ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường và những biến chứng của nó đã và đang trở thành một vấn đề sức khỏe của oàn cầu, với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng có khuynh hướng gia tăng không những ở các nước phát triển mà ngay ở các nước đang hay chậm phát triển. Trong đó bệnh đái tháo đường týp 2 là bệnh lý chuyển hóa phổ biến nhất. Theo các số liệu từ Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (IDF) 2017, số người mắc bệnh đái tháo đường týp 2 trên thế giới năm 2017 là 425 triệu, ước tính đến năm 2045 là 629 triệu người, đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ 90%, trong đó 40% biến chứng bệnh thận mạn, 12-55% dẫn đến suy thận mạn. Sự gia tăng tỷ lệ mắc đái tháo đường và những biến chứng của nó dẫn đến những gánh nặng về kinh tế- xã hội [82]. Việt Nam là một trong 22 quốc gia nằm trong khu vực Tây Thái Bình Dương với 3,5 triệu người mắc bệnh vào năm 2017 [81]. Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế, năm 2012 Việt Nam có 3,2 triệu người mắc bệnh chiếm 5,4% dân số trưởng thành và đến năm 2013, tỷ lệ bệnh đã lên đến 5,7% dân số, tăng từ 8% đến 10% mỗi năm và trở thành quốc gia có tỷ lệ bệnh gia tăng nhanh nhất thế giới [102]. Thống kê trong 10 năm qua (2002-2012), số người mắc bệnh ở nước ta tăng 211%, đáng chú ý là trên 60% số người mắc bệnh trong cộng đồng không được phát hiện, khi phát hiện thì đã có nhiều biến chứng nguy hiểm kể cả biến chứng trên thận, thậm chí là tử vong [3]. Theo báo cáo năm 2014, Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là hai thành phố lớn nhất cả nước có tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường lần lượt là 7,9% và 7%, tỷ lệ mắc bệnh ở các thành thị cao hơn nông thôn [13] [20]. Riêng tại thành phố Hồ Chí Minh (2016) một nghiên cứu của Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự cho thấy sự gia tăng nhanh chóng đái tháo đường tại Việt Nam và tỉ lệ cao tiền đái tháo đường và đái tháo đường trong dân số là 40,1% và 12,3% [34]. Biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường là một trong những biến chứng mạn tính hay gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu của suy thận và cần phải lọc máu để duy trì sự sống. Theo báo cáo từ 42 quốc gia trên thế giới, các nước phải đối mặt với bệnh thận giai đoạn cuối. Năm 2011, Mexico, Mỹ và Nhật, bệnh thận mạn chiếm tỉ lệ cao: 527,362 và 295/1 triệu người. Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân gây suy thận mạn chiếm tỷ lệ 59-61% ở Malaysia, Mexico và Singapore. Hầu hết ở các nước Châu Á, bệnh thận đái tháo đường chiếm tỉ lệ 40% tổng số những người mắc bệnh thận, một số nước ở Châu Âu chiếm tỷ lệ 20%. Sự gia tăng số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường là một vấn đề có tính thời sự toàn cầu [99]. Ở Việt Nam, theo một khảo sát của tác giả Hà Thị Kim Hồng và Nguyễn Thy Khuê năm 2009, tỉ lệ biến chứng thận do đái tháo đường týp 2 là 45,9% [26]. Tác giả Phạm Ngọc Hoa năm 2016 tại bệnh viện đa khoa An Giang, tỷ lệ biến chứng thận do đái tháo đường týp 2 là 37,3% [25]. Điều trị bệnh lý thận do đái tháo đường hết sức phức tạp và tốn kém đặc biệt là suy thận giai đoạn cuối. Nếu chẩn đoán muộn biến chứng thận sẽ nhanh chóng chuyển thành suy thận giai đoạn cuối. Biến chứng thận do đái tháo đường được đặc trưng bởi sự xuất hiện sớm microalbumin niệu gọi là bệnh thận đái tháo đường, sau đó là chuyển sang giai đoạn suy thận mạn. Vì vậy việc chẩn đoán sớm biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, còn gọi là bệnh thận đái tháo đường và tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh là việc làm rất cần thiết, tạo cơ sở để áp dụng các biện pháp dự phòng, điều trị thích hợp nhằm làm chậm tiến triển dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối. Hiện nay, những vấn đề về bệnh thận đái tháo đường ở bệnh viện Quận Tân Bình chưa được quan tâm nhiều. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Khảo sát bệnh thận đái tháo đường và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện Quận Tân Bình với mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ bệnh thận đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Quận Tân Bình. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến bệnh thận đái tháo đường týp 2 tại địa điểm nghiên cứu.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ GIANG KHẢO SÁT BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP TẠI BỆNH VIỆN QUẬN TÂN BÌNH, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh đái tháo đường .3 1.2 Bệnh thận đái tháo đường 1.3 Phương pháp xác định albumin, creatinin lập tỷ số a/c 14 1.4 Các yếu tố liên quan bệnh thận đái tháo đường 15 1.6 Các nghiên cứu nước thế giới 21 1.7 Giới thiệu bệnh viện Quận Tân Bình 24 CHƯƠNG : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu .26 2.3 Hạn chế nghiên cứu .39 2.4 Đạo đức nghiên cứu .39 CHƯƠNG : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 41 3.2 Tỷ lệ bệnh thận đái tháo đường týp 57 CHƯƠNG : BÀN LUẬN 69 4.1 Thông tin đặc điểm người bệnh 69 4.2 Tỷ lệ bệnh thận đái tháo đường týp 77 4.3 Mối liên quan bệnh thận đái tháo đường týp với số yếu tố 79 KẾT LUẬN 92 KIẾN NGHỊ 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chuẩn xác định giai đoạn tổn thương thận đái tháo đường 11 Bảng 2.1: Phân loại BMI .29 Bảng 2.2: Phân loại THA theo ESH/ESC (2013) JNC VIII (2014) 30 Bảng 2.3: Phân loại giai đoạn suy thận 34 Bảng 2.4: Nguyên lý xét nghiệm lipid máu 36 Bảng 3.1: Đặc điểm nghề nghiệp người bệnh đái tháo đường týp 42 Bảng 3.2: Đặc điểm kinh tế sử dụng dịch vụ y tế người bệnh ĐTĐtýp 43 Bảng 3.3: Đặc tính nhân trắc học người bệnh ĐTĐ týp .43 Bảng 3.4: Các số đo huyết áp người bệnh đái tháo đường týp .44 Bảng 3.5: Đặc điểm tiền sử bệnh người bệnh ĐTĐ týp .44 Bảng 3.6: Đặc điểm bệnh mạn tính kèm người bệnh ĐTĐ týp 45 Bảng 3.7: Phác đồ điều trị ngoại trú ĐTĐ người bệnh ĐTĐ týp 45 Bảng 3.8: Tiền sử sử dụng thuốc UCMC/ UCTT người bệnh ĐTĐ týp .46 Bảng 3.9: Tình trạng sử dụng bia rượu người bệnh đái tháo đường týp2 46 Bảng 3.10: Tình trạng hút thuốc người bệnh đái tháo đường týp .47 Bảng 3.11: Chế độ ăn uống đồ người bệnh đái tháo đường týp 47 Bảng 3.12: Chế độ ăn chất đạm người bệnh đái tháo đường týp 48 Bảng 3.13: Chế độ ăn chất béo người bệnh đái tháo đường týp 49 Bảng 3.14: Chế độ ăn rau người bệnh đái tháo đường týp .50 Bảng 3.15: Tuân thủ chế độ ăn người bệnh đái tháo đường týp 50 Bảng 3.16: Đặc tính vận động thể lực người bệnh đái tháo đường týp 51 Bảng 3.17: Tuân thủ vận động thể lực người bệnh đái tháo đường týp 52 Bảng 3.18: Tình trạng sử dụng thuốc viên người bệnh đái tháo đường týp 52 Bảng 3.19: Tình trạng sử dụng thuốc tiêm người bệnh đái tháo đường týp 53 Bảng 3.20: Tuân thủ dùng thuốc ĐTĐ người bệnh đái tháo đường týp 54 Bảng 3.21: Kết thông số xét nghiệm người bệnh ĐTĐ týp .55 Bảng 3.22: Độ lọc cầu thận người bệnh đái tháo đường týp 56 Bảng 3.23: Tình trạng rối loạn chuyển hoá Lipid người bệnh ĐTĐ týp .56 Bảng 3.24: Tỷ lệ giai đoạn bệnh thận mạn bệnh nhân ĐTĐ týp 57 Bảng 3.25: Liên quan bệnh thận đái tháo đường týp tuổi .58 Bảng 3.26: Liên quan bệnh thận đái tháo đường týp giới tính .58 Bảng 3.27: Liên quan bệnh thận ĐTĐ týp nghề nghiệp 59 Bảng 3.28: Liên quan bệnh thận ĐTĐ týp trình độ học vấn 59 Bảng 3.29: Liên quan bệnh thận ĐTĐ týp tiền sử bệnh 60 Bảng 3.30: Liên quan bệnh thận ĐTĐ týp loại bệnh kèm 61 Bảng 3.31: Liên quan bệnh thận ĐTĐ týp tình trạng dinh dưỡng 62 Bảng 3.32: Liên quan bệnh thận ĐTĐ týp thời gian mắc ĐTĐ 62 Bảng 3.33: Liên quan bệnh thận ĐTĐ týp tiền sử ĐTĐ gia đình 63 Bảng 3.34: Liên quan bệnh thận ĐTĐ týp tăng huyết áp .63 Bảng 3.35: Liên quan bệnh thận ĐTĐ týp tiền sử sử dụng thuốc 64 Bảng 3.36: Liên quan bệnh thận ĐTĐ týp phác đồ điều trị ĐTĐ 64 Bảng 3.37: Liên quan bệnh thận ĐTĐ týp tuân thủ uống bia rượu 65 Bảng 3.38: Liên quan bệnh thận ĐTĐ týp hút thuốc 65 Bảng 3.39: Liên quan bệnh thận ĐTĐ týp tuân thủ chế độ ăn .65 Bảng 3.40: Liên quan bệnh thận ĐTĐ týp tuân thủ vận động thể lực 66 Bảng 3.41: Liên quan bệnh thận ĐTĐ týp tuân thủ thuốc ĐTĐ .66 Bảng 3.42: Liên quan bệnh thận ĐTĐ týp tuân thủ điều trị 67 Bảng 3.43: Liên quan bệnh thận ĐTĐ týp chuyển hóa lipid máu 67 Bảng 3.44: Các yếu tố liên quan đến bệnh thận ĐTĐ týp qua phân tích hồi quy đa biến logistic 68 DANH MỤC HÌNH VẼ BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Cấu trúc nephron (đơn vị chức thận) Hình 1.2: Sơ đồ quy trình xét nghiệm MAU đo độ đục miễn dịch 15 Hình 3.1: Biểu đồ phân bố độ tuổi người bệnh đái tháo đường týp 41 Hình 3.2: Biểu đồ phân bố giới tính người bệnh ĐTĐ týp 41 Hình 3.3: Biểu đồ phân bố trình đồ học vấn người bệnh ĐTĐ týp .42 Hình 3.4: Biểu đồ tỷ lệ bệnh thận đái tháo đường týp 57 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường biến chứng trở thành vấn đề sức khỏe oàn cầu, với tỷ lệ mắc bệnh ngày có khuynh hướng gia tăng nước phát triển mà nước hay chậm phát triển Trong bệnh đái tháo đường týp bệnh lý chuyển hóa phổ biến Theo số liệu từ Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (IDF) 2017, số người mắc bệnh đái tháo đường týp thế giới năm 2017 425 triệu, ước tính đến năm 2045 629 triệu người, đái tháo đường týp chiếm tỷ lệ 90%, 40% biến chứng bệnh thận mạn, 12-55% dẫn đến suy thận mạn Sự gia tăng tỷ lệ mắc đái tháo đường biến chứng dẫn đến gánh nặng kinh tế- xã hội [82] Việt Nam 22 quốc gia nằm khu vực Tây Thái Bình Dương với 3,5 triệu người mắc bệnh vào năm 2017 [81] Theo thống kê Liên đoàn đái tháo đường quốc tế, năm 2012 Việt Nam có 3,2 triệu người mắc bệnh chiếm 5,4% dân số trưởng thành đến năm 2013, tỷ lệ bệnh lên đến 5,7% dân số, tăng từ 8% đến 10% năm trở thành quốc gia có tỷ lệ bệnh gia tăng nhanh thế giới [102] Thống kê 10 năm qua (2002-2012), số người mắc bệnh nước ta tăng 211%, đáng ý 60% số người mắc bệnh cộng đồng không phát hiện, phát có nhiều biến chứng nguy hiểm kể biến chứng thận, chí tử vong [3] Theo báo cáo năm 2014, Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh hai thành phố lớn nước có tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường lần lượt 7,9% 7%, tỷ lệ mắc bệnh thành thị cao nông thôn [13] [20] Riêng tại thành phố Hồ Chí Minh (2016) nghiên cứu Hồ Phạm Thục Lan cộng sự cho thấy sự gia tăng nhanh chóng đái tháo đường tại Việt Nam tỉ lệ cao tiền đái tháo đường đái tháo đường dân số 40,1% 12,3% [34] Biến chứng thận bệnh nhân đái tháo đường biến chứng mạn tính hay gặp nguyên nhân hàng đầu suy thận cần phải lọc máu để trì sự sống Theo báo cáo từ 42 quốc gia thế giới, nước phải đối mặt với bệnh thận giai đoạn cuối Năm 2011, Mexico, Mỹ Nhật, bệnh thận mạn chiếm tỉ lệ cao: 527,362 295/1 triệu người Bệnh đái tháo đường nguyên nhân gây suy thận mạn chiếm tỷ lệ 59-61% Malaysia, Mexico Singapore Hầu hết nước Châu Á, bệnh thận đái tháo đường chiếm tỉ lệ 40% tổng số người mắc bệnh thận, số nước Châu Âu chiếm tỷ lệ 20% Sự gia tăng số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đái tháo đường vấn đề có tính thời sự tồn cầu [99] Ở Việt Nam, theo khảo sát tác giả Hà Thị Kim Hồng Nguyễn Thy Khuê năm 2009, tỉ lệ biến chứng thận đái tháo đường týp 45,9% [26] Tác giả Phạm Ngọc Hoa năm 2016 tại bệnh viện đa khoa An Giang, tỷ lệ biến chứng thận đái tháo đường týp 37,3% [25] Điều trị bệnh lý thận đái tháo đường hết sức phức tạp tốn đặc biệt suy thận giai đoạn cuối Nếu chẩn đoán muộn biến chứng thận nhanh chóng chuyển thành suy thận giai đoạn cuối Biến chứng thận đái tháo đường đặc trưng sự xuất sớm microalbumin niệu gọi bệnh thận đái tháo đường, sau chuyển sang giai đoạn suy thận mạn Vì việc chẩn đoán sớm biến chứng thận bệnh nhân đái tháo đường týp 2, gọi bệnh thận đái tháo đường tìm hiểu yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh việc làm cần thiết, tạo sở để áp dụng biện pháp dự phịng, điều trị thích hợp nhằm làm chậm tiến triển dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối Hiện nay, vấn đề bệnh thận đái tháo đường bệnh viện Quận Tân Bình chưa quan tâm nhiều Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Khảo sát bệnh thận đái tháo đường số yếu tố liên quan bệnh nhân đái tháo đường týp bệnh viện Quận Tân Bình với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ bệnh thận đái tháo đường bệnh nhân đái tháo đường týp phòng khám ngoại trú bệnh viện Quận Tân Bình Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến bệnh thận đái tháo đường týp địa điểm nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa Năm 3000 năm trước Công nguyên bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) Thầy thuốc Hy Lạp Arateus đặt tên bệnh “Đái tháo” (diabetes) Từ thế kỷ thứ sau Công nguyên bệnh ghi nhận Trung Quốc, Nhật Bản, Ấn Độ bệnh với tiểu sau thế kỷ Dobson chứng minh vị đường Đảo tụy Langerhans mô tả vào năm 1889 sau nhà khoa học Đức Mering Minkowski phẫu thuật cắt tụy gây bệnh đái tháo đường thực nghiệm chó [64] Theo liên đồn đái tháo đường thế giới năm 2006, định nghĩa đái tháo đường: “Đái tháo đường týp bệnh chuyển hóa đặc trưng tăng đường huyết sự phối hợp kháng insulin thiếu đáp ứng insulin” [78] Theo liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2010, định nghĩa đái tháo đường nhóm rối loạn khơng đồng gồm tăng đường huyết rối loạn dung nạp glucose thiếu insulin, giảm tác dụng insulin hai Đái tháo đường týp đặc trưng kháng insulin thiếu tương đối insulin, hai rối loạn xuất thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường” [79] “Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose bao gồm hai tình rối loạn glucose lúc đói (Impaired Fasting Glucose- IFG) giảm dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance- IGF)” [82] Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) nêu khái niệm giảm dung nạp glucose (GDNG) thay cho thuật ngữ “đái tháo đường giới hạn” Giảm dung nạp glucose TCYTTG Hội đái tháo đường Mỹ (ADA) xem giai đoạn tự nhiên rối loạn chuyển hóa carbohydrate Năm 1999, rối loạn glucose lúc đói thuật ngữ mới giới thiệu Cả hai trạng thái có tăng glucose máu chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh đái tháo đường Năm 2008, tình trạng Hội đái tháo đường Mỹ có sự đồng thuận TCYTTG đặt tên thức tiền đái tháo đường (Pre-diabetes) [65] 1.1.2 Dịch tễ học Theo tổ chức y tế thế giới, năm 2012 ước tính có khoảng 1,5 triệu ca tử vong đái tháo đường gây số lên đến 2,2 triệu ca năm 2015, gần nửa số ca tử vong đường huyết cao xảy trước 70 tuổi Tổ chức y tế thế giới dự đoán đái tháo đường nguyên nhân gây tử vong hàng đầu vào năm 2030 Hầu hết 80% ca tử vong xảy nước có thu nhập thấp thu nhập trung bình [103][104] Ở Việt Nam, theo hiệp hội châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ đái tháo đường týp nước ngày gia tăng, năm 2002 chiếm tỷ lệ 2,7%, năm 2012 chiếm 5,4% Riêng miền Bắc, năm 1994 bệnh chiếm tỷ lệ 1,4%, năm 2012 có tỷ lệ 3,7% Ở miền nam, bệnh đái tháo đường tăng nhanh hơn, năm 2004 có tỷ lệ 3,8%, năm 2008 có tỷ lệ 7%, năm 2010 lên đến 12,4% [91] Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường (2005) tại khu vực thành thị hai tỉnh đồng Bắc 4,2%, rối loạn dung nạp glucose 6,6% [50] Ở tỉnh miền trung Quãng Ngãi (2011) có tỷ lệ mắc đái tháo đường týp chiếm 5,5%, tỷ lệ mắc tiền đái tháo đường 21,4%, tỷ lệ mắc đái tháo đường týp chưa chẩn đoán 65,5% [46] Năm 2012, thành phố miền nam Biên Hồ, Vĩnh Long, có tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường lần lượt 8,1% 10,07% [40][10] Năm 2016, tỷ lệ đái tháo đường tiền đái tháo đường chưa chẩn đoán tại Việt Nam lần lượt 15,3% 55,8% [33] 1.1.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường Theo tiêu chí chẩn đốn bệnh đái tháo đường ADA năm 2017 sau [67]: • HbA1c ≥ 6,5% • Glucose hút tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) sau đêm nhịn đói sau (≥ lần thử) • Glucose huyết tương ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng glucose máu (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân) • Glucose huyết tương sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dL (≥ lần thử) Các xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường nên lập lại để xác định chẩn đoán, trừ trường hợp rõ có triệu chứng tăng glucose máu kinh điển 1.1.4 Một số biến chứng mạn tính bệnh đái tháo đường týp Các biến chứng đái tháo đường thường xuất thời điểm bị tăng glucose huyết Thời gian tăng glucose huyết dài nguy biến chứng mạn tính tăng Bệnh nhân đái tháo đường týp thường có thời gian dài tăng glucose huyết mà không phát nhiều bệnh nhân mới chẩn đoán xuất biến chứng [12] Biến chứng mạn tính đái tháo đường týp chia thành nhóm biến chứng mạch máu nhỏ biến chứng mạch máu lớn 1.1.4.1 Biến chứng mạch máu nhỏ Biến chứng tác động đến tất quan tổn thương mạch máu có đường kính