tốt nên thời giansống thêm của bệnh nhân ĐTĐ gia tăng đáng kể Tuy nhiên khi kéo dài thờigian sống của bệnh nhân thị cũng sẽ làm xuất hiện thêm nhiều biến chứng ởbệnh nhân BTĐTĐ Theo nghiên cứu của tác giả Ritz E và cộng sự, 90%BTĐTĐ là biến chứng của ĐTĐ type II và tại châu Á, 60% bệnh nhân ĐTĐ

có microalbumin niệu, nhiều hơn so với ở phương Tây là 30-40%

Cơ chế bệnh sinh

Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có xuất hiện biến 30-40% bệnh nhân ĐTĐ cả haitype phát triển tỷ lệ này tăng lên ở giống người Mỹ, thổ dân Úc, người châu Á

so với những người da trắng khác Nguy cơ đặc biệt cao ở những đứa con sinh

ra bởi bà mẹ ĐTĐ thai nghén Nghiên cứu về gen cho thấy có sự liên quanđến nhiễm sắc thể số 3, 7p và 18q và gen liên quan đến enzyme chuyến đổiACE tuy nhiên kết luận vẫn chưa được thống nhất

Tăng kích thước thận được xem là biểu hiện khởi đầu của ĐTĐ, có thểtăng đến vài cm Cầu thận mở rộng do sự gia tăng về mặt số lượng và phì đại

tế bào mesangial và tế bào nội mô lòng mạch làm tăng khả năng lọc của cầuthận Nguyên nhân là do nồng độ đường trong huyết thanh cao kích thích yếu

tố tăng trưởng thận, bao gồm IGF-1, yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tốtăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (PDGF ), VEGF, TGF-β và angiotensin II

Quá trình viêm và các tế bào miễn dịch cũng tham gia vào cơ chế pháttriển BTĐTĐ Cầu thận và kẽ thận có sự xâm nhập bạch cầu đơn nhân, đạithực bào, tế bào lympho hoạt động

Bình thường phân tử protein tích cùng dấu với màng đáy nên proteinrất ít thoát ra ngoài Trong BTĐTĐ, màng đáy bị giảm điện tích âm, khoảngcách giữa chân của các chân của tế bào có chân tăng lên do đó xuất hiệnprotein niệu

Hiện tượng xơ hóa có sự liên quan đến tình trạng thiếu oxy tế bào do đódẫn đến kích hoạt yếu tố TGF-β và VEGF làm tế bào hình trụ của ống thậnphát triển thành nguyên bào sợi Kết quả là xơ hóa cầu thận ổ, xơ hóa cầuthận lan tỏa, xơ hóa ống thận xuất hiện Các tổn thương cầu thận lan tỏathường gặp hơn tổn thương dạng nốt với tỉ lệ 90% bệnh nhân ĐTĐ type I và25-50% bệnh nhân ĐTĐ type II

Trong bệnh ĐTĐ, tiểu động mạch đến của cầu thận giãn to trong khitiểu động mạch đi lại co nhỏ Điều này làm cho áp suất lọc tăng lên và protein

bị mất qua màng lọc đi vào ống lượn gần Protein lưu trữ trong nguyên sinhchất của tế bào biểu mô ống lượn gần sẽ kích hoạt tế bào này hoạt động vàkhởi động quá trình viêm Hiểu biết này có ý nghĩ quan trọng trong điều trịBTĐTĐ Khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể renin-angiotensin I, tiểu động mạch đi giãn làm giảm áp lực lọc cho nên chức năngthận được cái thiện

Tiến triển của bệnh thận đái tháo đường

Theo Mogensen và cộng sự , tiến triển của BTĐTĐ (type I) có thể chialàm 4 giai đoạn:

Giai đoạn tăng mức lọc cầu thận: 5 năm đầu của ĐTĐ, mức lọc cầu thậntăng khoảng 35-50% và tăng dòng máu đến thận ở giai đoạn sớm,kèm theo đólàtăng kích thước thận, có khả năng hồi phục nếu kiểm soát đường huyết tốt

Giai đoạn microalbumin niệu: bình thường albumin niệu có nồng độkhoảng 0-30mg/24h Microalbumin niệu được chẩn đoán khi nồng độalbumin niệu lên đến 30-300mg/24h Giai đoạn này từ thông thường năm thứ

5 đến 15 của bệnh Bệnh nhân thường có tăng huyết áp, có thể có phì đại thấttrái Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin I có thể làmchậm tiến triển của tổn thương thận kể từ giai đoạn này

Giai đoạn biểu hiện tổn thương thận trên lâm sàng: xuất hiện từ 15 đến 25năm của bệnh ĐTĐ, protein niệu xuất hiện, có thể có hội chứng thận hư, mứclọc cầu thận giảm nhiều Tổn thương giai đoạn này có thể kìm hãm bằng việckiểm soát đường huyết, huyết áp và tránh nhiễm trùng đường tiết niệu

BTĐTĐ giai đoạn cuối: Khi bệnh ĐTĐ trên 25 năm, tổn thương giốnggiai đoạn 3 nhưng nặng thêm, bệnh nhân phải lọc máu hoặc ghép thận,thường chỉ kéo dài được 3 năm nếu không ghép thận

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định BTĐTĐ chính xác nhất là dựa vào mô bệnh học.Tuy nhiên trong nhiều trường hợp, chẩn đoán thường dựa vào tình trạngprotein niệu kết hợp với tăng huyết áp và giảm mức lọc cầu thận

Albumin niệu có thể được phát hiện nhờ kĩ thuật ELISA, miễn dịchphóng xạ hoặc que thử, giá trị bình thường vào khoảng 200µg/phút hoặc 20-200µg/ml Khi nồng độ albumin niệu đạt 30-300mg/24h gọi là microalbuminniệu và gọi là albumin niệu đại thể khi >0.5g/24h Tuy nhiên, nồng độ

albumin cũng bị ảnh hưởng bởi yếu tố cá thể, thời gian ngày đêm, tình trạngsốt, nhiễm trùng đường tiết niệu, suy tim, tăng huyết áp và tăng đường huyết.Hiệp hội tiểu đường Mỹ đã khuyến cáo kiểm tra albumin niệu hàng năm đốivới bệnh nhân ĐTĐ do ý nghĩa của nó trong chẩn đoán BTĐTĐ(http://www.diabetes.org/).

Tăng huyết áp là triệu chứng của bệnh thận do ĐTĐ Giai đoạnalbumin niệu vi thể thì huyết áp tâm thu giảm một ít vào ban đêm và hiệntượng này mất đi khi đã chuyển sang giai đoạn albumin niệu đại thể

Mức lọc cầu thận giảm là triệu chứng của suy thận – ĐTĐ giai đoạncuối, đánh giá thông qua nồng độ creatinin huyết thanh Tuy nhiên, nồng độcreatinin huyết thanh lại bị ảnh hưởng bới nồng độ glucose

Ngoài ra chẩn đoán BTĐTĐ còn có thể được gợi ý trong trường hợpmắc bệnh ĐTĐ nhiều năm, phụ thuộc insulin, có biểu hiện biến chứng mạchngoại vi – nhất là biến chứng võng mạc

Điều trị

Ngoài điều trị bệnh chính bằng kiểm soát đường huyết tốt, cần phảikiểm soát huyết áp, điều trị protein niệu và rối loạn lipid mới ngăn chặn đượcbệnh tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối

Hiện nay mục tiêu kiểm soát huyết áp là phải đưa được huyết áp xuốngdưới 130/80mmHg Giảm huyết áp tâm thu xuống dưới 120mmHg thì chứcnăng thận cái thiện rõ hơn nhưng tỷ lệ tử vong lại tăng Ngay cả huyết áp tâmtrương thấp dưới 70mmHg tỉ lệ tử vong cũng tăng Cho nên giới hạn dưới của

cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương vẫn cần được nghiên cứu

Nhờ vào phát hiện mới về sinh lý bệnh, nhóm ức chế men chuyển,nhóm ức chế thụ thể angiotensin I đã được chứng minh là ngoài khả năngkiểm soat huyết áp, còn có thể làm giảm protein niệu, bảo vệ chức năng thận,ngăn chặn bệnh tiến triển Lưu ý là cần loại trừ hẹp động mạch thận và cần

kiểm tra creatinin và K+ huyết thanh trong quá trình sử dụng thuốc Cần kếthợp nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp với nhau và phải quan tâm đến chế

độ ăn để đạt kết quả điều trị tốt Các thuốc khác có thể là chẹn kệnh calci,chẹn thụ thể β giao cảm…

Đường huyết cần giữ ổn định, HbA1c 6.5% còn LDL-C nên ở mứcdưới 2,57mmol/l cho bệnh nhân ĐTĐ nói chung và 1,81mmol/l đối với bệnhnhân ĐTĐ có kèm bệnh tim mạch Liệu pháp điều trị bao gồm thuốc nhómstatin dùng đơn độc hoặc bổ sung thêm fibrate, niacin, acid béo omega-3

Ở giai đoạn cuối khi mà đã có biểu hiện suy thận thì bệnh nhân cầnchạy thận nhân tạo, vì vi mạch của bệnh nhân ĐTĐ cũng bị tổn thương lỗthông động tĩnh mạch cũng không đảm bảo được lâu, tiên lượng nặng Ghépthận là biện pháp tối ưu tuy nhiên cũng có nhiều khó khăn do thiếu nguồn cho Cóthể ghép thận tụy cùng lúc để giải quyết luôn tình trạng tăng đường huyết

Hình 8: Bệnh thận đái tháo đường

Nguồn: Ritz E., Wolf G (2010), "Pathogenesis, Clinical Manifestations, and

Natural History of Diabetic Nephropathy", Comprehensive Clinical

Nephrology, United States of America, pp 359 - 394.

1.2 Sinh thiết thận qua da

1.2.2 Vai trò của sinh thiết thận qua da

Trong chẩn đoán và điều trị

Vai trò của sinh thiết thận đã được nghiên cứu và tranh luận nhiều.Các nghiên cứu cho thấy sinh thiết thận cung cấp chẩn đoán rõ ràng chính xáctrong phần lớn các trường hợp, tuy nhiên, không có sự khác biệt nhiều so vớichẩn đoán lâm sàng ở những người có protein niệu cao và bệnh hệ thống Mộtnghiên cứu gần đây lại chỉ ra rằng sinh thiết thận cho chẩn đoán khác vớichẩn đoán lâm sàng trong 50% đến 60% và dẫn đến sự thay đổi điều trị 20%đến 50% trường hợp Sự khác nhau này đặc biệt rõ ràng ở những bệnh nhân

có protein niệu cao hoặc tổn thương thận cấp, trong đó kết quả sinh thiết đãlàm thay đổi liệu pháp điều trị cho 80% trường hợp

Trong tiên lượng tiến triển bệnh

Đối với viêm cầu thận Lupus, class I và II tổn thương nhẹ hơn, biểuhiện lâm sàng nhẹ và nhìn chung có tiên lượng tốt; tuy nhiên có khả năngnặng thêm sau vài năm bị bệnh Class III có tiên lượng tôt hơn class IV Class

IV có tiên lượng nặng nhất

1.2.3 Chỉ định sinh thiết thận qua da

Sinh thiết thận được chỉ đinh trong các trường hợp sau:

Hội chứng thận hư: Thường được chỉ định khi lâm sàng không phù hợpvới tổn thương thay đổi cầu thận tối thiểu: đái máu vi thể, suy thận, không đápứng với corticosteroid

Tổn thương thận cấp: Chỉ định khi có giảm tưới máu thận và đã loạiitrừ hoại tử ống thận cấp tính.

Bệnh hệ thống có suy giảm chức năng thận: bệnh Lupus ban đỏ hệthống, viêm các mạch máu nhỏ, anti–glomerular basement-membrane disease,đái tháo đường có biến chứng suy thận

Protein niệu đơn thuần >1g/24h, đái máu

Bệnh thận mạn tính không rõ nguyên nhân

Bệnh thận có tính chất gia đình

Rối loạn chức năng thận ghép: chỉ định khi tắc nghẽn niệu quản, nhiễmtrùng tiết niệu, hẹp động mạch thận

1.2.4 Chống chỉ định của sinh thiết thận qua da

Sinh thiết thận chống chỉ định trong trường hợp có bất kì một tạng nào

đó đang trong tình trạng cháy máu Nếu sinh thiết bắt buộc phải thực hiện thì

có thể dùng phương pháp khác để tiếp cận hoặc có xử trí ngay trong khi thựchiện thủ thuật Bệnh nhân phải được dùng an thần, trong trường hợp nặng cóthể phải gây mê toàn thân Thủ thuật này cũng chống chỉ định với trường hợphuyết áp tăng cao > 160/95 mmHg, hạ huyết áp, viêm thận bể thận, ứ nướcthận, thiếu máu nặng, khối u thận lớn Bệnh nhân cần được điều trị về ổn địnhrồi mới thực hiện thủ thuật Trong trường hợp bệnh nhân có một thận,chống chỉ định sinh thiết cũng được xem xét và nguy cơ có thể giảm đi khisinh thiết mở

1.2.5 Kĩ thuật sinh thiết thận qua da

1.2.5.1 Đánh giá trước sinh thiết

Nhiều yếu tố cần đánh giá trước khi thực hiện thủ thuật sinh thiết thậnnhằm đảm báo tính an toàn cho cả bệnh nhân và người thực hiện thủ thuật Áplực tâm trương < 95 mmH, dừng điều trị các thuốc aspirin, chống viêm phi

sterois 5 ngày trước sinh thiết Các xét nghiệm cần làm bao gổm: siêu âmđánh giá hình dạng, kích thước thận, tưới máu thận, số lượng tiểu cầu > 100G/l, đông máu cơ bản: PT, APTT, thời gian máu chảy.

1.2.5.2 Kỹ thuật sinh thiết thận qua da

Thận có thể được sinh thiết bằng nhiều phương pháp như sinh thiếtthận qua da dưới hướng dẫn của siêu âm, CT, qua mạch máu, nội soi hoặcsinh thiết mở Tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi tiếnhành bằng phương pháp sinh thiết thận qua da dưới hướng dẫn của siêu âm

Chúng tôi sử dụng kim sinh thiết tự động(http://www.bardbiopsy.com/products/magnum.php) Dụng cụ này có khả năng thuđược một mẫu mô lớn và ít biến chứng hơn so với các loại kim khác Bệnh nhân nằmsấp và kê một cái gối dưới bụng để cột sống thắt lưng thẳng và cố định vị trí thận

Sau đó bệnh nhân được siêu âm để xác định vị trí tiến hành sinh thiết,thông thường là cực dưới thận trái Da được khử trùng bằng Betadine rồi trảitoan vô khuẩn chỉ để hở vùng sinh thiết Bệnh nhân được gây tê cục bộ tại vịtrí vừa đánh dấu bằng lidocain 2% Đầu dò được bọc trong túi vô khuẩn vàgel cũng phải vô khuẩn Dùng dao mổ tạo một đường rạch nhỏ đến lớp hạ bì

để đưa kim sinh thiết vào dễ dàng hơn Bệnh nhân được hướng dẫn hít vào từ

từ để cực dưới thận di chuyển xuống đến gần đầu kim sau đó ngưng thở.Người làm thủ thuật đưa kim vào trong bao thận, bắn kim và kim tự động thuhồi lại ngay lập tức Thông thường cần phải lấy 02 mảnh sinh thiết, 01 choquan sát dưới kính hiển vi quang học và 01 để nhuộm hóa mô miễn dịch

Hiện nay, kỹ thuật định hình phát triển đã cho phép thực hiện kỹ thuậtsoi trên kính hiển vi quang học, miễn dịch huỳnh quang và kính hiển vi điện

tử trên cùng một mẫu Tuy nhiên, chúng ta vẫn chia các mô thận ra làm ba

phần, cho vào dung dịch formalin cho kính hiển vi quang học, nước muốisinh lý bình thường và áp lạnh bằng nitơ lỏng cho miễn dịch huỳnh quang vàglutaldehyde cho kính hiển vi điện tử và gửi đến nơi xử lý bệnh phẩm.

Hình 9: Sinh thiết thận dưới hướng dẫn của siêu âm

Nguồn: Topham P.S., Chen Y (2010), "Renal Biopsy", in Floege J., Johnson

R.J., Feehally J., Editor, Comprehensive Clinical Nephrology, Saunders,

United States of America, pp 75 - 82

1.2.5.3 Theo dõi sau sinh thiết:

Sau khi sinh thiết, bệnh nhân được đặt nằm ngửa và nghỉ ngơi tạigường 6- 8h Huyết áp được theo dõi thường xuyên Nước tiểu phải được làmxét nghiệm thăm dò xem có đái máu vi thể không Nếu sau 6h không có bằngchứng chảy máu, bệnh nhân có thể ngồi dậy trên gường và vận động nhẹnhàng Nếu có tình trạng đái máu vi thể, bệnh nhận cần được tiếp tục nghỉngơi cho đến khi ổn định Thông thường, bệnh nhân sẽ phải theo dõi tại bệnhviện 24h sau thủ thuật nếu điều trị ngoại trú

1.2.5.4 Biến chứng

Đau âm ỉ xung quanh vùng đâm kim sinh thiết là không thể tránh khỏikhi mà tác dụng của thuốc tê đã hết Nghiêm trọng hơn là đau thắt lưng hoặcđau vùng bụng có thể là dấu hiệu của chảy máu Bệnh nhân có tình trạng đái

máu vi thể có thể tiến triển thành cục máu đông với lâm sàng là cơn đau điểnhình do tắc nghẽn niệu quản.

Đái máu đại thể và tụ máu nhu mô thận được thấy ở 3% bệnh nhân saukhi sinh thiết Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi tại gường và theo dõi các chỉ sốđông máu Nếu chảy máu nhanh và kết hợp với hạ huyết áp hay nghỉ ngơikhông hiệu quả thì chụp động động mạch thận cần phải được chỉ định để xácđịnh nguồn chảy máu

Lỗ dò động tĩnh mạch được phát hiện bởi siêu âm Doppler hoặc chụpcắt lớp vi tự hết trong vòng 5 năm nên biến chứng này thường không đượcquan tâm

Sinh thiết nhầm một tạng khác ( gan, lách, tuyến tụy, ruột, túi mật ),tràn khí màng phổi, rò phúc mạc, phát tán các tế bào ung thư Số ca tử vong

do nguyên nhân trực tiếp là sinh thiết thận đã ít hơn rất nhiều so với trướcđây Hầu hết tử vong là do chảy máu không thể cầm được trên bệnh nhân cónguy cơ cao, chức năng thận suy giảm nặng