Tình Hình Kháng Kháng Sinh Của Bệnh Nhân Điều Trị Nội Trú Và Một Số Yếu Tố Liên Quan Tại Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Miền Núi Phía Bắc Quảng Nam (Full Text).Doc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN VĂN HỐI TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC MIỀN NÚI PHÍA BẮC TỈNH QUẢNG NAM[.]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam từ tháng 6/2020 đến tháng 6/2021.

Hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại Phòng kế hoạch tổng hợp, nơi lưu trữ hồ sơ trong năm 2020-2021.

Bệnh nhân có sử dụng kháng sinh, có xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn dương tính và có kết quả kháng sinh đồ từ ngày 01 tháng 6 năm 2020 đến ngày 30 tháng 6 năm 2021 Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân này.

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân có sử dụng kháng sinh, có xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn dương tính và có kết quả kháng sinh đồ từ tháng 5 năm

2020 đến tháng 5 năm 2021 được lưu trữ tại Phòng kế hoạch tổng hợp, nơi lưu trữ hồ sơ trong năm 2020-2021.

Hồ sơ bệnh nhân không sử dụng kháng sinh, không có xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn dương tính và không có kết quả kháng sinh đồ trong quá trình điều trị.

Bệnh nhân không sử dụng kháng sinh, không có xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và không có kết quả kháng sinh đồ từ ngày 01 tháng 6 năm 2020 đến ngày 30 tháng 6 năm 2021 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện đa khoa khu vực miền núi phíaBắc Quảng Nam trong thời gian từ ngày 01 tháng 6 năm 2020 đến ngày 30 tháng 6 năm 2021.

Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu ngang mô tả, có phân tích và nghiên cứu hồi cứu.

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện bằng cách tiến hành chọn tất cả bệnh nhân và hồ sơ bệnh án vào mẫu nghiên cứu khi đạt tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ từ ngày

01 tháng 6 năm 2020 đến ngày 30 tháng 6 năm 2021.

- Chọn tất cả bệnh nhân nhập viện điều trị tại Bệnh viện đúng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong thời gian từ ngày 01 tháng 6 năm 2020 đến ngày 30 tháng 6 năm 2021, chúng tôi chọn được 275 bệnh nhân.

- Chọn hồ sơ bệnh án lưu trữ tại bệnh viện trong thời gian từ ngày 01 tháng 6 năm 2020 đến ngày 30 tháng 6 năm 2021 vào mẫu nghiên cứu khi đạt tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, chúng tôi thu thập được số liệu của khoảng

Tổng cộng, cở mẫu của chúng tôi là 412.

- Đặc điểm chung của các bệnh nhân điều tri nội trú tại Bệnh viện đa khoa miền núi phía bắc Quảng Nam, bao gồm: tuổi, giới, bệnh nhập viện, tiền sử sử dụng kháng sinh, bệnh kèm, thời gian nằm viện, có hay không can thiệp thủ thuật, kết quả điều trị

- Các loại vi khuẩn gây bệnh hay gặp phân lập được trên mẫu khảo sát

- Kết quả kháng sinh đồ mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong nghiên cứu với các kháng sinh thường dùng tại các khoa lâm sàng Mức độ đánh giá gồm: Nhạy cảm (S: Sensivity), Trung gian (I: Intermediate) và Đề kháng (R: Resistance).

- Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân: Thời gian sử dụng kháng sinh; số loại kháng sinh được sử dụng trong đợt điều trị; phối hợp kháng sinh khi bệnh nhân được chỉ định sử dụng trên một loại kháng sinh.

2.2.4 Phương tiện, dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1 Phương tiện để định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ a Máy định danh và làm kháng sinh đồ tự động

Hình 2.1 Máy định danh và làm kháng sinh đồ tự động [7]

Mã: VITEK 2 COMPACT 60 – Biomerieux, Nhà sản xuất : BIO-MERIEUX Máy chính

- Bao gồm các khối bơm chân không, buồng hút chân không, buồng ủ, hệ thống quang học, hệ thống vận chuyển, khối đọc mã vạch, điều khiển chính xác, quản lý nhiệt độ, thời gian đọc Máy theo dõi liên tục và thông báo quá trình đang hoạt động ra màn hình theo dõi (monitor)

- Tự động đưa mẫu vào thẻ (card), đưa thẻ vào để đọc, và hủy bỏ thẻ khi xét nghiệm hoàn thành

Theo dõi và đọc liên tục: 15 phút/lần.

Thẻ hoá chất (Card): đa dạng, thích hợp cho các ứng dụng khác nhau

- Trong quá trình bơm mẫu, thẻ xét nghiệm tự động điền mẫu vào các giếng bằng bơm hút chân không và tự động hàn kín lại

- Sau khi máy đọc kết quả, thẻ xét nghiệm được máy tự động thải vào buồng rác (ở trong máy), đảm bảo vệ sinh, tránh ô nhiễm và an toàn cho người sử dụng.

Các thẻ định danh được phủ hoá chất tối đa 64 giếng tùy từng loại thẻ Các giếng có hoá chất sinh hoá đặc biệt phù hợp tính chất sinh vật hóa học của vi sinh vật.

Thẻ thử độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn

- Thẻ thử độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn :

- Thẻ thử độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Gram (+) GPS (Gram positive sensitive

- Thẻ thử độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Gram (-) GNS (Gram Negative Sensitive

Thẻ xét nghiệm làm kháng sinh đồ được phủ từ 18-20 loại kháng sinh khác nhau Các thẻ này bao gồm 64 giếng chứa các kháng sinh khác nhau với nhiều nồng độ dựa trên giá trị nồng độ ức chế tối thiểu và môi trường nuôi cấy

- Phần mềm chuyên dụng chứa cơ sở dữ liệu về định danh và làm kháng sinh đồ (Advanced Expert System) kiểm tra sự ổn định của kết quả, cơ chế kháng kháng sinh, thông báo những kết quả bất thường phân loại cơ chế kháng, hỗ trợ người sử dụng lấy dữ liệu báo cáo, tự thông báo lỗi kỹ thuật Cơ sở dữ liệu có chứa trên 2000 phenotip (phenotype), phần mềm được cập nhật hàng năm, hỗ trợ những phương pháp đã được chuẩn hoá giúp phòng thí nghiệm hiệu chỉnh và báo cáo tổng hợp kết quả kháng kháng sinh. b Nguyên lý và phương pháp định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

- Nguyên lý và phương pháp định danh VSV: Dùng phương pháp đo màu để nhận biết các tính chất sinh vật hoá học của vi sinh vật thông qua sự thay đổi màu của các giếng môi trường có sẵn trong thẻ.

- Nguyên lý và phương pháp làm kháng sinh đồ: dùng phương pháp đoMIC ( nồng độ ức chế tối thiểu), đo độ đục để theo dõi sự phát triển của VSV trong các giếng của card Phương pháp này được thực hiện theo nguyên lý sự suy giảm cường độ sáng: hệ thống quang học sử dụng ánh sáng nhìn thấy để theo dõi trực tiếp sự phát triển của vi sinh vật thông qua việc đo cường độ ánh sáng bị chặn lại (hay sự suy giảm cường độ ánh sáng) khi ánh sáng đi qua giếng.

Hệ thống sử dụng các bước sóng 660nm, 568nm, 428nm Phương pháp kháng sinh đồ này có nhiều ưu thế như cho hiệu suất cao với thời gian ngắn, phạm vi rộng với độ chính xác cao, làm kháng sinh đồ cho toàn bộ nhóm trực khuẩn Gram (-), toàn bộ nhóm tụ cầu khuẩn, cầu ruột khuẩn, xoắn khuẩn và phế cầu khuẩn.

- Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn được đánh giá theo 3 mức: S (Sensitive): nhạy cảm; I (Intermadiate): trung gian và R (Resistance): đề kháng Kết quả này đảm bảo độ chính xác cao bởi giá trị nồng độ ức chế tối thiểu riêng biệt cho 18-20 loại kháng sinh khác nhau Giá trị nồng độ ức chế tối thiểu được cập nhật và khuyến cáo bởi phần mềm quản lý dữ liệu theo hệ thống của Mỹ và được xử lý bởi phần mềm chuyên dụng, cho kết quả theo các mức độ Ngoài ra phương pháp này có khả năng làm kháng sinh đồ với nhiều loại kháng sinh khác nhau (tuỳ từng loại thẻ) cho tất cả các loại vi khuẩn với thời gian cho kết quả kháng sinh đồ ngắn trong khoảng 18 giờ.

2.2.4.2 Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu

Phương pháp thu thập số liệu

- Tại các khoa lâm sàng, xác định các bệnh nhân nội trú có sử dụng kháng sinh và có kết quả kháng sinh đồ dương tính lập danh sách đưa vào nghiên cứu.

- Dùng phiếu thu thập số liệu để thu thập thông tin trên bệnh nhân.

- Xem xét và nghiên cứu dữ liệu hồ sơ bệnh án nội trú của các bệnh nhân này Thông tin trong bệnh án được bổ sung vào mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án để khảo sát thêm các tiêu chí đã định trước.

Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được tóm tắt sơ đồ 1.1

* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

+ Nông dân/ Công nhân/ Ngư dân/ Buôn bán

+ Còn nhỏ/Học sinh/sinh viên

- Số ngày nằm viện: số ngày bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện kể từ ngày vào Bệnh viện đến khi bệnh nhân xuất viện Chia thành 4 nhóm:

- Bệnh chính (khi ra viện) : phân loại theo Bảng phân loại quốc tế ICD –

- Bệnh nhân có đặt dụng cụ can thiệp:

+ Nội khí quản, thở máy

+ Catheter tĩnh mạch trung tâm

- Kết quả xét nghiệm các loại mẫu bệnh phẩm trên bệnh nhân:

+ Dịch màng phổi, não, phế quản

* Đặc điểm vi khuẩn học của đối tượng nghiên cứu

- Phân loại vi khuẩn theo nhuộn gram

- Số loại vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân

- Kết quả phân lập vi khuẩn Gram âm và Gram dương

- Phân bố vi khuẩn trong các mẫu bệnh phẩm

* Mô tả tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp

+ Không phối hợp KS: chỉ sử dụng duy nhất 1 kháng sinh trong đợt điều trị. + Có phối hợp kháng sinh:

Phối hợp 2 kháng sinh: sử dụng cùng lúc 2 loại KStrong đợt điều trị. Phối hợp  3 kháng sinh: sử dụng cùng lúc từ 3 loại KS trong đợt điều trị.

- Thời gian sử dụng kháng sinh chia thành 4 nhóm:

+ Tiêm, tiêm truyền, tiêm bắp, uống

- Kết quả điều trị: căn cứ vào kết quả điều trị ghi trong bệnh án:

* Mô tả tình hình ĐKKS

- Tỷ lệ ĐKKS của 2 nhóm vi khuẩn Gram âm và Gram dương

- 10 kháng sinh có tỉ lệ đề kháng cao với vi khuẩn

- 10 kháng sinh có tỉ lệ nhạy cảm cao với vi khuẩn

- Kết quả kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn được phân lập nhiều nhất

* Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến ĐKKS của các vi khuẩn gây bệnh trên nhóm nghiên cứu này

- Thời gian sử dụng kháng sinh

- Bệnh chính khi ra viện

- Đặt dụng cụ can thiệp/thủ thuật xâm lấn

Phương pháp xử lý kết quả nghiên cứu

- Nhập số liệu theo phần mềm Excel Số liệu thu được xử lý trên máy tính theo phần mềm SPSS 22.0.

- Thống kê mô tả (tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa dư, thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh, kết quả xét nghiệm vi khuẩn, kết quả kháng sinh đồ, bệnh mắc kèm, đặt dụng cụ can thiệp/thủ thuật xâm lấn…) được đo lường bằng tần số và tỷ lệ %.

- Thống kê suy luận: sử dụng test  2 và Fisher’s Exacttest đế kiểm định các giả thuyết nghiên cứu, để tìm mối liên quan giữa các biến với độ tin cậy 95%.

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi đề cương được Hội đồng đạo đức nghiên cứu Y sinh học của Trường Đại học Y Dược Huế phê duyệt và được sự đồng ý của Ban giám đốc BVĐKKVMNPBQN.

- Nghiên cứu được thực hiện trên tinh thần tôn trọng bí mật riêng tư của đối tượng nghiên cứu.

- Tất cả các thông tin thu thập được xử lý và công bố dưới hình thức số liệu, không nêu đích danh cá nhân.

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ quy trình thu thập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

- Tại các khoa lâm sàng, xác định các bệnh nhân từ tháng 6/2020-6/2021 có sử dụng kháng sinh, có xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ

- Tại kho lưu trữ hồ sơ bệnh án, lựa chọn các hồ sơ bệnh nhân từ tháng 6/2020-6/2021 có sử dụng kháng sinh, có xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ (trong thời gian bệnh viện bị phong toả và do dịch bệnh

Danh sách bệnh nhân có kết quả phân lập vi khuẩn (+)  Dùng phiếu thu thập số liệu để thu thập thông tin trên bệnh nhân

Xem xét và nghiên cứu dữ liệu hồ sơ bệnh án nội trú của các bệnh nhân này Thông tin trong bệnh án được bổ sung vào mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án để khảo sát thêm các tiêu chí đã định trước

Loại trừ bệnh nhân và hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không dùng kháng sinh và kết quả phân lập vi khuẩn âm tính

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Bảng 3.1 Phân bố tuổi theo bệnh nhân

Tuổi TB ± SD= 57,43 ± 23,82 tuổi TMIN=1 TMAX3

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân > 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 49,2%, chỉ 7,8% bệnh nhân < 18 tuổi, tuổi trung bình 57,43 ± 23,82 tuổi, tuổi thấp nhất là

1 tuổi và lớn nhất là 103 tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Có 231 là nam bệnh nhân chiểm 56,1% và nữ là 43,9%.

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp

Nhận xét: Đa số bệnh nhân là công nhân - nông dân chiếm 57,3%; tiếp đến hưu trí, già là 32,8%, còn lại là HS-SV, trẻ em chiếm 7,6% và thấp nhất là CNVC là 2,4%.

3.1.4 Phân bố theo cư trú

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo cư trú Nhận xét: Đa số bệnh nhân là nông thôn chiếm 77,7%, miền núi là 11,9% và thành thị thấp nhất (10,4%).

3.1.5 Khoa điều trị bệnh nhân

Bảng 3.3 Khoa điều trị bệnh nhân

Khoa HSTC-CĐ và GMHS

Khoa khác (RHM, Sản, Nhi, ) 11 4,6

Nhận xét: Bệnh nhân khoa ngoại chiếm tỷ lệ cao nhất (52,9%), khoa nội là 26,9%, Khoa HSTC-CĐ và GMHS là 13,4%; Khoa truyền nhiễm 2,2% và các khoa khác chiếm 4,6%.

3.1.6 Thời gian nằm viện của bệnh nhân

Bảng 3.4 Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu

Thời gian nằm viện (ngày) n Tỷ lệ % ± SD

TMIN=1 T MAX5 Trung vị: 15 ngày

Nhận xét: Thời gian nằm viện 19,5 ± 15,5 ngày, trung vị là 15 ngày, ít nhất là 1 ngày và nhiều nhất là 125 ngày.

Bảng 3.5 Bệnh mắc kèm ở đối tượng nghiên cứu

Bệnh mắc kèm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Tổng 412 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ 53,2%, không có bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ 46,8%.

Bảng 3.6 Một số loại bệnh mắc kèm ở đối tượng nghiên cứu (n!9)

Bệnh mắc kèm n Tỷ lệ %

Tim mạch 106 29,3 48,4 Đái tháo đường 75 20,7 34,2

Nhận xét: Trong số 219 bệnh nhân có bệnh mắc kèm, có những bệnh nhân mắc kèm 1 bệnh, có bệnh nhân mắc kèm 2 bệnh và có bệnh nhân mắc kèm 3 bệnh trở lên nên tổng số có đến 362 bệnh mắc kèm Kết quả trên bảng 3.6 cho thấy ăng huyết áp là bệnh mắc kèm có tỷ lệ cao nhât chiếm 58,4% người có bệnh kèm và 35,4% trong số các bệnh kèm Tiếp đó là bệnh tim mạch với tỷ lệ tương ứng là 48,4% và 29,3%, bệnh đái tháo đường cũng chiếm 34,2% các đối tượng có bệnh kèm và chiếm 20,7% các bệnh kèm.

3.1.8 Đặt dụng cụ can thiệp

Bảng 3.7 Đặt dụng cụ can thiệp Đặt dụng cụ can thiệp Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Có đặt dụng cụ can thiệp chiếm 30,3%, không đặt chiếm 69,7%.

Bảng 3.8 Thực hiện can thiệp/ thủ thuật xâm lấn (n&4)

Thực hiện can thiệp/thủ thuật xâm lấn

Nội khí quản, thở máy 56 21,2 13,6

Catheter tĩnh mạch trung tâm 29 11,0 7,0

Sonde dẫn lưu vết mổ 2 0,8 0,5

Nhận xét: Trên 125 bệnh nhân có thực hiện đặt các dụng cụ can thiệp, trong đó đặt sonde tiểu là can thiệp hay gặp nhất 32,2%, tiếp đó là đặt sonde dạ dày là 23,5%, đặt nội khí quản, thở máy có tỷ lệ 21,2%, đặt catherter tĩnh mạch trung tâm 11,0%, lọc máu 8,3%, mở khí quản và dẫn lưu vết mổ rất ít,với tỷ lệ lần lượt là 3,0% và 0,8%.

3.1.9 Kết quả xét nghiệm các loại mẫu bệnh phẩm trên bệnh nhân

Bảng 3.9 Loại mẫu bệnh phẩm

Mẫu bệnh phẩm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Dịch MP, não, phế quản 5 1,2

Dịch dẫn lưu vết mổ 2 0,5

Nhận xét: Tỷ lệ mẫu cấy mủ nhiều nhất 58,0%, nước tiểu 19,7%, đàm

11,9%, dịch MP, não tủy 1,2% và thấp nhất là dịch dẫn lưu vết mổ 0,5%.

Đặc điểm vi khuẩn học trên bệnh nhân

Bảng 3.10 Số loại vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân

Số loại vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân Số lượng (n) Số chủng vi khuẩn Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Phân lập được trên bệnh nhân có 1 vi khuẩn là nhiều nhất

84,7%, 2 vi khuẩn 15,3%, không có trường hợp nào phân lập được trong bệnh phẩm từ 3 vi khuẩn trở lên.

3.2.1 Phân loại vi khuẩn theo nhuộm gram

Bảng 3.11 Phân loại vi khuẩn theo nhuộm gram

Loại vi khuẩn Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế 65,3%, gram dương 34,7%

Bảng 3.12 Các loại vi khuẩn theo Gram âm phân lập được

Loài vi khuẩn (Gram -) n Tỷ lệ %

Nhận xét: Trong số 415 chủng vi khuẩn phân lập được, 310 chủng vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ 65,3%, trong đó có 5 loài vi khuẩn phân lập được có tỷ lệ cao nhất là Escherichia coli chiếm 27,4%, tiếp đó là Klebsiella pneumoniae 7,6%, Pseudomonas aeruginosa 6,9%, Acinetobacter baumannii

Bảng 3.13 Phân bố một số loài vi khuẩn gram (-) phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm

Nước tiểu Đàm Máu Dịch Vết mổ Tổng

Nhận xét: Mẫu mủ phân lập được nhiều loài vi khuẩn Gram âm nhất

Escherichia coli (51 mẫu), Klebsiella pneumoniae (16 mẫu), Proteus spp (16 mẫu), Pseudomonas aeruginosa (10 mẫu).

Bảng 3.14 Kết quả phân lập vi khuẩn theo Gram (+)

Loài vi khuẩn (Gram +) n Tỷ lệ %

Nhận xét: Trong số 165 chủng vi khuẩn gram dương chiếm 34,7% các chủng vi khuẩn phân lập được, trong đó Staphylococcus aureus chiếm tỷ lệ cao nhất 24,8 %, tiếp đó là Staphylococcus epidermidis chiếm 3,2%

Bảng 3.15 Phân bố vi khuẩn gram (+) phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm

Vi khuẩn gram (+) Mủ Nước tiểu Đàm Máu Dịch Vết mổ

Nhận xét: Mẫu mủ phân lập được nhiều loài vi khuẩn Gram dương nhất, trong đó Staphylococcus aureus (113 chủng), Staphylococcus haemolyticus (6 mẫu), trong khi mẫu nước tiểu phân lập đượcEnterococcus faecalis (5 mẫu) và Enterococcus faecium (5 mẫu).

3.2.2 Tình hình đề kháng kháng sinh

Bảng 3.16 Kết quả kháng kháng sinh của 2 nhóm vi khuẩn gram (-) và (+)

Chung Vi khuẩn gram âm (-) Vi Khuẩn gram dương (+)

Chung Vi khuẩn gram âm (-) Vi Khuẩn gram dương (+)

Chung Vi khuẩn gram âm (-) Vi Khuẩn gram dương (+)

Nhận xét: Tỷ lệ đề kháng chung của các loài vi khuẩn phân lập được khá tương đồng giữa các vi khuẩn gram âm và gram dương, đề có tính kháng thuốc khá cao với nhiều loại kháng sinh thông dụng Mức độ đề kháng dao động từ 0,0% (Linezolid) đến 98,4% (Benzylpenicillin)

Biểu đồ 3.3 10 Kháng sinh có tỷ lệ đề kháng (Resistance) cao

Nhận xét: Benzylpenicillin có tỷ lệ đề kháng (R) cao nhất chiếm 98,4%,

Ampicillin (92,9%), Ticarcillin và Nalidixic Acid (80,0%) Oxacillin (78,5%)

Biểu đồ 3.4 10 kháng sinh có tỷ lệ nhạy cảm (S) cao Nhận xét: Linezolid có tỷ lệ nhạy (S) cao chiếm 100%; Teicoplanin(98,5%), Fusidic acid (97,7%), Colistin (97,1%), Vancomycin, Rifampicin(97%), Fosfomycin (93,8%), Ertapenem (92,9%); Amikacin (91,5%) vàTigecyclin (87,7%).

Bảng 3.17 Kết quả kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn được phân lập nhiều nhất từ mẫu bệnh phẩm nghiên cứu

- Với E Coli kháng cao trên 92% với Ampicillin, Ticarcillin (92,3%); Aztreonam (93,8%) và Nalidixic Acid (100%);

- K.pneumonie và A baumannii kháng 100% với ampicillin, ticarcilin.

- P.aeruginosa kháng 100% ampicillin, amoxicillin/clavulanic, cefazolin, Cefoxitin, Cefuroxim, Cefpodoxime và Cefotaxim

- S.aureus kháng Benzylpenicillin cao nhất là 98,3%; Erythromycin(76,9%); Oxacillin, Imipenem và Clindamycin (76,1%)

Biểu đồ 3.5 Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn E coli

Nhận xét: Escherichia coli đề kháng mạnh với các kháng sinh

Ampicillin, Ticarcillin (92,3%); Aztreonam (93,8%) và Nalidixic Acid (100%); và các kháng sinh nhóm fluoroquinolon; Levofloxacin (64,3%), Ciprofloxacin (62,3%) Tuy nhiên E coli còn nhạy cảm cao với các kháng sinh nhóm carbapenem như Imipenem (6,2%) Ertapenem (5,4%) và không kháng colistin (0%)

Biểu đồ 3.6 Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus Nhận xét: Staphylococcus aureus đề kháng với các kháng sinh

Benzylpenicillin (98,3%); Oxacillin (76,1%); Imipenem (76,1%);Erythromycin (76,9%); Clindamycin (76,1%); Staphylococcus aureus kháng thấp với Ciprofloxacin (9,4%), Vancomycin (1,7%) và Moxifloxacin (0,9%)

Biểu đồ 3.7 Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae

Nhận xét : Klebsiella pneumoniae đề kháng hoàn toàn với Ampicillin,

Ticarcillin 100%; và đề kháng < 50% gồm các kháng sinh Ampicillin + Sulbactam, Cefuroxim, Cefpodoxime, Ciprofloxacin, Gentamicin, Piperacillin +Tazobactam và đề kháng thấp nhất là Tobramycin, Meropenem (7,7%) và Colistin (0%)

Biểu đồ 3.8 Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn P aeruginosa Nhận xét: Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận Pseudomonas aeruginosa đề kháng hoàn toàn với ampicillin, amoxicillin/clavulanic, cefazolin, Cefoxitin,

Cefuroxim, Cefpodoxime và Cefotaxim và đề kháng dưới 50% gồm các kháng sinh Ciprofloxacin, Gentamicin… và đề kháng thấp nhất là Imipenem và Colistin 0%

Biểu đồ 3.9 Mức độ đề kháng KS của vi khuẩn Acinetobacter baumannii Nhận xét: Acinetobacter baumannii đề kháng cao với Ampicillin,

Amoxiciline + A.Clavulanic, Cefazolin (100%); và đề kháng thấp nhất là Tobramycin, Amikacin và Ertapenem, Colistin (0%).

3.2.3 Tình hình sử dụng kháng sinh

Bảng 3.18 Sử dụng phối hợp kháng sinh trên bệnh nhân

Số loại kháng sinh sử dụng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Chỉ có 7,5% bệnh nhân sử dụng kháng sinh đơn độc, hầu hết bệnh nhân được sử dụng phối hợp kháng sinh, trong đó phối hợp từ 2 loại kháng sinh trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất 63,1% phối hợp 3 loại kháng sinh chiếm 29,4%

Bảng 3.19 Thời gian sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân

Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)  ± SD

Nhận xét: Thời gian sử dụng kháng sinh ít nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 85 ngày, trung vị 13 ngày, trung bình là 17,0 ± 12,3 ngày.

Bảng 3.20 Đường dùng kháng sinh trên bệnh nhân Đường dùng n Tỷ lệ (%)

Tiêm, truyền tĩnh mạch 395 56,0

Nhận xét: Đường dùng kháng sinh chủ yếu là đường tiêm, truyền tĩnh mạch chiếm 56,0%, tiêm bắp 25,1%, uống 18,9%.

Bảng 3.21 Kết quả điều trị

Kết quả điều trị n Tỷ lệ %

Nhận xét: Bệnh nhân khỏi, đỡ giảm chiếm tỷ lệ cao 84,5%, còn lại bệnh không thay đổi, nặng hơn, tử vong chiếm tỉ lệ 15,5%.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến đề kháng kháng sinh ở đối tượng nghiên cứu

3.3.1 Liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu với đề kháng kháng sinh

Bảng 3.22 Liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu với kháng kháng sinh Đặc điểm Đề kháng kháng sinh

- Tỷ lệ đề kháng kháng sinh trong nhóm tuổi < 18 tuổi, 18 - 60, > 60 tuổi lần lượt là 90,6%, 95,5%, và 97,5% Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,144 > 0,05)

- Tỷ lệ đề kháng kháng sinh ở nữ là 97,8% và ở nam là 94,8% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,120 > 0,05).

3.3.3.2 Liên quan giữa nghề nghiệp với đề kháng kháng sinh

Bảng 3.23 Liên quan giữa nghề nghiệp với đề kháng kháng sinh

Nghề Đề kháng kháng sinh

Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng

Nhận xét: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân CNVC chiếm tỷ lệ cao nhất 100% Sự khác biệt giữa các nhóm nghề không có ý nghĩa thống kê(p= 0,107 > 0,05)

3.3.3.3 Liên quan giữa địa dư với đề kháng kháng sinh

Bảng 3.24 Liên quan giữa địa dư với đề kháng kháng sinh Địa dư Đề kháng kháng sinh

Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng

Nhận xét: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân vùng nông thôn cao nhất (96,3%) Sự khác biệt giữa các vùng không có ý nghĩa thống kê (p= 0,957 > 0,05).

3.3.3.4 Liên quan giữa phối hợp kháng sinh với đề kháng kháng sinh

Bảng 3.25 Liên quan giữa phối hợp kháng sinh với đề kháng kháng sinh

Phối hợp KS Đề kháng kháng sinh

Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh trong nhóm sử dụng 1-2 loại kháng sinh, là 96,6% Phối hợp ≥ 3 loại KS là 95,0% Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,466 > 0,05).

3.3.3.5 Liên quan giữa thời gian sử dụng kháng sinh với đề kháng kháng sinh

Bảng 3.26 Liên quan giữa thời gian sử dụng KS với đề kháng kháng sinh

KS Đề kháng kháng sinh

Nhận xét: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh trong nhóm có thời gian sử dụng kháng sinh 0,05)

3.3.3.6 Liên quan giữa thời gian nằm viện với đề kháng kháng sinh

Bảng 3.27 Liên quan giữa thời gian nằm viện với đề kháng kháng sinh

Thời gian nằm viện (ngày) Đề kháng kháng sinh

Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh trong nhóm có thời gian thời gian nằm viện < 7 ngày, 8-15 ngày, 16-30 và trên 30 ngày lần lượt là 100%,95,0%, 95,4%, 95,4%, 97,4% Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian nằm viện và đề kháng kháng sinh (p = 0,387 >0,05)

3.3.3.7 Liên quan giữa khoa điều trị bệnh với đề kháng kháng sinh

Bảng 3.28 Liên quan khoa điều trị bệnh với đề kháng kháng sinh Đặc điểm Đề kháng kháng sinh

Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng

Nhận xét: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân khoa nội là 98,2%; nhóm bệnh khoa ngoại là 94,0%; nhóm bệnh HSTC-CĐ là 98,2% Nhóm bệnh khoa truyền nhiễm và khoa khác là 100% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,233 > 0,05).

3.3.3.8 Liên quan giữa bệnh mắc kèm với đề kháng kháng sinh

Bảng 3.29 Liên quan giữa bệnh mắc kèm với đề kháng kháng sinh

Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân có bệnh mắc kèm là

96,7% và ở bệnh nhân không có bệnh mắc kèm là 95,3% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,442 > 0,05)

3.3.3.9 Liên quan giữa đặt dụng cụ can thiệp với đề kháng kháng sinh

Bảng 3.30 Liên quan giữa đặt dụng cụ can thiệp với đề kháng kháng sinh Đặc điểm

Catheter tĩnh mạch trung tâm

Nội khí quản thở máy

Sonde dẫn lưu vết mổ

Nhận xét: Lọc máu là yếu tố có liên quan đến tỷ lệ đề kháng kháng sinh (p = 0,015 < 0,05).

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của bệnh nhân

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm bệnh nhân ở tất cả các nhóm tuổi, trong đó thấp nhất là bệnh nhân nhi 1 tuổi và cao nhất là bệnh nhân 103 tuổi, đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều tập trung ở độ tuổi khá cao: nhóm bệnh nhân

> 60 tuổi chiếm cao nhất 49,2%; tuổi trung bình là 57,43 ± 23,82 tuổi Người lớn tuổi có sự suy yếu của chức năng miễn dịch trong cơ thể, giảm sức đề kháng nên dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn và sự thay đổi chức năng cơ quan sinh lý bình thường có thể thay đổi tần số và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng ở bệnh nhân cao tuổi. Bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 56,1% so với bệnh nhân nữ 43,9%

Kết quả chúng tôi có tuổi trung bình thấp hơn so với một số nghiên cứu như Mai Vũ Kha (2019) là 63,2 ± 19,7 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân nam 53,3% cao hơn nữ, và người bệnh từ 60 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ 61,5% [19]; Đinh Thị Xuân Mai (2017) là 63,7 ± 18,5 (18-98), nhóm 30-59 tuổi chiếm 51,6%, nam lần lượt là 51,3% và 48,7% [24]; Phạm Ngọc Kiều (2015) kết quả là 63,0 tuổi, tỷ nam/nữ là 1,5 [20]; Đỗ Đình Vinh (2019), tuổi trung vị (IQR) là 75 tuổi (62-82), tỷ lệ nam là 51,4% và nữ (48,6%) [38] Hồ Thị Họa Mi (2018) cho thấy tuổi trung bình là 63,4 ± 19,3 tuổi, thấp nhất 5, cao nhất 99, trung vị là 65 tuổi [25].

Một số nghiên cứu ghi nhận nhóm tuổi chúng tôi cao hơn một số tác giả:Nguyễn Ngọc Triển (2020) ghi nhận tuổi trung vị là 48,0 (31,6-61,0), tỷ lệ nam nữ tương đương [34], Trần Đắc Tiến (2021) tuổi trung bình tham gia nghiên cứu 33,6 ±19,8 tuổi, cao nhất 82 và thấp nhất 1 tuổi [32]; Nguyen, L.V.; et al (2021), nghiên cứu tại Cần Thơ cho thấy tuổi bệnh nhân trung bình là 40,06 ± 18,4, nhóm 16-59 tuổi chiếm 77,9%; tỷ lệ nữ là 51,7% và nam (48,3%) [64] Chu Thị Hải Yến (2014),tuổi trung bình là 68, bệnh nhân >70 tuổi là 56% [39].

Nghiên cứu ngoài nước Al Matar M et al (2018) ghi nhận trong số 4535 bệnh nhân đủ điều kiện, 2128 (46,9%) bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng sinh (khoảng 16,7% –76%) tỷ lệ bệnh nhân là nữ chiếm 48,4% [41]

Bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi đa số là công nhân và nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất 57,3%; tiếp đến là người già, hưu trí chiếm 32,8% còn lại là HS-SV, trẻ em chiếm 7,6% và thấp nhất là CNVC là 2,4% (bảng 3.2), qua biểu đồ 3.2 ghi nhận đa số bệnh nhân là nông thôn chiếm 77,7%, miền núi là 11,9% và thành thị thấp nhất (10,4%) Kết quả này phản ánh đúng thực tế của Bệnh viện Đa khoa khu vực miền núi bắc Quảng Nam đó là vùng có có nhiệm vụ khám, chăm sóc và điều trị cho nhân dân các huyện miền núi như Nam Giang, Đông Giang, Tây Giang, Phước Sơn, và một số huyện đồng bằng như huyện Đại Lộc, Điện Bàn, Duy Xuyên và huyện Nông Sơn Đây là một vấn đề của chăm sóc sức khỏe cộng đồng, bởi có lẽ do bệnh nhân nông thôn, miền núi ít chú ý đến phát hiện bệnh sớm nên khi vào viện thì tình trạng lâm sàng nặng, bệnh lý kèm theo nhiều, nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện do can thiệp nhiều và nằm dài ngày.

Theo nghiên cứu chúng tôi phần lớn bệnh nhân phân bổ đều các khoa, khoa ngoại chiếm tỷ lệ cao nhất 52,9%; trong đó khoa Ngoại tổng hợp là 31,5%, Ngoại chấn thương 19,2% Ngoại thần kinh 2,2% Khoa nội là 26,9% trong đó khoa nội thận-tiết niệu chiếm 20,6% Khoa HSTC-CĐ và GMHS có 55 bệnh nhân chiếm 13,4%; khoa RHM, sản Nhi chiếm 4,6% và thấp nhất là Khoa truyền nhiễm là 2,2% (bảng 3.3).

Kết quả này tương đương nghiên cứu của Trần Đình Bình (2016) bệnh nhân chủ yếu tập trung ở khoa ngoại 55,9% trong đó khoa ngoại chấn thương (26,5%) và ngoại tổng hợp 29,4% còn lại khoa TMH, mắt RHM chiểm tỉ lệ thấp (15,3%) [3].Nghiên cứu của Đỗ Đình Vinh (2019), khảo sát sử dụng kháng sinh trên 109 bệnh nhân ghi nhận tại khoa hồi sức tích cực, hô hấp, thần kinh là 50%; khoa ngoại tiêu hóa, gân mật tụy là 20%, nội tim mạch 8% [38] Đinh Thị Xuân Mai (2017), ghi nhận có 52,4% bệnh nhân điều trị tại khoa nội, trong đó nội tổng quát là 26,8% và nội tim mạch 25,2% [24] Vũ Thị Kim Cương (2015), nghiên cứu trên 269 bệnh nhân điều trị tại Bệnh Viện Thống Nhất kết quả Khoa HSTC chiếm tỷ lệ cao (31,2%), và khoa nội nhiễm (21,9%) [13]

Bùi Quang Hiển (2020) cho thấy Khoa chiếm tỷ lệ cao HSTC-CĐ là 40%, Nội hô hấp 20,0%; Ngoại tiêu hóa 20,0%, Ngoại thần kinh 5,7% [16].

Abu Hammour, et al (2020) nghiên cứu 125 bệnh nhân đề kháng kháng sinh cho thấy khoa hô hấp chiếm 22,4%, khoa truyền nhiễm (28,8%): nhiễm trùng đường tiết niệu trên (12%), nhiễm trùng khớp xương (11,2%)…[40]; Al Matar, et al.

(2018) nghiên cứu khảo sát tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại 26 bệnh viện Ả Rập Xê Út cho thấy bệnh nhân phân bố tại khoa hô hấp 18,3%, khoa da liễu (hệ sinh dục và tiết niệu) chiếm 12,9%, tiêu hóa (7,9%) [41] Greer, et al (2018), nghiên cứu tại Thái Lan có đối tượng bệnh nhân tại Khoa hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất [52].

+ Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu

Thời gian điều trị tối ưu cho bệnh nhiễm trùng khi mà vi khuẩn chưa được xác định thường là 7-10 ngày điều trị khuyến cáo hiện nay Nếu bệnh nhân không cải thiện tình trạng sau điều trị kháng sinh có thể do chỉ định điều trị không phù hợp hay chẩn đoán không chính xác và viều trị kéo dài sẽ gây tốn kém, tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện, thúc đẩy sự xuất hiện của vi khuẩn đề kháng kháng sinh và chi phí kháng sinh một cách không cần thiết

Chỉ tiêu thời gian trung bình điều trị kháng sinh theo quy định trong nghiên cứu này giúp đo lường mức độ tiếp xúc giữa bệnh nhân và kháng sinh trong thời gian nằm viện Kết quả chúng tôi cho thấy thời gian nằm viện bệnh nhân trung bình là 19,5 ± 15,5 ngày, trung vị là 15 ngày, ít nhất là 1 ngày và nhiều nhất là 125 ngày.Thời gian nằm viện trung bình trong nghiên cứu chúng tôi tương đương nghiên cứu của Trịnh Văn Sơn (2021), cho thấy thời gian điều trị 22,6 ± 17,7 ngày, trong đó nhóm nhiễm khuẩn do E coli là 19,9 ± 11,9 ngày [31] và cao hơn so với một số nghiên cứu như Trần Nhật Minh (2019) ghi nhận thời gian điều trị tại khoa HSTC trung vị (tứ phân vi) 15,0 (9,0-25) [26], Nguyễn Ngọc Triển (2020) nghiên cứu sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết cho thấy thời gian nằm viện là 13,0 (1-20) ngày [34]; một số nghiên cứu ngoài nước cho thấy thời gian điều trị thấp hơn chúng tôi: Amaha, N D et al (2018), ghi nhận thời gian nằm viện 1-10 ngày chiếm 67,5%; 11-20 ngày 26,0%; > 21 ngày là 6,5% và thời gian điều trị trung bình là 9,97 ± 7,33 ngày [42], Sarwar, M R., và cs (2018), ghi nhận thời gian điều trị kháng sinh trung bình là 5,1 ngày [70].

Theo khuyến cáo của Bộ Y tế, thời gian sử dụng kháng sinh với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài 7 đến 10 ngày, Tuy nhiên, thời gian điều trị kháng sinh còn phụ thuộc kháng sinh dùng cho điều trị hay dự phòng phẫu thuật và phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật do đó bệnh viện nên xây dựng hướng dẫn cụ thể cho từng bệnh để từ đó đánh giá thời gian dùng kháng sinh trong từng bệnh có phù hợp hướng dẫn không.

Có mối liên quan chặt chẽ giữa tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh lý tim mạch Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 219 bệnh nhân có bệnh mắc kèm, có những bệnh nhân mắc kèm 1 bệnh, có bệnh nhân mắc kèm 2 bệnh và có bệnh nhân mắc kèm 3 bệnh trở lên nên tổng số có đến 362 bệnh mắc kèm Kết quả trên bảng 3.6 cho thấy tăng huyết áp là bệnh mắc kèm có tỷ lệ cao nhât chiếm 58,4% người có bệnh kèm và 35,4% trong số các bệnh kèm Tiếp đó là bệnh tim mạch với tỷ lệ tương ứng là 48,4% và 29,3%, bệnh đái tháo đường cũng chiếm 34,2% các đối tượng có bệnh kèm và chiếm 20,7% các bệnh kèm Điều này cũng dễ hiểu khi bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là người lớn tuổi > 60 tuổi Khi tuổi càng cao, thành mạch máu càng lão hóa và xơ cứng, giảm khả năng đàn hồi nên áp lực trong lòng mạch sẽ tăng lên.

So sánh với một số nghiên cứu kết quả chúng tôi tương đồng với Trịnh Văn Sơn (2021), nghiên cứu đề kháng kháng sinh trên 165 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ghi nhận bệnh đái tháo đường (18,2%), tăng huyết áp (26,3%) [31]; và Nguyễn Ngọc Triển (2020) cho thấy bệnh kèm đái tháo đường chiếm 13,5%; bệnh lý thận (9,9%), gan mạn tính chiếm 11,7% và tim mạch 7,4% [34]; Đinh Thị XuânMai (2017), khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh tại BVĐK Củ Chi trên 421 bệnh nhân cho thấy bệnh lý kèm là tim mạch chiếm cao nhất (48,3%); đái tháo đường 29,3%, suy thận 10,3% [24]; Đỗ Đình Vinh (2019) ghi nhận bệnh lý kèm là tim mạch chiếm cao nhất (63%), nội tiết (29%), hô hấp 23%)… [38]; Hồ Thị Họa

Đặc điểm vi khuẩn học trên bệnh nhân

* Xét nghiệm các loại mẫu bệnh phẩm trên bệnh nhân

Kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy các loại bệnh phẩm được ghi nhận mẫu cấy mủ nhiều nhất 58,0%, nước tiểu 19,7%, đàm 11,9%, dịch màng phổi, não tủy, phế quản 1,2% , máu 8,7% và thấp nhất là dịch dẫn lưu vết mổ 0,5%.

So sánh một số nghiên cứu Mai Nguyễn Ngọc Trác (2010) tại Kiên Giang cho thấy máu chiếm tỷ lệ cao nhất (30,52%); dịch và mủ (29,58%), nước tiểu 21,60% [33]; Cao Minh Nga (2012) kết quả nuôi cấy bệnh phẩm đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao (67,79%), mủ , dịch 48,84%, nước tiểu 39,37% và máu thấp nhất 19,26% [28]; Kết quả Bùi Quang Hiển (2020) ghi nhận bệnh phẩm hô hấp (đàm, dịch màng phổi ) chiếm 43,9%; bệnh phẩm da mô mềm (dịch/ mủ, da mô mềm, mủ dịch vết thương ) là 26,0%, nước tiểu 11,7% bệnh phẩm ổ bụng (dịch mật, dịch ổ bụng) là 16,8%, khác (5,6%) [16] Phạm Ngọc Kiếu (2015) ghi nhận mẫu cấy dương tính phần lớn từ đàm và dịch hút khí quản (72,5%), còn lại là máu (27,5%) [20]; Phạm Thị Hoài An (2014), bệnh phẩm chủ yếu là đàm, mủ (34,29%), nước tiểu 25,71%

[1], Hồ Thị Họa Mi (2018) bệnh phẩm chủ yếu là đàm 68,9%, máu 12,1% [25], Đinh Thị Xuân Mai (2017), khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh tại BVĐK Củ Chi trên 421 bệnh nhân cho thấy bệnh phẩm đàm chiếm 48%, mẫu mủ là 35,4% và thấp là máu chiếm 5,5% [24].

Ramsamy et al (2018), ghi nhận mẫu nghiên cứu bệnh phẩm là máu chiếm 16,4%, dịch màng phổi (hô hấp) 13,1%, nước tiểu 13,9%, ống thông (catheter) là 3,1% [68]. Đa số các loai bệnh phẩm nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả trên là đàm, mủ, dịch hô hấp chiếm tỷ lệ nhiều nhất, tuy nhiên có sự khác biệt tỷ lệ giữa các loại mẫu bệnh phẩm này là do bệnh nhân mắc các bệnh do các loại vi khuẩn khác biệt và được điều trị tại các khoa khác nhau.

* Phân loại vi khuẩn theo nhuộm gram

Có rất nhiều loại vi khuẩn gây bệnh cho cơ thể, tuy nhiên các triệu chứng của các bệnh do vi khuẩn gây ra đều gần như giống nhau Để phân biệt được bệnh do vi khuẩn nào gây ra thì phương pháp nuôi cấy và định danh vi khuẩn là phương pháp giúp chẩn đoán chính xác vi khuẩn gây bệnh Và trước khi tiến hành nuôi cấy thì nhuộm soi vi khuẩn là kỹ thuật đầu tiên phải làm để có định hướng đầu tiên về loại vi khuẩn.

Phân lập được trên bệnh nhân có 1 vi khuẩn là nhiều nhất 84,7%, 2 vi khuẩn 15,3%, không có trường hợp nào phân lập được trong bệnh phẩm từ 3 vi khuẩn trở lên Kết quả phân lập và định danh cho thấy, các vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế 65,3%, còn các vi khuẩn gram dương chiếm tỷ lệ 34,7%

Kết quả này phù hợp với một số tác giả: Theo khảo sát tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Chu Thị Hải Yến (2014) ghi nhận vi khuẩn gram âm chiếm 77% cao gấp 3 lần vi khuẩn gram dương (23%) [39], Nguyễn Thị Mỹ Châu (2017), tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện là các vi khuẩn gram âm (72,5%), vi khuẩn gram dương là 27,5% [12], Hồ Thị Họa Mi (2019) ghi nhận vi khuẩn gram âm chiếm 83,5%, gram dương 16,5% và kết quả vi khuẩn phân lập trên một mẫu bệnh phẩm có 1 vi khuẩn nhiều nhất 86%, 2 vi khuẩn 13,8% và 3 vi khuẩn 0,2% [25] PhạmNgọc Kiếu (2015) nghiên cứu trên 80 bệnh nhân ghi nhận vi khuẩn gram âm là87,4% và cầu trùng gram dương chiếm 12,6% [20]; Huỳnh Minh Tuấn (2015),nghiên cứu trên 380 ca lâm sàng được xác định là viêm phổi bệnh viện (VPBV) thì trực khuẩn Gram âm chiếm 70,0% [36] Nguyễn Vĩnh Nghi (2017), khảo sát các dòng vi khuẩn thường gặp tại Bệnh viện Ninh Thuận cho thấy số vi khuẩn thuộc nhóm gram âm phân lập được chiếm 60,9%, gram dương là 39,1% [29] Vu TienViet Dung và cs (2019), nghiên cứu trên 16 bệnh viện tại Việt Nam cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm 69% và Gram dương là 31% [77] Nghiên cứu chúng tôi cũng như phần lớn các tác giả trên đều có kết luận là khuẩn Gram âm thường chiếm tỷ lệ cao hơn so với Gram dương Điều này cho thấy qua phân lập vi khuẩn của nghiên cứu chúng tôi phù hợp nhận định trên.

Trong số 415 chủng vi khuẩn phân lập được, 310 chủng vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ 65,3%, trong đó có 5 loài vi khuẩn phân lập được có tỷ lệ cao nhất là

Escherichia coli chiếm 27,4%, tiếp đó là Klebsiella pneumoniae 7,6%,

Pseudomonas aeruginosa 6,9%, Acinetobacter baumannii 4,8% và Proteus spp là 4,4% (bảng 3.12) Mẫu nghiệm mủ và nước tiểu phân lập được nhiều loài vi khuẩn Gram âm nhất Từ mẫu nghiệm mủ đã phân lập được Escherichia coli (51 mẫu), Klebsiella pneumoniae (16 mẫu), Proteus spp (16 mẫu), Pseudomonas aeruginosa (10 mẫu) Mẫu nghiệm đàm cũng phân lập được nhiều loài vi khuẩn gram âm gây bệnh.

Trong số 165 chủng vi khuẩn gram dương chiếm 34,7% các chủng vi khuẩn phân lập được, trong đó Staphylococcus aureus chiếm tỷ lệ cao nhất 24,8 %, tiếp đó là Staphylococcus epidermidis chiếm 3,2% mủ phân lập được nhiều loài vi khuẩn Gram dương nhất, trong đó Staphylococcus aureus (113 chủng), Staphylococcus haemolyticus (6 mẫu), trong khi mẫu nước tiểu phân lập được Enterococcus faecalis (5 mẫu) và Enterococcus faecium (5 mẫu) mủ phân lập được nhiều loài vi khuẩn Gram dương nhất, trong đó Staphylococcus aureus

(113 chủng), Staphylococcus haemolyticus (6 mẫu), trong khi mẫu nước tiểu phân lập được Enterococcus faecalis (5 mẫu) và Enterococcus faecium (5 mẫu). (bảng 3.14).

Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi, 5 loài vi khuẩn phân lập được chiếm tỷ lệ cao nhất là Escherichia coli (27,4%), Staphylococcus aureus (24,8%), Klebsiella pneumoniae (7,6%), Pseudomonas aeruginosa (6,9%), Acinetobacter baumannii

(4,8%) Đây là 5 loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp, và là những tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện hàng đầu ở tất cả các bệnh viện nói chung và bệnh viện đa khoa Quảng Nam nói riêng.

Kết quả tỷ lệ các vi khuẩn phân lập từ các loại bệnh phẩm của chúng tương đồng với số nghiên cứu tác giả Nguyễn Vĩnh Nghi (2017) cho thấy tổng số chủng

Escherichia coli phân lập được 144 chủng chiếm tỷ lệ 22,1% [29].

Chu Thị Hải Yến (2014) khảo sát tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập tại bệnh viện Trưng Vương ghi nhận thường gặp nhất là Acinetobacter baumannii (21%); Escherichia coli (17%); Staphylococcus aureus (15%); Klebsiella pneumoniae (11%); và Pseudomonas aeruginosa (10%) Trong đó Acinetobacter baumannii thường gặp nhất trong bệnh phẩm đàm (36%). Pseudomonas aeruginosa và Staphylococcus aureus thường gặp nhất trong máu

(25% và 24%) Escherichia coli thường gặp nhất trong nước tiểu (48%).

Staphylococcus aureus và Escherichia coli thường gặp nhất trong dịch cấy của da/mô mềm (28% và 26%) [39]; Nguyễn Thị Mỹ Châu (2017) nghiên cứu ghi nhận

6 loại vi khuẩn thường gặp là Escherichia coli (38,5%); Pseudomonas aeruginosa 14,7%; Klebsiella pneumoniae 12,7%; Acinetobacter baumannii 6,6%;

Staphylococcus aureus 21,3%; Enterococcus spp 6,2% [12] Mai Nguyễn Ngọc Trác khảo sát cho thấy 5 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là E.coli (33,93%), Streptococcus spp (23,21%), Staphylococcus aureus (14,29%),

Klebsiella pneumoniae (8,93%) và Pseudomonas aeruginosa (7,14%) [33] Cao

Minh Nga và cs (2012), khảo sát sự phân bố của các vi khuẩn thường gặp loại vi khuẩn gây bệnh thuờng gặp là: E.coli (22,72%), Streptococcus spp (18,1%),

Klebsiella spp (14,58%), Staphylococcus spp (12%), Acinetobacter spp (11,14%). Staphylococcus aureus (5,66%), Proteus mirabillis (3,85%), Pseudomonas aeruginosa

(3,17%) Mức độ thuờng gặp thay đổi tùy từng loại bệnh phẩm [28].

Vũ Thị Kim Cương và cs (2015), khảo sát 269 tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết được phân lập, gồm 29 loài, trong đó hay gặp nhất là E coli (20,7%), và

S.aureus (15,24%) [13]; Trần Đình Bình và cs (2018), khảo sát tính kháng thuốc của một số loài VK gây bệnh từ bệnh nhân điều trị nội trú tại BV trường ĐHY Dược Huế, kết quả ghi nhận loài vi khuẩn được phân lập nhiều nhất là S aureus (44,5%); E coli (34,7%), Pseudomonas aeruginosa (17,5%) và thấp nhất là

Acinetobacter spp I (3,3%) [5]; Nguyễn Ngọc Lân (2017), kết quả phân lập được

850 chủng vi khuẩn từ bệnh phẩm đàm và dịch rửa phế quản Các loại vi khuẩn gây bệnh thuờng gặp là: Streptococcus spp (19,76%), Staphylococcus spp (18,71%),

Klebsiella spp (18,59%), Acinetobacter spp (12,59%), Pseudomonas spp (9,88%),

E coli (8,47%) [23]; Hoàng Thị Minh Hòa và cs (2020), xác định các chủng trực khuẩn gram âm gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Đa khoa Tây Nguyên kết quả cho thấy K.pneumoniae có tỷ lệ cao nhất (33,3%), kế đến là Escherichia coli (31,8%), Acinetobacter baumannii (23,4%) và Pseudomonas aeruginosa (11,5%) [17]; Phu VD, Wertheim HFL et al (2016) khảo sát trên 15 phòng chăm sóc đặt biệt (ICU) của 14 Bệnh Viện cho thấy vi khuẩn thường gặp nhất là Acinetobacter baumannii 24,4%, Pseudomonas aeruginosa 13,8%, và Klebsiella pneumoniae

Trần Đình Bình và cs (2016), nghiên cứu 385 bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật ghi nhận 3 tác nhân vi khuẩn vết mổ phân lập được, trong đó loài

Mô tả tỉ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp và các yếu tố liên quan

4.3.1 Tình hình đề kháng kháng sinh

4.3.1.1 Mô tả chung về tình hình đề kháng kháng sinh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đề kháng chung của các loài vi khuẩn phân lập được khá tương đồng giữa các vi khuẩn gram âm và gram dương, đều có tính kháng thuốc khá cao với nhiều loại kháng sinh thông dụng Mức độ đề kháng dao động từ 0,0% (Linezolid) đến 98,4% (Benzylpenicillin) Trong loại 10 Kháng sinh có tỷ lệ đề kháng (Resistance) cao thì Benzylpenicillin có tỷ lệ đề kháng (R) cao nhất chiếm 98,4%, Ampicillin (92,9%), Ticarcillin và Nalidixic Acid (80,0%) Oxacillin (78,5%) Nhiều loại kháng sinh còn nhạy cảm cao với các vi khuẩn gây bệnh phân lập được Linezolid có tỷ lệ nhạy (S) cao chiếm 100%; Teicoplanin (98,5%), Fusidic acid (97,7%), Colistin (97,1%), Vancomycin, Rifampicin (97%), Fosfomycin (93,8%), Ertapenem (92,9%); Amikacin (91,5%) và Tigecyclin (87,7%)

Kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy các vi khuẩn gram âm đề kháng cao với các loại kháng sinh Ampicillin (93,6%); Nalidixic Acid (80,0%) ; Aztreonam (74,3%), Cefazolin (73,6%), tuy nhiên có 1 số vi khuẩn âm khá nhạy cảm với Colistin (97,1%), Amikacin (91,5%), Ertapenem (92,9%), Meropenem (82,2%) Imipenem (81,8%), Rifampicin (80,0%)…

Các vi khuẩn gram dương trong nghiên cứu chúng tôi chủ yếu là

Staphylococcus aureus đề kháng cao với Benzylpenicillin 98,4%, Levofloxacin

100%, ticarcillin 78,8%, imipenem 76,9%, erythromycin 76,1%; clindamycin (75,2%) Các loại kháng sinh nhạy cảm với một số vi khuẩn gram (+) là Linezolid (100%), Tigecyclin (99,2%); Teicoplanin (98,5%), Vancomycin (97%), Fusidic acid, Rifampicin (97,7%).

Phân tích kết quả kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn được phân lập nhiều nhất từ mẫu bệnh phẩm nghiên cứu cho thấy: các chủng E coli đề kháng cao trên 92% với Ampicillin, Ticarcillin (92,3%); Aztreonam (93,8%) và Nalidixic Acid (100%);

K.pneumonie và A baumannii kháng 100% với ampicillin, ticarcilin P.aeruginosa kháng 100% ampicillin, amoxicillin/clavulanic, cefazolin, Cefoxitin, Cefuroxim, Cefpodoxime và Cefotaxim; các S aureus kháng Benzylpenicillin cao nhất là 98,3%; Erythromycin (76,9%); Oxacillin, Imipenem và Clindamycin (76,1%) Các vi khuẩn Acinetobacter baumannii đề kháng cao với Ampicillin, Amoxiciline + A.clavulanic, Cefazolin (100%); và đề kháng thấp nhất là Tobramycin, Amikacin và Ertapenem, Colistin (0%).

Kháng kháng sinh ở các mầm bệnh do vi khuẩn gây ra là một thách thức có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao Các dạng kháng đa thuốc ở vi khuẩn gram (+) và gram (-) rất khó điều trị và thậm chí có thể không thể điều trị được bằng thuốc kháng sinh thông thường Hiện đang thiếu các liệu pháp điều trị hiệu quả, thiếu các biện pháp phòng ngừa thành công và chỉ có một số loại kháng sinh mới, đòi hỏi phải phát triển các lựa chọn điều trị mới và các liệu pháp kháng sinh thay thế Màng sinh học có liên quan đến sự kháng đa thuốc và có thể gây ra những thách thức đối với việc kiểm soát nhiễm trùng [50].

So sánh với nghiên cứu của Chu Thị Hải Yến (2014) tỉ lệ đề kháng KS của vi khuẩn gram âm là Cefuroxim (77%), Amoxiciline + A.Clavulanic (72%); Ceftazidime (67%); Ampicillin + Sulbactam (64%), và tỷ lệ đề kháng KS của VK gram dương là erythromycin (85%); clindamycin (79%); oxacillin (62%), ampicillin (59%), Ciprofloxacin (58%)…[41] Hồ Thị Họa Mi (2018) ghi nhận

Vi khuẩn gram âm và vi khuẩn gram dương có tỷ lệ kháng các kháng sinh:amikacin, amoxicillin/clavulanic, ceftriazon, sulfamethoxazole/trimethoprim, levofloxacin, ampicillin, cefepime, cefotaxime, vancomycin, chloramphenicol với tỷ lệ 44,6 – 99,1% [25].

4.3.1.2 Tính kháng kháng sinh của từng loại vi khuẩn

* Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus là vi khuẩn có tỷ lệ đề kháng cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, Staphylococcus aureus kháng với các kháng sinh Benzylpenicillin (98,3%); Oxacillin (76,1%); Imipenem (76,1%); Erythromycin (76,9%); Clindamycin (76,1%); Staphylococcus aureus kháng thấp với Ciprofloxacin (9,4%), Vancomycin (1,7%) và Moxifloxacin (0,9%) Kết quả chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Vũ Thị Kim Cương (2015) là kháng hoàn toàn với Benzylpenicillin (100%) và không kháng với Vancomycin (0%) [13].

So sánh với một nghiên cứu của Trần Đình Bình, Nguyễn Viết Tứ và cs.

(2018) cho thấy các chủng S aureus đề kháng cao với các loại kháng sinh, mức độ đề kháng cao nhất là với các kháng sinh beta-lactam (99,6%) ; ngay với Meropenem cũng bị đề kháng đến 96,0%, Oxacillin (55,6%) Tuy nhiên còn nhạy cảm với Vancomycin (100%) Điều đặc biệt là S.aureus còn khá nhạy cảm với Ciprofloxacin (88,7%), Imipenem (77,7%)cin (55,8%), Tetracyclin (41,6%), Sulfathomexazol/Trimethoprim (56,7%), và Chloramphenicol (33,6%) [4].

Theo Đinh Thị Xuân Mai (2017), kết quả phân tích độ nhạy của các kháng sinh cho thấy tỷ lệ đề kháng đáng báo động của S.aureus trên các kháng sinh nhóm beta lactam, đặc biệt trên các Cephalosporin thế hệ 3 và amoxicillin–clavulanic acid S aureus đề kháng với Levofloxacin 41%, Ciprofloxacin 53% [24].

Theo nghiên cứu Nguyễn Vĩnh Nghi (2017), vi khuẩn Staphylococcus aureus đề kháng 100% với Penicillin, Erythromycin (93,4%), Clindamycin (92,6%),Azithromycin (91,9%), Cefoxitin (80,6%), Oxacillin (73,5%), Tetracycline (64,5%),Tobramycin (52,0%), Gentamicin (47,0%), Ciprofloxacin (37,4%), Levofloxacin(32,4%) và đề kháng 0,9% với Linezolid (0,7%) [29] Nguyễn Ngọc Lân (2017) cho thấy S.aureus đã đề kháng lại rất cao đối với các kháng sinh Penicillin G (96,97%),Erythromycin (77,27%), Cefoxitin (77,27%), Clindamycin (75,76%), Levofloxacin

(66,67%) Còn nhạy với các kháng sinh Vancomycin (chỉ kháng 1,52%) và Linezolid (100% nhạy) [23].

* Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Escherichia coli

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: Escherichia coli kháng mạnh với các kháng sinh Ampicillin, Ticarcillin (92,3%); Aztreonam (93,8%) và Nalidixic Acid (100%); và các kháng sinh nhóm Fluoroquinolon; Levofloxacin (64,3%), Ciprofloxacin (62,3%) Tuy nhiên E coli còn nhạy cảm cao với các kháng sinh nhóm carbapenem như Imipenem (kháng 6,2%) Ertapenem (kháng 5,4%) và không kháng với Colistin (kháng 0%).

Kết quả chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Trần Đình Bình và cs năm

2018 tại bệnh viện Đại học Y Dược Huế, với tỷ lệ kháng cao với tất cả các loại kháng sinh từ 80 đến 100%, nhạy cảm với nhóm Carbapenem (kháng Meropenem 0,1%)

[5] Theo Hoàng Minh Hòa (2020), E coli có tỷ lệ kháng thuốc cao với trimethoprim/sunfamethoxazole (75%), đề kháng từ 35-55% với kháng sinh cefotaxim (55%), ciprofloxacin (50%), Levofloxacin (50%), Gentamicin (40%), Tobramicin (42%), Augmentin(46%) và Cefepime (35%) [17] Nguyễn Vình Nghi và cs (2017) Escherichia coli đề kháng 100% với Ampcilin, Nalidixic acid (91,5%),

Tetracycline (84,6%), Cefuroxime (75,0%), Ceftazidime (68,3%), Ceftriaxone (72,0%), Amikacin (1,4%) và Imipenem (0,7%) [29]

Vũ Thị Kim Cương (2015) ghi nhận vi khuẩn E coli Đề kháng hầu như hoàn toàn với Cefazolin, đề kháng cao với Ampicillin, Ticarcillin, Piperacillin (100%) và không đề kháng với Colistin và Amikacin (0%) [13]

Nguyễn Ngọc Lân (2017) nghiên cứu tại BV đại học Y Dược Hồ Chí Minh cho thấy E coli có tỷ lệ đề kháng cao với các kháng sinh: Ceftriaxone (62,50%),Cefotaxime (63,89%), Ceftazidim (52,50%), Levofloxacin (65,28%) Còn lại các kháng sinh có tỷ lệ kháng kháng sinh khá thấp (dưới 20%): Piperacillin/Tazobactam [23], Huỳnh Minh Tuấn (2015) cho thấy E coli đã xuất hiện kháng ở tất cả các kháng sinh nhưng tỷ lệ kháng Amikacin, Meropenem,Cefoperazone/Sulbactam còn thấp vào khoảng 10%, Netilmicin và