Đánh giá tác dụng cầm máu của Terlipressin trong điều trị XHTH trên do vỡ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan vào cấp cứu và điều trị tại bệnh viện Bạch Mai

Đặt vấn đề Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) là một biến chứng nặng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC), do rất nhiều nguyên nhân, nhưng hay gặp nhất là do xơ gan[ 14],[23]. Theo các nghiên cứu trên thế giới: 2 phần 3 số bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản; 25- 40% các trường hợp xơ gan có biến chứng chảy máu do vỡ các búi giãn TMTQ. Nguy cơ tử vong do lần chảy máu đầu tiên là khoảng 30%, theo Escorsell (2000) tỉ lệ tử vong còn có thể lên đến 60%, và nguy cơ chảy máu tái phát ở những bệnh nhân sống sót trong năm đầu chiếm 45% - 70% [ 19] [33],[53]. ở Việt nam, tỷ lệ chảy máu do vỡ giãn TMTQ vào cấp cứu ngày càng tăng. Theo số liệu của bệnh viện Việt Đức: năm 1974 trong số 554 bệnh nhân vào cấp cứu vì chảy máu đường tiêu hóa trên có 49 trường hợp (chiếm 9%) là do vỡ giãn TMTQ. Đến giai đoạn 1988 - 1994 thì tỷ lệ này là 14,4% và giai đoạn từ 1994 - 1995 là 26% [ 12],[14]. Từ những số liệu trên cho thấy việc điều trị chảy máu và dự phòng chảy máu tái phát do vỡ giãn TMTQ vẫn còn là một vấn đề chưa được quan tâm đúng mức. Trên thực tế, việc điều trị chảy máu do TALTMC đã được chú ý từ thế kỷ XIX. Các biện pháp điều trị đã được nghiên cứu áp dụng rất đa dạng bao gồm các phương pháp phẫu thuật và không phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật chủ yếu là tạo ra đường phân lưu cửa - chủ nhằm làm giảm áp lực TMC, do đó làm giảm chảy máu và có tác dụng dự phòng chảy máu tái phát. Tuy nhiên, các biện pháp này đòi hỏi kỹ thuật phức tạp, đội ngũ bác sỹ chuyên khoa và không thể thực hiện được ở các tuyến cơ sở. Song song với phương pháp điều trị ngoại khoa, người ta đồng thời nghiên cứu áp dụng các phương pháp điều trị nội khoa. Các phương pháp điều trị nội khoa cũng phát triển nhanh và đa dạng, bao gồm: đặt bóng chèn Sengstaken- Blakemore; nội soi ống mềm như: tiêm xơ, thắt vòng cao su; sử dụng các thuốc co mạch cầm máu và giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Các phương pháp điều trị này có thể phối hợp với nhau để làm tăng hiệu quả cầm máu và dự phòng chảy máu tái phát. Trong các biện pháp điều trị nội khoa, các thuốc co mạch đang được dùng phổ biến và đã chứng minh hiệu quả cầm máu trong chảy máu cấp [ 69],[74]. Trong các thuốc co mạch vasopressin được biết đến như là thuốc có tác dụng co mạch nhanh, hiệu quả cầm máu cao nếu như không có chống chỉ định[ 44],[56]. Đồng đẳng của vasopressin là terlipressin khắc phục được những nhược điểm của vasopressin như: tác dụng co mạch mạnh, kéo dài và ít tác dụng phụ hơn [ 28],[73]. Tuy nhiên các nghiên cứu về terlipressin ở Việt nam còn thiếu. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tác dụng cầm máu của terlipressin trong điều trị XHTH trên do vỡ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan vào cấp cứu và điều trị tại bệnh viện Bạch mai ” nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng cầm máu của terlipressin trong điều trị XHTH trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Bạch mai. 2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của terlipressin.

§inh ThÞ Thu H−¬ng

§¸nh gi¸ t¸c dông cña terlipressin trong ®iÒu trÞ xuÊt huyÕt tiªu ho¸ trªn do t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa ë bÖnh nh©n x¬ gan

Chuyªn ngµnh: håi søc cÊp cøu

Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi được gửi lời cảm ơn

tới: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Cấp cứu

– Hồi sức tích cực – Trung tâm Chống độc và các khoa phòng khác của Bệnh

viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá

trình học cũng như làm luận văn tốt nghiệp

Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô

trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội Các thầy cô trong

Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, những

người đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh là

người Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi, đã giành thời gian chỉ bảo và giúp đỡ tôi

hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Sở Y tế Hà Nội, Đảng ủy, Ban

lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Thanh Nhàn Tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa

Hồi sức tích cực Bệnh viện đa khoa Thanh nhàn là cơ quan chủ quản đã tạo

mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn hãng dược phẩm Ferring đã cung cấp tài

liệu cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đặc biệt

là bố mẹ và chồng tôi, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ, tạo điều

kiện, giúp đỡ cho tôi trong suèt quá trình học tập và nghiên cứu

Bs Đinh Thị Thu Hương

Đặt vấn đề 1

Chương I Tổng quan 3

1.1 Nhắc lại giải phẫu tĩnh mạch cửa 3

1.1.1 Tĩnh mạch cửa 3

1.1.2 Các vòng nối 3

1.1.3 Đường đi và liên quan 4

1.2 Sinh lý tĩnh mạch cửa 4

1.2.1 Lưu lượng máu qua gan và áp lực hệ cửa 4

1.2.2 áp lực tĩnh mạch chủ dưới 5

1.3 Sinh lý bệnh áp lực tĩnh mạch cửa 5

1.3.1 Khái niệm về hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa 5

1.3.2 Nguyên lý huyết động TALTMC 5

1.3.3 Những hậu quả của TALTMC 6

1.3.4 Chẩn đoán xơ gan - TALTMC 7

1.3.5 Phát hiện búi giãn TMTQ 10

1.3.6 Phân độ giãn TMTQ 10

1.3.7 Các yếu tố đánh giá nguy cơ chảy máu 11

1.4 Các phương pháp chẩn đoán chảy máu tiêu hóa do TALTMC 12

1.4.1 Lâm sàng 12

1.4.2 Nội soi thực quản- dạ dày bằng ống mềm 12

1.5 Điều trị XHTH do TALTMC 13

1.5.1 Các phương pháp điều trị nội khoa chuẩn 13

1.5.2 Các biện pháp cơ học 13

1.7 Vasopressin và các đồng đẳng 16

1.7.1 Lịch sử của thuốc 16

1.7.2 Vasopressin và các đồng đẳng 16

Chương II Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Địa điểm và đối tượng nghiên cứu 29

2.1.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 29

2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.1.4 Chọn nhóm chứng 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 30

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 30

2.2.4 Qui trình nghiên cứu 31

2.2.5 Các tiêu chí nghiên cứu 33

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 35

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 36

Chương III kết quả 37

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37

3.1.1 Tuổi 37

3.1.2 Giới 38

3.1.3 Nghề nghiệp 38

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 39

3.2.1 Đặc điểm về tiền sử XHTH do vỡ giãn TMTQ 39

3.2.4 Mức độ nặng của xơ gan 41

3.2.5 Điểm Child Pugh 42

3.2.6 Mức độ mất máu lúc vào viện 42

3.2.7 Hình ảnh nội soi 44

3.3 Tác dụng cầm máu của terlipressin 45

3.3.1 Kiểm soát chảy máu 45

3.3.2 Tỷ lệ chảy máu tái phát sớm 46

3.3.3.Tỷ lệ tử vong do mất máu 46

3.3.4.Thời gian nằm viện và số lượng máu phải truyền 46

3.3.5 Các đặc điểm của nhóm thất bại trong điều trị 47

3.4 Các tác dụng không mong muốn của terlipressin 48

3.4.1 Tác dụng co cơ trơn 48

3.4.2 Tác dụng trên nội tiết – chuyển hóa .49

3.4.3 Tác dụng trên cơ vân 51

Chương IV bμn luận 52

4.1 Về đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 52

4.2 Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 53

4.3 Về tác dụng cầm máu của terlipressin 57

4.4 Về các tác dụng không mong muốn của terlipressin 63

Kết luận 68

Kiến nghị……….………… 70 Tμi liệu tham khảo

Phụ lục

BC : B¹ch cÇu

HAT§ : HuyÕt ¸p tèi ®a

HATT : HuyÕt ¸p tèi thiÓu

HATB : HuyÕt ¸p trung b×nh

Đặt vấn đề

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) là một biến chứng nặng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC), do rất nhiều nguyên nhân, nhưng hay gặp nhất là do xơ gan[14],[23]

Theo các nghiên cứu trên thế giới: 2 phần 3 số bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản; 25- 40% các trường hợp xơ gan có biến chứng chảy máu do vỡ các búi giãn TMTQ Nguy cơ tử vong do lần chảy máu đầu tiên là khoảng 30%, theo Escorsell (2000) tỉ lệ tử vong còn có thể lên đến 60%, và nguy cơ chảy máu tái phát ở những bệnh nhân sống sót trong năm đầu chiếm 45% - 70% [19] [33],[53]

ở Việt nam, tỷ lệ chảy máu do vỡ giãn TMTQ vào cấp cứu ngày càng tăng Theo số liệu của bệnh viện Việt Đức: năm 1974 trong số 554 bệnh nhân vào cấp cứu vì chảy máu đường tiêu hóa trên có 49 trường hợp (chiếm 9%) là

do vỡ giãn TMTQ Đến giai đoạn 1988 - 1994 thì tỷ lệ này là 14,4% và giai

đoạn từ 1994 - 1995 là 26% [12],[14] Từ những số liệu trên cho thấy việc

điều trị chảy máu và dự phòng chảy máu tái phát do vỡ giãn TMTQ vẫn còn là một vấn đề chưa được quan tâm đúng mức

Trên thực tế, việc điều trị chảy máu do TALTMC đã được chú ý từ thế

kỷ XIX Các biện pháp điều trị đã được nghiên cứu áp dụng rất đa dạng bao gồm các phương pháp phẫu thuật và không phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật chủ yếu là tạo ra đường phân lưu cửa - chủ nhằm làm giảm áp lực TMC,

do đó làm giảm chảy máu và có tác dụng dự phòng chảy máu tái phát Tuy nhiên, các biện pháp này đòi hỏi kỹ thuật phức tạp, đội ngũ bác sỹ chuyên khoa và không thể thực hiện được ở các tuyến cơ sở

Song song với phương pháp điều trị ngoại khoa, người ta đồng thời nghiên cứu áp dụng các phương pháp điều trị nội khoa Các phương pháp điều

trị nội khoa cũng phát triển nhanh và đa dạng, bao gồm: đặt bóng chèn Sengstaken- Blakemore; nội soi ống mềm như: tiêm xơ, thắt vòng cao su; sử dụng các thuốc co mạch cầm máu và giảm áp lực tĩnh mạch cửa Các phương pháp điều trị này có thể phối hợp với nhau để làm tăng hiệu quả cầm máu và

dự phòng chảy máu tái phát

Trong các biện pháp điều trị nội khoa, các thuốc co mạch đang được dùng phổ biến và đã chứng minh hiệu quả cầm máu trong chảy máu cấp [69],[74] Trong các thuốc co mạch vasopressin được biết đến như là thuốc có tác dụng co mạch nhanh, hiệu quả cầm máu cao nếu như không có chống chỉ

định[44],[56]

Đồng đẳng của vasopressin là terlipressin khắc phục được những nhược

điểm của vasopressin như: tác dụng co mạch mạnh, kéo dài và ít tác dụng phụ hơn [28],[73] Tuy nhiên các nghiên cứu về terlipressin ở Việt nam còn thiếu

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tác dụng cầm

máu của terlipressin trong điều trị XHTH trên do vỡ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan vào cấp cứu và điều trị tại bệnh viện Bạch mai ” nhằm mục

tiêu:

1 Đánh giá tác dụng cầm máu của terlipressin trong điều trị XHTH trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Bạch mai

2 Đánh giá các tác dụng không mong muốn của terlipressin

Chương I

Tổng quan

1.1.Nhắc lại giải phẫu tĩnh mạch cửa[3],[6],[12]

1.1.1.Tĩnh mạch cửa (hay còn gọi là tĩnh mạch gánh vì nó chia nhánh

ở hai đầu) là một tĩnh mạch chức phận, thu nhận máu tĩnh mạch của toàn bộ ống tiêu hóa ở dưới cơ hoành bao gồm: Tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Tĩnh mạch cửa (TMC) mang về gan tất cả các chất hấp thu được từ ống tiêu hóa để gan chọn lọc, chế biến, dự trữ và điều hòa

1.1.2.Các vòng nối: có 3 vòng nối chính

- Tĩnh mạch thực quản (TMTQ) - dạ dày ở lớp dưới niêm mạc 1/3 dưới thực quản Đây là vòng nối quan trọng nhất của hệ cửa chủ Vòng nối giữa nhánh TMTQ của tĩnh mạch đơn (thuộc hệ chủ) nối với tĩnh mạch vành vị trái (thuộc hệ cửa) Các búi giãn TMTQ phần lớn bắt đầu từ mạng lưới tĩnh mạch sâu (hệ tĩnh mạch xuyên)

- Tĩnh mạch hậu môn trực tràng ở lớp dưới niêm mạc trực tràng

- Tĩnh mạch thành bụng trước giữa các tĩnh mạch da bụng [3],[6]

Ngoài ra, còn 1 vòng nối ở khoang sau phúc mạc giữa các tĩnh mạch ở ống tiêu hóa (thuộc hệ cửa) với các tĩnh mạch thành bụng sau (thuộc hệ chủ)

Trong xơ gan - TALTMC, dòng máu qua gan bị cản trở, do đó máu từ

hệ cửa qua các vòng nối để đổ về tim phải Các vòng nối này giãn to gây ra các biến chứng:

+ Chảy máu, nôn ra máu do vỡ các búi giãn TMTQ

+ Trĩ triệu chứng do giãn các tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc trực tràng

+ Tuần hoàn bàng hệ do giãn các tĩnh mạch da bụng

1.1.3.Đường đi và liên quan: Có thể coi TMC được tạo nên do sự hợp

nhất của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách; khi đó tĩnh mạch mạc treo tràng dưới được coi là một nhánh của tĩnh mạch lách Sau khi hợp thành một thân chung dài khoảng 6- 7cm, TMC đi vào gan cùng với động mạch gan Khi vào gan nó lại chia nhỏ dần, đầu tiên là hai nhánh tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan trái, rồi thành các nhánh của tiểu thùy cho đến tận các xoang gan, rồi từ các xoang gan máu lại đổ vào các tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, các tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy dần dần tập hợp lại thành các nhánh tĩnh mạch trên gan cuối cùng đổ vào tĩnh mạch chủ dưới về tim

1.2 Sinh lý tĩnh mạch cửa

1.2.1 Lưu lượng máu qua gan và áp lực hệ cửa

1.2.1.1 Lưu lượng

ở người lớn lưu lượng máu qua gan trung bình là 1,500ml/phút (1000

đến 2000 ml/phút), bằng 1/4 lưu lượng tim TMC đảm bảo 2/3, phần còn lại

Lưu lượng này giảm đi:

+ Dưới tác dụng của vasopressin

- áp lực trước xoang: Được đo bằng áp lực kế chọc qua lách (vì tính mạch cửa không có van): áp lực trung bình: 7 đến 10mm Hg (giới hạn tối đa 5

1.2.2 áp lực tĩnh mạch chủ dưới

Bình thường: 1 đến 8mm Hg

1.3 Sinh lý bệnh áp lực tĩnh mạch cửa

1.3.1 Khái niệm về hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Hội chứng TALTMC được xem là rõ ràng khi có tình trạng tăng áp lực trong hệ thống TMC, cùng với sự xuất hiện và phát triển mạng lưới tuần hoàn phụ cửa – chủ [3]

- TALTMC được xác định bởi sự chênh lệch về áp lực giữa TMC với mạng lưới tĩnh mạch chủ: sự chênh lệch cửa - chủ thực tế là sự khác biệt về áp lực giữa thân tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch gan hoặc với tĩnh mạch chủ dưới

- áp lực bình thường trong TMC là 7 đến 10 mm Hg, trong tĩnh mạch chủ dưới là 1 đến 8 mm Hg Như vậy, sự chênh lệch về áp lực của chủ bình thường là dưới 6mm Hg [6]

- TALTMC chỉ có ý nghĩa lâm sàng khi sự chênh lệch cửa - chủ lên tới

10 đến 12 mm Hg Điều đó cần thiết để các búi giãn TMTQ phát triển nhưng

chưa đủ để làm vỡ các búi tĩnh mạch này [9]

1.3.2 Nguyên lý huyết động TALTMC:

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được định nghĩa là có sự chệnh lệch áp lực > 5mmHg giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới; là kết quả của sự thay đổi kháng trở cùng với dòng máu đến hệ cửa

Luật Ohm: P (pressure) = Q (blood flow) x R (resistance)

Cơ chế của tăng áp lực hệ cửa dựa trên vị trí và nguyên nhân của TALTMC Trong xơ gan, sự TALTMC chủ yếu do tăng kháng trở dòng máu

đến giường tĩnh mạch cửa Đây là hậu quả của mối quan hệ phức tạp giữa sự xoắn vặn hệ mạch trong gan do sự thay đổi cấu trúc các bè gan và do cơ cguhế giãn mạch trong gan bị phá hủy (chiếm 30% nguyên nhân gây tăng trở kháng

hệ mạch cửa) Mặt khác, ở trong gan có hiện tượng giảm sự tổng hợp oxide nitơ (NO)- chất gây giãn mạch (gây giãn mạch tạng làm tăng dòng máu đến

hệ cửa) kết hợp với sự tăng tổng hợp endothelin-1- chất gây co mạch cũng dẫn

đến tăng trở kháng hệ mạch trong gan

Ngoài ra, trong xơ gan có sự phối hợp giữa giảm HATB (do giãn mạch tạng, mạch ngoại vi) và tăng cung lượng tim cũng làm TALTMC [59]

1.3.3 Những hậu quả của TALTMC:

Những hậu quả của TALTMC thay đổi và có nhiều [3],[12] Có thể sắp xếp thành những hội chứng hoặc những triệu chứng sau:

1.3.3.1 Tuần hoàn phụ cửa chủ

• Loại vòng nối thấp: Đó là những búi giãn tĩnh mạch ở vùng hậu môn

trực tràng, nguyên nhân tiềm tàng của loại chảy máu mà ta quen gộp vào chảy máu trĩ (trĩ triệu chứng)

• Loại vòng nối cao: Danh từ quen gọi là những búi giãn tĩnh mạch vị và

tĩnh mạch vành vị sau của hệ cửa nối với tĩnh mạch chủ trên Sự hiện diễn của các búi giãn TMTQ là nguy cơ tiềm tàng dẫn đến chảy máu do vỡ các búi giãn này Đây là một biến chứng nặng nề ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh

- Khi chảy máu do vỡ giãn TMTQ làm cho tình trạng toàn thân nặng lên rất nhiều với các lý do sau:

+ Giảm khối lượng tuần hoàn hữu hiệu do mất máu làm giảm cấp máu gan + Lưu lượng máu qua gan giảm (do vỡ TMTQ và giảm khối lượng tuần hoàn chung dẫn đến tế bào gan thiếu ôxy do đó càng suy hơn)

+ Trong xơ gan, chức năng đông máu giảm nên khả năng tự cầm máu kèm vì vậy chảy máu kéo dài, suy gan càng nặng

Mặt khác, chức năng khử độc giảm nên prôtêin và các chất phân huỷ từ máu ở ruột được giải phóng dẫn đến tình trạng suy thận, suy gan (hội chứng gan thận)

• Loại vòng nối ở phía sau: Hình thành giữa tĩnh mạch lách với tĩnh

mạch thận trái, giữa các tĩnh mạch mạc treo với tĩnh mạch thành bụng sau

• Loại vòng nối ở phía trước: Giữa TMC trái, tĩnh mạch cạnh rốn và tĩnh

mạch thành bụng trước (tĩnh mạch thượng vị nông, tĩnh mạch vú trong)

Trong bốn vòng nối đó vòng nối cao rất đáng lưu ý vì chúng chứa các TMTQ Trong vòng nối này các TMTQ giãn to, rất dễ gây biến chứng chảy máu nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân [30]

1.3.3.2 Các hậu quả khác:

Người ta nói đến một loạt các hậu quả khác như lách to, cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, hội chứng gan não, bệnh dạ dày xung huyết Đây là các hậu quả thường gặp và cũng khá nguy hiểm Còn có những biến chứng hiếm như tăng áp lực động mạch phổi, giãn tĩnh mạch lạc chỗ, phình nhánh động mạch lách, nhồi máu mạc treo…

1.3.4 Chẩn đoán xơ gan- TALTMC:

Trên lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng thường có 2 hội chứng cơ bản là: Hội chứng TALTMC và hội chứng suy chức năng gan

1.3.4.1 Hội chứng TALTMC:

Trường hợp điển hình với ba triệu chứng kinh điển:

ắ Cổ trướng trong xơ gan được thành lập bởi hiện tượng ứ máu quá ngưỡng chịu đựng của thành mạch và thấm vào ổ bụng Dịch thấm cổ trướng

có lượng protein <25g/l và phản ứng Rivalta âm tính Trên lâm sàng thấy bụng

to bè hoặc sệ về phía thấp dưới rốn, rốn mất nếp nhăn có thể lồi lên, đôi khi thấy vết rạn da, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu sóng vỗ dương tính…đôi khi có kèm theo tràn dịch màng phổi

ắ Lách to: Do hậu quả ứ máu dật lùi Lách to vừa mềm sau đó to tăng dần

ắ Giãn tĩnh mạch vòng nối cửa- chủ: Trên lâm sàng, khám sẽ phát hiện dược: tuần hoàn bàng hệ, giãn tĩnh mạch hậu môn gây trĩ và chảy máu khi đại tiện; giãn TMTQ

1.3.4.2 Hội chứng suy chức năng gan:

Bình thường gan có nhiều chức năng độc lập hay phối hợp và có khả năng bù trừ tốt Khi xơ gan ở giai đoạn sớm biểu hiện suy chức năng gan có khi rất kín đáo, chỉ có ở giai đoạn muộn của xơ gan mới có biểu hiện rõ ràng Các biểu hiện chính sau đây:

- Rôí loạn tiêu hóa: Chán ăn, sợ mỡ, có hiện tượng táo bón hoặc ỉa lỏng bất thường, đầy bụng, chướng hơi…

- Phù: Lúc đầu kín đáo ở hai chi dưới, sau nặng dần có thể gây phù toàn thân và lúc này thường kèm theo cổ trướng to

- Xuất huyết dưới da và niêm mạc: Biểu hiện như chảy máu cam, chân răng hoặc dưới da từng đốm ở giai đoạn nặng chảy máu ở các đoạn nối cửa- chủ (vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản, hoặc tĩnh mạch trực tràng) Nguyên nhân của xuất huyết do suy chức năng gan, gan không tổng hợp đủ các yếu tố

đông máu (ví dụ Prothrombin, các yếu tố V,VII, IX) do không hấp thu đủ vitamin K gây giảm sức bền thành mạch Ngoài xuất huyết, còn có hiện tượng nổi sao mạch ở ngực, cổ, vai, lưng, đầu chi …, khi có biểu hiện ở mười đầu ngón tay người ta gọi là “hội chứng bàn tay son”

-Vàng da thường nhẹ (trừ trường hợp xơ gan mật hoặc giai đoạn muộn của xơ gan) Các biểu hiện tăng lên ở các đợt xơ gan tiến triển

-Các rối loạn chuyển hóa gluxit, lipid, protid và các rối loạn nội tiết khác gây nên các triệu chứng sau khi khám và xét nghiệm Đó là các triệu

chứng của giảm glucose máu, suy giảm khỏe và khả năng lao động, giảm trí

nhớ, rối loạn chức năng sinh dục

ở giai đoạn muộn khi chức năng gan bị suy giảm nặng nề, các sản phẩm độc

trong máu tăng cao tạo ra các dẫn truyền thần kinh giả, bệnh nhân rơi vào tình trạng giảm

trí tuệ thần kinh hoặc hôn mê

1.3.4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng:

-Các xét nghiệm sinh hóa: Điện di protein có albumin máu giảm <40g/l, gama

globulin tăng cao, tỷ lệ A/G giảm dưới 1

Các globulin miễn dịch (IgG, IgE, IgM) tăng cao

Cholesterol máu giảm, men phosphatase kiềm tăng, transaminase tăng (nếu có

hoại tử tế bào gan),bilirubin tăng

- Các xét nghiệm huyết học: Thiếu máu đẳng sắc Nếu có XHTH thì sẽ có biểu

hiện thiếu máu nhược sắc và giảm tiểu cầu

Tỷ lệ prothrombin giảm

- Siêu âm: Nhu mô gan, bờ gan không đều, kích thước tĩnh mạch cửa lớn hơn

bình thường (bình thường từ 0.8- 1cm) Ngoài ra có thể nhìn thấy dịch tự do trong ổ bụng

- Soi ổ bụng và sinh thiết gan: Gan có thể thay đổi màu sắc (hồng hoặc vàng nhạt),

mặt ngoài mất tính chất nhẵn bóng từ sần đến mấp mô ; bờ gan sắc mỏng, mật độ chắc

Trong trường hợp cần thiết có thể sinh thiết gan để chẩn đoán xác định

1.3.4.4 Phân loại mức độ xơ gan: Có nhiều cách phân loại xơ gan nhưng thông

dụng nhất hiện nay là phân loại mức độ xơ gan theo Child Pugh của P Cales 1986:

Rõ Nhiều

>50

<28

<44

Tương ứng ChildA: Xơ gan nhẹ; < 6điểm

Tương ứng ChildB: Xơ gan TB; 6- 9 điểm

Tương ứng ChildC: Xơ gan nặng; > 9 điểm

1.3.5 Phát hiện búi gi∙n TMTQ

Búi giãn TMTQ thường không có triệu chứng trên lâm sàng, triệu chứng duy nhất là biến chứng gây chảy máu nhiều Trước đây khi nội soi chưa phát triển, để phát hiện búi giãn người ta thường chụp X quang thực quản có uống Barite, trước đó cần tiêm 30mg Probanterin Bromite hoặc cho uống lòng trắng trứng để búi giãn nổi rõ hơn hoặc chụp X quang hệ mạch cửa có bơm thuốc cản quang để tìm nguyên nhân cũng có thể thấy được hình ảnh của búi giãn Song với các phim Xquang trên chỉ thấy được số lượng, kích thước búi giãn

mà không thấy hết các dấu hiệu nguy cơ vỡ búi giãn Ngày nay các phương pháp Xquang ít dùng Gần đây một số tác giả sử dụng siêu âm nội soi và siêu

âm Doppler cho phép phát hiện sớm các búi giãn TMTQ, dạ dày, ngay khi các búi giãn này mới hình thành, kích thước còn khá nhỏ, nằm dưới niêm mạc Siêu âm nội soi còn cho phép phát hiện giãn hệ tĩnh mạch ở quanh thực quản

và là phương tiện tốt để theo dõi kết quả tiêm xơ Siêu âm doppler phát hiện sự thay đổi tốc độ dòng máu trong TMC, đổi chiều của dòng máu trong các tĩnh mạch nối cửa – chủ, do đó phát hiện được nguy cơ giãn TMTQ từ rất sớm [49][59]

1.3.6 Phân độ gi∙n TMTQ

Nội soi cho biết đầy đủ hình ảnh về các búi giãn, mô tả chi tiết về kích thước, mầu sắc, độ phức tạp của các búi giãn, qua đó đánh giá được các dấu hiệu nguy cơ chảy máu, hơn nữa nội soi còn can thiệp điều trị khi cần thiết Phân loại nội soi là cần thiết để đánh giá nguy cơ chảy máu của búi giãn Cho

đến nay có rất nhiều cách phân loại đã được áp dụng Tuy nhiên, từ khi phân

loại của Beppu của hội nghiên cứu TALTMC Nhật bản ra đời đã được các nhà nội soi ủng hộ và ứng dụng Cách phân loại này như sau:

- ổ tụ máu: bọc máu trên thành kích thước 4mm

- Đỏ lan tỏa: nhiều vệt đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu lan tỏa khắp các TM và khoảng niêm mạc giữa các búi giãn

3 Kích thước búi giãn:

- Độ I: TM có kích thước nhỏ, mất đi khi bơm hơi căng

- Độ II: TM có kích thước trung bình, chiếm dưới 1/3 khẩu kính TQ

- Độ III: TM giãn to, chiếm trên 1/3 khẩu kính TQ

4 Vị trí búi giãn TMTQ

- Thực quản trên: ở đoạn thực quản trên chỗ phân nhánh của khí phế quản

- Thực quản giữa: ngang chỗ chia nhánh của khí phế quản

- Thực quản dưới: đoạn dưới của thực quản ngực và toàn bộ thực quản bụng

5 Các tổn thương phối hợp

Các tổn thương loét trợt, viêm thực quản

Phân loại này của Beppu đặc hiệu và đánh giá tiên lượng tốt hơn trong chẩn

đoán xác định [67]

1.3.7.Yếu tố đánh giá nguy cơ chảy máu

Các tác giả trên thế giới đều cho rằng trong TALTMC khi sự chênh lệch giữa TMC và TM trên gan lớn hơn 12mmHg thì xuất hiện các búi giãn, song thực sự không thấy có mối tương quan rõ ràng giữa áp lực TMC và chảy máu

do vỡ búi giãn Trái lại, sự chảy máu này liên quan chặt chẽ với các yếu tố

khác là: độ lớn của búi giãn, mức độ suy gan, độ căng của búi giãn, mầu sắc của búi giãn, dấu hiệu đỏ trên thành Người ta nhận thấy chỗ vỡ xảy ra khi thành búi giãn mỏng và búi giãn căng phồng to Sức căng tỷ lệ thuận với bán kính của búi giãn và tỷ lệ nghịch với độ dày thành búi giãn (định luật Laplace) [67],[71]

1.4 Các phương pháp chẩn đoán chảy máu tiêu hóa do TALTMC

1.4.1 Lâm sàng

Chẩn đoán lâm sàng chảy máu do TALTMC khi có hai hội chứng:

+ Hội chứng XHTH trên: nôn máu tươi hoặc máu cục số lượng nhiều, ồ

ạt, và ỉa phân đen thậm trí phân đỏ toàn máu nếu cháy máu nhiều Thường kèm theo tụt huyết áp nếu không cấp cứu kịp thời

+ Hội chứng xơ gan - TALTMC: tuần hoàn bàng hệ, dịch cổ chướng nhiều hoặc ít tuỳ theo tình trạng suy tế bào gan và tình trạng thiếu máu, lách

to gặp hầu hết các trường hợp TALTMC

Chẩn đoán lâm sàng càng có giá trị chính xác cao hơn nếu hai hội chứng trên xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử viêm gan, nghiện rượu, sốt rét hay tiền sử bệnh lý gan mật khác Tuy nhiên để chẩn đoán xác định XHTH do TALTMC cần dựa vào nội soi thực quản – dạ dày bằng ống mềm

1.4.2 Nội soi thực quản - dạ dày bằng ống mềm

Soi thực quản – dạ dày ống mềm xác định được nguyên nhân chảy máu:

- Chảy máu do vỡ búi giãn TMTQ:

+ Tính chất chảy máu: máu phun thành tia, chảy máu tràn lan trong thực quản mà không thấy điểm chảy, dấu hiệu đinh tiểu cầu, các mảng đỏ

1.5 Điều trị XHTH trên do vỡ gi∙n TMTQ ở bệnh nhânxơ gan - TALTMC: 1.5.1 Phương pháp điều trị nội khoa thường qui

+ Cho bệnh nhân nằm đầu thấp

+ Cho bệnh nhân thở oxy, đặc biệt nếu khó thở, người già, rối loạn ý thức

+ Nếu bênh nhân hôn mê, suy hô hấp nên đặt nội khí quản để bảo vệ

đường thở và nội soi cầm máu[4]

+ Đặt xông dạ dày theo dõi chảy máu

+ Đảm bảo huyết động: đặt đường truyền tĩnh mạch đủ lớn (kích thước 18G hoặc lớn hơn), tốt nhất có thể đặt 2 đường truyền, cố định tốt và truyền dịch, trường hợp nặng có sốc, bệnh nhân cao tuổi nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (nếu không có chống chỉ định) để theo dõi và truyền dịch, đánh giá chỉ định truyền máu

+ Truyền dịch: trong khi chờ đợi truyền máu nên truyền dịch tinh thể

(NaCl 0,9%) hay dung dịch keo (Hemacel, Haes – steril) để bù khối lượng tuần hoàn Trong trường hợp sốc giảm thể tích do mất máu mà chưa có máu truyền, cần truyền dịch nhanh, truyền dịch dưới áp lực, khi huyết áp lên đến

70 – 80mmHg bắt đầu giảm tốc độ truyền dịch Mục đích đưa huyết áp trở lại càng sớm càng tốt Theo dõi nước tiểu > 10ml/15 phút là được

+ Truyền máu: những bệnh nhân mất máu nhiều, nặng tốt nhất phải

được truyền máu (khối hồng cầu), khối lượng máu truyền tùy theotinhf trạng người bệnh

+ Cân bằng nước điện giải: bồi phụ natri, kali máu nếu có giảm

+ Dự phòng và điều trị hôn mê gan: truyền dung dịch glucose sau khi đã dùng vitamin nhóm B (đặc biệt là vitamin B1 ở bệnh nhân có xơ gan do rượu), truyền các acid amin trao đổi NH3,kháng sinh đường ruột

™ Nội soi chẩn đoán và cầm máu

- Tiêm xơ búi giãn TMTQ: Hiệu quả cầm máu là 80-90%

A) Tiêm vào trong búi B) Tiêm cạnh búi C) Tiêm cả hai vị trí

- Thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su Phương pháp này cầm máu tốt, ít biến chứng, góp phần giảm tỷ lệ tử vong do chảy máu [1],[3], [8],[9]

™ Thuốc co mạch

Trong thời kỳ đang còn chảy máu người ta còn có thể dùng các thuốc nhằm làm giảm áp lực hệ cửa, hoặc trực tiếp ưu tiên tác dụng giảm áp lực ở các TMTQ:

+ Sandostatin, có tác dụng cầm máu tốt do làm giảm đáng kể áp lực hệ thống TMC với liều 250 μg/giờ và cần phải duy trì nhất trong 48 giờ

+ Vasorpressin liều 0,4 đv/kg/ngày pha với 200ml huyết thanh ngọt, truyền tĩnh mạch [56],[57]

+ Terlipressin (đồng đẳng của vasopressin) liều tấn công 2mg/ tiêm tĩnh mạch, liều duy trì tiếp theo 1mg/ 6giờ, dùng trong 2 -3 ngày[22],[45]

1.5.2 Biện pháp cơ học

- Chèn bóng Sengstaken – Blackmore đối với các búi giãn TMTQ:

+ Bóng dạ dày: 150cm3 có tác dụng cố định

+ Bóng thực quản: 60cm3 có tác dụng chèn thực quản để cầm máu

Hiệu quả cầm máu là 50% Nguy cơ lớn nhất là hoại tử, thủng thực quản do thiếu máu thành thực quản chỗ chèn bóng, do vậy phải chú trọng thời gian xì hơi tránh gây hoại tử thực quản

- Bóng Linton – Nachlas: Có 1 bóng ở dạ dày được giữ bằng áp lực kéo 1kg có tác dụng cầm máu đối với các búi giãn tĩnh mạch ở dưới tâm vị vỡ

- Kiểm tra hiệu quả cầm máu bằng sonde dạ dày[17]

1.5.3 Các can thiệp dựa vào các phương tiện X quang

- Làm tắc TMTQ giãn vỡ bằng các chất liệu đặc biệt được thực hiện dưới màn huỳnh quang tăng sáng: gây huyết khối tĩnh mạch vành vị (còn gọi là tĩnh mạch vị trái) hoặc làm tắc bằng spongel [68],[75]

- Làm cầu nối giữa tĩnh mạch trên gan (còn gọi là tĩnh mạch gan) và TMC trong gan dưới sự trợ giúp của máy chụp mạch, qua đường tĩnh mạch cảnh Hiệu quả dự phòng chảy máu tái phát do giãn vỡ TMTQ sau một năm là khoảng 80%, hội chứng não gan khoảng 15%[61],[71]

1.5.4 Phương pháp điều trị ngoại khoa

Các phương pháp phẫu thuật điều trị chảy máu tiêu hóa do TALTMC có

thể tác động trực tiếp vào vùng chảy máu hoặc làm giảm áp lực TMC

1.6 Tình hình XHTH trên thế giới và ở Việt nam:

XHTH trên rất thường gặp trên thế giới, tỷ lệ nhập viện cao hơn bệnh tim mạch và huyết khối tĩnh mạch sâu ở Mỹ tỷ lệ nhập viện hàng năm vì XHTH trên ước tính là 165 bệnh nhân/ 100.000- 300.000 dân và tổng chi phí cho việc điều trị lên đến 2.5 tỉ USD Mỹ[55]

XHTH trên do loét dạ dày tá tràng chiếm tỷ lệ 60%, thậm chí lên đến 80%; ở ống tiêu hóa là 12% và có thể tự khỏi và không cần điều trị [33],[35]

XHTH do vỡ giãn TMTQ chỉ gặp khoảng 8 - 10% trong số bệnh nhân XHTH trên nhưng nguy hiểm hơn rất nhiều, tỷ lệ tử vong cho mỗi lần chảy máu là 30%, 60 đến 70% tử vong trong vòng 1 năm, và hầu hết là do xơ gan [38],[55]

Việc điều trị XHTH do vỡ giãn TMTQ bao gồm việc sử dụng các thuốc co mạch (somatostatin, otreotide,vasopressin và terlipressin), nội soi điều trị (tiêm xơ hoặc thắt vòng cao su), bóng chèn dạ dày- thực quản, phẫu thuật bắc cầu nối cửa chủ trong gan (TIPS) và các phẫu thuật làm giảm áp lực TMC khác [44],[57]

ở Việt nam, theo thống kê của một số bệnh viện lớn cho thấy chảy máu tiêu

hóa do vỡ giãn TMTQ chiếm 14 - 20% số bệnh nhân bị chảy máu tiêu hóa và tỷ lệ này gia tăng hàng năm Các phương pháp cầm máu chủ yếu được áp dụng hiện nay là thắt TMTQ qua nội soi đơn độc hoặc kết hợp với sử dụng thuốc tùy theo

điều kiện của các tuyến bệnh viện, điều kiện người bệnh[1],[7], [10], [11]

1.7 Vasopressin và các đồng đẳng

1.7.1 Lịch sử của thuốc: vasopressin là một hormone của tuyến yên

Năm 1917, Bainbridge và Trevan đã biết rằng “chất tiết từ tuyến yên” có tác dụng làm giảm áp lực TMC ở động vật thí nghiệm Điều đó đã được biết đến như là một phát minh sinh lý học của thời đại Đến năm 1928, Clark đã nhất trí với kết quả nghiên cứu này Sau đó năm 1939, Katz và Rodbard đã mô tả cơ chế tác dụng của vasopressin lên vòng tuần hoàn cửa Nhưng mãi đến năm

1956, Kehne và cộng sự mới có một báo cáo về việc sử dụng vasopressin để

điều trị XHTH do vỡ giãn TMTQ Chảy máu tiêu hóa ở hai bệnh nhân đã

được kiểm soát bằng việc tiêm tĩnh mạch nhắc lại vasopressin 7 lần Tiếp theo sau đó đã có rất nhiều báo cáo về những khía cạnh điều trị khác của vasopressin [31]

1.7.2 Vasopressin và đồng đẳng [45],[73]

1.7.2.1.Vasopressin (hay còn gọi là hormone chống bài niệu – ADH)

được tìm thấy hầu hết động vật có vú trong đó có người ; nó được tổng hợp ở vùng dưới đồi và “cất giữ” ở thùy sau tuyến yên Phần lớn nó được giải phóng

dần dần vào máu, một số ít được giải phóng thẳng vào trong não Vasopressin

là hormone chống bài niệu, có cấu trúc là một chuỗi peptide, nó có tác dụng tái hấp thu các phân tử trong lòng ống thận Vasopressin đóng vai trò quan trọng trong việc lập lại cân bằng nội môi, nó điều chỉnh nước, glucose và muối trong máu Vasopressin đã được sử dùng trên 30 năm ở châu Âu ở liều thông thường nó có tác dụng co mạch tạng, giảm dòng máu đến các nhánh của hệ

cửa và kết quả làm giảm áp lực TMC

- Cấu trúc: vasopressin ở người là một peptid có vòng 6 acid amin và một

mạch nhánh 3 acid amin, phần còn lại ở vị trí số 8 là arginin mang điện tích dương

- Có 2 loại receptor tiếp nhận vasopressin:

+ V1a có ở trên bề mặt tế bào cơ trơn có tác dụng co mạch

+ V1b tăng giải phóng ACTH của tuyến yên

+ V2 có tác dụng chống bài niệu gián tiếp thông qua việc gây tăng tính thấm và giảm thu gom nước của tế bào ống thận ặ Thiếu hormon này gây đái tháo nhạt Receptor ngoài thận giống V2 còn gián tiếp phóng thích các yếu tố

đông máu: yếu tố VIIIc và yếu tố Willerbrand

- Dược động học

+ Vasopressin có thể được tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, và có thể dùng

đường mũi; vasopressin uống hấp thu rất ít Thời gian bán thải của vasopressin trong máu xấp xỉ 20 phút, dị hóa ở gan- thận theo con đường cắt liên kết disunfit và các mẩu peptid Một lượng nhỏ vasopressin được thải trừ nguyên vẹn ra nước tiểu

- Chỉ định:

+ Điều trị bệnh đái tháo nhạt: demopressin acetat (DDAVP, 1 – desamino-8-argininvasopressin) là đồng đẳng có tác dụng kéo dài của vasopressin, tác dụng lên V1 rất ít, tỷ lệ tác dụng chống bài niệu/ tăng huyết áp lớn hơn vasopressin 4000 lần Vasopressin và demopressin là lựa chọn điều trị thay thế cho bệnh đái tháo nhạt tuyến yên Điều trị demopressin trước khi đi ngủ làm cải thiện chứng tiểu đêm bằng cách làm giảm sản xuất nước tiểu đêm

+ Rối loạn đông máu: demopressin acetat (arginin vasopressin) còn làm tăng cường hoạt động của yếu tố VIII ở bệnh nhân hemophilia A thể nhẹ hoặc bệnh Willebrand Nó có thể được dùng để chuẩn bị cho những phẫu thuật nhỏ

ở bệnh nhân hemophillia như nhổ răng mà không cần truyền bất kỳ một yếu tố

động máu nào nếu bệnh nhân đáp ứng đầy đủ với điều trị Có thể sử dụng liều cao xịt mũi cho thấy hiệu quả và khả năng dung nạp tốt

+ Sử dụng để chẩn đoán: dùng làm tét kích thích bài tiết hormone tăng trưởng và hormone hướng vỏ thượng thận của tuyến yên, tiêm bắp 10 đơn vị vasopressin (đối với người lớn) và 0.3 đơn vị/kg (đối với trẻ em); sau đó lấy những mẫu máu để định lượng các hormone này

+ Trong sốc giãn mạch: mặc dù liều điều trị vasopressin cho sốc đã

được xác lập rõ ràng là truyền tĩnh mạch trong khoảng 0.02 -0.1đơn vị/ phút, nhưng thời gian truyền chưa rõ ràng

+ Xuất huyết tiêu hóa: truyền liên tục dung dịch hòa tan của vasopressin với dung môi là dung dịch natriclorua 0.9% hoặc dung dịch glucose 5% để điều trị xuất huyết tiêu hóa trên hoặc vỡ giãn TMTQ Do tác dụng phụ tỷ lệ thuận với liều sử dụng cho nên liều điều trị vasopressin được khuyến cáo là nên dùng liều thấp nhất mà có hiệu quả cao nhất và lại hạn chế tác dụng phụ

ặ Trong nghiên cứu chúng tôi sẽ sử dụng terlipressin là đồng đẳng của

vasopressin (có tên thương mại là Glypressin) do nó có những ưu điểm hơn

vasopressin trong điều trị XHTH do vỡ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan - TALTMC (co mạch mạnh hơn và ít tác dụng phụ hơn)

9 Bướu giáp đã có biến chứng tim mạch

- Thận trọng và lưu ý khi sử dụng:

• Cần lưu ý khi sử dụng vasopressin đối với người già và trẻ em,

họ là những đối tượng nhạy cảm với tác dụng của vasopressin

• Vasopressin nên được sử dụng trước và sau phẫu thuật đối với những bệnh nhân bị đa niệu vì lượng hormon của họ thấp hơn bình thường Lượng dịch đưa vào cơ thể cần được theo dõi và kiểm tra chặt chẽ, đặc biệt đối với những bệnh nhân hôn mê hoặc bán mê Điện giải máu ở bệnh nhân trong khi sử dụng vasopressin nên được theo dõi định kỳ Những bệnh nhân điều trị với vasopressin phải được theo dõi để phát hiện sớm dấu hiệu ngộ độc nước như là tình trạng ngủ gà, lơ đãng thờ ơ, đau đầu, lẫn lộn, đái khó, tăng cân để ngăn ngừa tình trạngnặng tiếp theo như co giật, hôn mê và chết

• Đối với phụ nữ mang thai

ƒ Mặc dù chỉ ở liều vasopressin đầy dủ và thật cần thiết cho tác dụng chống bài niệu có thể không gây co cơ tử cung nhưng cũng có thể gây

độc hại cho thai nhi và nguy hiểm cho quá trình tiếp tục mang thai ặ do đó chỉ sử dụng vasopressin trong trường hợp thật cần thiết

ƒ Khi sử dụng trong cấp cứu hồi sinh tim phổi, vasopressin có thể làm giảm dòng máu đến tử cung; cho dù vậy người mẹ phải được cứu sống rồi mới nghĩ đến sự sống của thai nhi

1.7.3.2 Terlipressin (Glypressin )

- Đôi nét giới thiệu về terlipressin:

Terlipressin được Kasafirek và cộng sự tổng hợp ra năm 1966 nhờ từng bước

ôxyhóa và khử amin vasopressin Sau đó được công bố lần đầu tiên vào năm

1975 bởi Cort và cộng sự trên tạp chí y học châu Âu[28] Mãi đến năm 1980 terlipressin mới được cấp phép cho chỉ định đầu tiên là điều trị XHTH do vỡ giãn TMTQ và được phép lưu hành ở châu Âu[31]

• Terlipressin là triglycyllycin tổng hợp, đồng đẳng của vasopressin ở dạng tiền chất nó không hoạt động mà phải chuyển thành lypressin, terlipressin chuyển thành lypressin nhờ endo – và expopeptidase ở gan và thận Terlipressin được thải trừ < 2% qua thận; khoảng 0.25% - 1.27% liều tiêm tĩnh mạch được thải trừ qua nước tiểu ở dạng nguyên vẹn và 1/10 tổng lượng là lypressin

Hình 1.1 Công thức hóa học của vasopressin - lypressin - terlipressin

Thời gian bán thải của terlipressin là 51 – 66 phút Độ thanh thải của terlipressin trong huyết tương là 9ml/ phút ở dạng hoạt động, lypressin bị

phân hủy một nửa thành glycyl sau 4-6 giờ ở trạng thái cân bằng, nồng độ lớn nhất của lypressin bằng 1/20 của terlipressin và xuất hiện sau khoảng thời gian bán thải của terlipressin là 5 phút Lypressin còn bị khử hoạt tính bởi peptidase của mô Chuyển hóa của lypressin là 6 phút Tác dụng phụ của terlipressin trên huyết áp, nhịp tim, trên da được thông báo là thấp hơn so với vasopressin và khoảng thời gian cầm máu của nó lại kéo dài hơn [43],[45],[60]

- Vai trò và tác dụng:

• Tác dụng chống bài niệu: terlipressin có hiệu quả chống bài niệu xấp xỉ

3% so với vasopressin tự nhiên, terlipressin không có ảnh hưởng trên tuần hoàn thận khi thể tích bình thường, nhưng lại làm tăng tưới máu thận khi bệnh nhân có giảm thể tích; tăng thải trừ kali, natri qua nước tiểu; không làm thay

đổi áp lực thẩm thấu trong nước tiểu và ít khi gây hạ natri máu

• Tác dụng trên tim mạch: terlipressin làm co cơ trơn thành mạch gây

nên sự co mạch và giảm dòng máu đến các tạng; co cơ trơn thành ruột gây nên nhu động ruột; co cơ trơn thành thực quản nên giúp tuần hoàn tĩnh mạch thực quản lưu thông được tốt hơn

ƒ Giảm 25% áp lực trong búi giãn TMTQ (Đã được chứng minh trong một nghiên cứu )

ƒ Terlipressin làm giảm chênh áp có ý nghĩa ở tĩnh mạch giãn thông qua việc làm giảm áp lực trong lòng tĩnh mạch Ngoài ra, nó không làm

thay đổi áp lực trong lòng thực quản nhưng lại làm giảm áp lực lên thành thực quản

ƒ Hiệu quả trên áp lực tĩnh mạch cửa terlipressin và Otretide được

đánh giá tương đương với phương pháp nội soi can thiệp Teripressin làm giảm

áp lực tĩnh mạch bắt đầu 2 phút; còn Otretide không phải lúc nào cũng làm thay đổi áp lực trong lòng tĩnh mạch cửa

ắ Như vậy tác dụng của terlipressin trên áp lực tĩnh mạch cửa và XHTH do vỡ gi∙n TMTQ ở bệnh nhân xơ gan - TALTM C:

™ Giảm áp lực tĩnh mạch cửa, tăng huyết áp và tái phân bố lại thể tích máu ở bệnh nhân xơ gan nên giảm áp lực máu ở búi giãn TMTQ; tuy nhiên không làm giảm tưới máu tế bào gan

™ Làm giảm tưới máu dạ dày ở những bệnh nhân có TALTMC

™ Teripressin đã được chứng minh là kiểm soát tốt chảy máu dạ dày và

được đánh giá thực sự có hiệu quả trong điều trị chảy máu do TALTMC tương đương với các biện pháp cầm máu khác (bóng chèn, vasopressin, somatostatin) [65]

Hình 1.2 Vị trí tác dụng của terlipressin trên hệ cửa

• Tác dụng trên dạ dày - ruột: có thể làm tăng nhu động ruột gây ỉa

chảy, ỉa không tự chủ Dùng terlipressin 1mg có thể gây viêm đại tràng do thiếu máu

• Tác dụng trên thận: terlipressin có tác dụng chống bài niệu xấp xỉ

tương đương 3% so với vasopressin nội sinh Tác dụng của nó trên vòng tuần hoàn thận không có ý nghĩa nếu thể tích huyết động bình thường, nhưng sẽ làm tăng áp lực tưới máu thận nếu thể tích máu bị giảm[47],[58]

Nếu tiêm tĩnh mạch 200mcg terlipressin sẽ làm tăng thải trừ đáng kể ion kali

và ion natri qua nước tiểu Terlipressin không có tác dụng trên những chất tạo

áp lực thẩm thấu máu và cả ure máu Tác dụng chống bài niệu của terlipressin xuất hiện trong vòng 60 phút sau khi tiêm tĩnh mạch, làm tăng áp lực thẩm thấu nước tiểu sau hơn 5 giờ

• Tác dụng trên tử cung: terlipressin làm tăng hoạt động co cơ tử cung

khi tiêm tĩnh mạch với liều từ 0.5 đến 1.0mg Sự đáp ứng giãn cơ tử cung phụ thuộc vào mỗi cá nhân riêng biệt

và đỉnh tác dụng là sau 1 giờ tiêm tĩnh mạch terlipressin

9 Gây giảm nhịp tim trong 3 phút

9 Gây co thắt mạch vành: terlipressin có thể gây những cơn đau thắt ngực

do thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim thực sự [50]

• Trên hô hấp: khó thở do co thắt cơ trơn phế quản

• Trên thần kinh trung ương: co thắt mạch máu não gây đau đầu, chóng

mặt

• Trên da: co mạch ngoại biên và kết quả làm giảm dòng máu dưới da

gây nên chứng xanh xao hoặc hoại tử da, xuất hiện sau tiêm 5 -10 phút, sau xịt mũi 10 – 15 phút; đỉnh tác dụng là 30 – 45 phút, kèm theo cảm giác da nóng mặc dù sờ da thấy lạnh Terlipressin có thể gây nên chứng xanh tím, hoại tử da [32]

• Trên sinh dục: gây co cơ trơn tử cung nên có thể gây sảy thai, đẻ non

™ Trên nội tiết - chuyển hóa:

ƒ Điện giải máu: giảm natri máu do hòa loãng và mất qua thận Có thể gây giảm kali máu nặng mặc dù vẫn được cung cấp, đặc biệt có thể xảy ra

ở bệnh nhân xơ gan điều trị với terlipressin trong vỡ giãn TMTQ Phân tích

nước tiểu cho thấy có tăng aldosteron và mất kali qua thận Nồng độ kali máu

sẽ trở về bình thường sau khi ngừng terlipressin 12 giờ

ƒ Gây toan chuyển hóa ặ Do đó cần kiểm tra tình trạng toan kiềm khi sử dụng terlipressin điều trị XHTH do vỡ giãn TMTQ

™ Trên cơ vân: tiêu cơ vân có thể xuất hiện đau cơ sau 12 giờ truyền

terlipressin, các đầu chi có thể tím bầm và lạnh, men cơ và creatine phosphokinase tăng ặ Nếu ngừng terlipressin, truyền dịch và lợi tiểu cưỡng bức thì sau 5 ngày các dấu hiệu cận lâm sàng trở về bình thường, sau 2 tuần mất triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

1.7.2.3 Các nghiên cứu về terlipressin

Trong những năm cuối của thập kỷ hai mươi nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy rằng hiệu quả kiểm soát chảy máu trong việc sử dụng vasopressin trong điều trị XHTH trên do vỡ giãn TMTQ không cao (trong khoảng từ 9 – 75%) nhưng tác dụng không mong muốn lại thường gặp (lên

đến một phần tư số bệnh nhân) Mặt khác, ngoài việc kiểm soát chảy máu thì vasopressin không có lợi điểm gì hơn giả dược[35] Chính vì vậy, đồng đẳng của vasopressin ra đời: terlipressin Câu hỏi đặt ra là: liệu tác dụng cầm máu,

dự phòng chảy máu tái phát cũng như tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân sử dụng terlipressin so với giả dược và với các thuốc co mạch khác như thế nào? So với vasopressin thì tỷ lệ gặp các tác dụng không mong muốn có ít hơn không?

Cũng với mục đích nghiên cứu như vậy, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện: Walker (1986) nghiên cứu ở Đức thấy tỷ lệ kiểm soát chảy máu trong 36 giờ ở nhóm dùng terlipressin cao hơn nhóm dùng giả dược (ở nhóm terlipressin 100%, ở nhóm giả dược 80%) Tỷ lệ chảy máu tái phát và tỷ lệ tử vong ở nhóm terlipressin thấp hơn ở nhóm dùng giả dược[74]

Freeman (1989) nghiên cứu ở Anh trên 31 lần chảy máu ở 29 bệnh nhân thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ cầm máu ở cả hai nhóm nói chung (nhóm terlipressin là 60%, nhóm chứng là 37%), nhưng ông lại thấy có sự cải

thiện về tỷ lệ cầm máu ở những bệnh nhân có mức độ xơ gan nặng (Child Pugh B và C)[35]

Soderlund (1990) nghiên cứu ở Thụy Sỹ đã nghiên cứu trên 60 bệnh nhân đã đưa ra kết quả tỷ lệ thành công ở nhóm terlipressin (90%) cao hơn hẳn nhóm chứng (59%) với p = 0,0067 Tuy nhiên, trong nghiên cứu của tác giả cũng gặp các tác dụng không mong muốn như đau bụng cơn (8 bệnh nhân), dấu hiệu co mạch như chứng xanh xao ở da được báo cáo là 11 bệnh nhân, 2 bệnh nhân phải điều trị nhịp chậm[69]

Levacher (1995) có thiết kế nghiên cứu đặc biệt ở Pháp, các bệnh nhân của tác giả được dùng ngay terlipressin tại nhà và trên đường vận chuyển tới bệnh viện sau khi được đội cấp cứu thăm khám Kết quả được đánh giá qua hai giai đoạn: trong 12 giờ đầu và trong 42 ngày tiếp theo Tỷ lệ kiểm soát chảy máu trong 12 giờ đầu cao hơn ở nhóm có sử dụng terliprssin(nhóm terlipressin 70,7%, nhóm chứng 46,5%, p =0,039) Tỷ lệ chảy máu tái phát và

tỷ lệ tử vong trong 42 ngày tiếp theo ở nhóm terlipressin cũng thấp hơn ở nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05[52]

Đến năm 2000, Escorsell và cộng sự đã nghiên cứu ngẫu nhiên trên 219 bệnh nhân, trong đó 105 bệnh nhân được dùng terlipressin và 114 bệnh nhân tiêm xơ cấp cứu Ông nhận thấy hiệu quả kiểm soát chảy máu (nhóm terlipressin 81%, nhóm tiêm xơ 82%, p = 0,45) cũng như chảy máu tái phát (nhóm terlipressin 14%, nhóm tiêm xơ 14%, p = 0,55) ở hai nhóm không có

sự khác biệt Đặc biệt terlipressin còn được lựa chọn sử dụng đầu tiên ở những

đơn vị y tế không có nội soi can thiệp sẵn sàng 24 giờ [33]

Năm 2002, Maria Mela đã cho thấy số liệu 7 trung tâm nghiên cứu mù

đôi ngẫu nhiên ở Anh gồm 447 bệnh nhân, terlipressin làm giảm tỉ lệ thất bại trong kiểm soát chảy máu so với giả dược có ý nghĩa thống kê, bảo vệ chức năng thận và tăng khả năng sống sót [56]

Năm 2003, Ioannou và cộng sự đã tổng hợp các nghiên cứu 1609 bệnh nhân ở 20 trung tâm trên thế giới Phân tích gộp cho thấy terlipressin đã tăng khả năng cầm máu so với placebo có ý nghĩa thống kê Terlipressin làm cải thiện tỉ lệ tử vong một cách đáng kể; các tác dụng khác tương đương với các phương pháp điều trị: bóng chèn hoặc nội soi tiêm xơ [41]

Năm 2003, Heon Young Lee đã thông báo kết quả nghiên cứu của mình trên tạp chí y học Hàn quốc, 43 bệnh nhân xơ gan được chẩn đoán chảy máu do giãn vỡ TMTQ trên nội soi được chia làm 2 nhóm: 20 bệnh nhân được dùng somatostatin, 23 bệnh nhân được dùng vasopressin Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa tuổi, giới, mức độ xơ gan (điểm Child- Pugh), đơn

vị máu phải truyền Sự chảy máu tái phát xuất hiện ở 3 bệnh nhân nhóm dùng vasopressin, ở 1bệnh nhân nhóm dùng somatostatin Tỉ lệ tử vong ở 2 nhóm trong thời gian nằm viện là tương đương nhau [51]

Tháng 2 năm 2010, trên tạp chí y học Đài loan, Gin Ho Lo đã cho thấy

rõ ràng tỷ lệ cầm máu khi dùng terlipressin cao hơn so với vasopressin; terlipressin cải thiện tỉ lệ tử vong, bảo vệ thận đặc biệt ở những bệnh nhân có tụt huyết áp [53]

b) ở Việt nam, có nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân XHTH do vỡ giãn

TMTQ nhưng phần lớn là nghiên cứu tỷ lệ thành công của các phương pháp nội soi can thiệp (tiêm xơ, thắt vòng cao su), bơm bóng chèn cầm máu, phẫu thuật làm giảm áp lực TMC , các phương pháp điều trị cầm máu bằng thuốc cũng như dự phòng tái phát XHTH do vỡ giãn TMTQ chưa được nghiên cứu

đúng mức

Năm 1996, Lê Quang Nghĩa và cộng sự đã báo cáo ở Hội thảo chuyên

đề bệnh lý tiêu hóa Bệnh viện Chợ rẫy về “Otreotide trong XHTH nặng do giãn vỡ TMTQ” Tuy nghiên cứu đã đưa được ra khuyến cáo Otreotide có triển vọng có hiệu quả trong kết quả lâu dài nhưng chưa có nhiều số liệu để thuyết phục [13]

Năm 2006, Trần văn Huy ở Đại học Y Huế đã nghiên cứu “Hiệu quả của thắt vòng cao su qua nội soi phối hợp với propranolon trong dự phòng tái phát vỡ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan” Kết quả cho thấy 87,5% không có xuất huyết tái phát trong 12 tháng, tỷ lệ xuất huyết tái phát sau 6 tháng là 5%,

từ 6 - 12 tháng là 7,5%, các tỷ lệ này thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng [10]

Tóm lại, điều trị chảy máu và dự phòng tái phát do vỡ giãn TMTQ trong xơ gan - TALTMC bằng thuốc co mạch ở Việt nam cần đ−ợc nghiên cứu thêm

để có thể áp dụng điều trị một cách đầy đủ và hiệu quả

Chương ii

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tất cả những bệnh nhân bị XHTH trên do vỡ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan vào cấp cứu và điều trị tại bệnh viện Bạch mai từ tháng 5/2010 đến tháng 10/2010

2.1.2.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

™ Bệnh nhân được chẩn đoán XHTH do vỡ giãn TMTQ xơ gan -

TALTMC:

ắ Hội chứng XHTH trên:

+ Nôn máu tươi hoặc máu cục số lượng nhiều, ồ ạt, và ỉa phân đen thậm trí phân đỏ toàn máu nếu cháy máu nhiều Có thể kèm theo tụt huyết áp nếu không cấp cứu kịp thời

+ Soi thực quản, dạ dày thấy có búi giãn TMTQ với một trong các dấu hiệu sau:

9 Máu đang chảy ra từ búi giãn, nhìn rõ điểm chảy máu

9 Có máu trong thực quản nhưng không nhìn rõ điểm chảy máu, không thấy tổn thương, chảy máu khác: Không có tổn thương dạ dày, tá tràng như viêm, loét, polype

9 Máu chảy đã cầm, có cục máu đông hoặc nút tiểu cầu trên thành búi giãn

ắ Bệnh nhân có xơ gan - TALTMC: bệnh nhân có hội chứng suy chức

năng gan và hội chứng TALTMC

™ Tuổi từ 18- 70

™ Chảy máu do vỡ giãn TMTQ được chẩn đoán xác định trên nội soi

™ Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ :

™ Có chống chỉ định với terlipressin bao gồm:

9 Có các bệnh lý về tim mạch: nhồi máu cơ tim cấp, bloc nhĩ thất,

suy tim, thiếu máu ngoại vi mạn tính, tăng huyết áp (HATĐ ≥ 180 và/hoặc HATT ≥ 100 mmHg)

9 Phụ nữ có thai

9 Suy thận mạn

9 Đang điều trị hen phế quản

™ Có XHTH do loét dạ dày- tá tràng

™ Đã có phẫu thuật làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa trước đó

2.1.4 Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

- Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sau khi được nội soi khẳng định là

vỡ giãn TMTQ và được xử lý cầm máu qua nội soi được chia làm hai nhóm:

9 Nhóm 1 là nhóm bệnh nhân được điều trị theo phác đồ chuẩn và được

dùng terlipressin Thời điểm 0 là thời điểm bắt đầu điều trị với terlipressin

9 Nhóm 2 là nhóm bệnh nhân được điều trị theo phác đồ chuẩn hiện đang

áp dụng tại bệnh viện Bạch Mai (xin xem phần 1.5.1)

- Có 60 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm không ngẫu nhiên Cả hai nhóm bệnh nhân được theo dõi trong 5 ngày

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là phương pháp nghiên cứu can thiệp tiến cứu, có so sánh không ngẫu nhiên có nhóm chứng

Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện dựa vào số lượng bệnh nhân vào khoa cấp cứu trong 6 tháng: từ tháng 5/2010 đến tháng 10/2010

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu:

- Các thông tin thu thập được ghi chép theo mẫu bệnh án thống nhất

- Bảng phân loại Child- Pugh của P.Cales 1986

- Các trang thiết bị dùng trong nghiên cứu:

+ Thuốc Glypressin 1mg/ống của hãng Ferring + Máy xét nghiệm sinh hóa

+ Máy ghi ĐTĐ, máy theo dõi

+ Bơm tiêm điện, máy truyền dịch

+ Máu, dịch keo, dịch truyền tinh thể

+ Máy thở, ống nội khí quản, ống thông dạ dày…

+ Máy nội soi dạ dày- tá tràng ống mềm

2.2.4 Qui trình nghiên cứu:

• Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu vào viện sẽ được:

+ Hỏi tiền sử: bệnh gan, nghiện rượu, XHTH, bệnh lý hô hấp (hen phế quản),

tăng huyết áp, đau thắt ngực, suy thận, các bệnh lý khác

+ Khám lâm sàng cấp cứu ban đầu: đánh giá ý thức, chức năng sống (mạch,

huyết áp, nhịp thở ), đánh giá mức độ nặng của xơ gan theo bảng điểm Child-

Pugh, đánh giá mức độ mất máu…

+ Xét nghiệm: công thức máu, đông máu cơ bản, đánh giá chức năng gan

thận, ghi điện tâm đồ, XQ phổi, khí máu động mạch, xét nghiệm khác tùy

trung bình nhiều

>50

<28

<44 Tương ứng ChildA: Xơ gan nhẹ; < 6điểm

Tương ứng ChildB: Xơ gan TB; 6- 9 điểm

Tương ứng ChildC: Xơ gan nặng; > 9 điểm

Bảng 2.2 Đánh giá mức độ mất máu[5]

• Sau khi được thăm khám lâm sàng bệnh nhân được điều trị:

ắ Trường hợp mất máu nhẹ và trung bình:

+ Tất cả các bệnh nhân: được đặt xông dạ dày và lưu xông để theo dõi

chảy máu

+ Nếu nghiệm pháp tư thế không thay đổi mạch và huyết áp, có thể soi

dạ dày chẩn đoán nguyên nhân chảy máu và can thiệp cầm máu

ắ Trường hợp mất máu nặng và/hoặc sốc cần thực hiện các bước hồi sức,

tùy theo biểu hiện của từng bệnh nhân:

+ Để bệnh nhân đầu thấp, thở oxy

+ Xét nghiệm đường máu mao mạch, nhất là các trường hợp có rối loạn ý

thức, mất máu nặng, đến muộn, theo dõi để phát hiện hạ đường huyết hoặc

hôn mê tăng đường huyết kèm theo

+ Đảm bảo hô hấp: nếu có hôn mê, suy hô hấp, nguy cơ sặc phổi, cần

phải đặt nội khi quản sớm

+ Sau khi đã chắc chắn bảo vệ đường thở: đặt xông dạ dày và lưu xông để

theo dõi chảy máu

+ Đảm bảo huyết động: đặt đường truyền tĩnh mạch đủ lớn (kích thước

18G hoặc lớn hơn), tốt nhất có thể đặt 2 đường truyền, cố định tốt và truyền

dịch, trường hợp nặng có sốc nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (nếu không

có chống chỉ định) để theo dõi và truyền dịch, đánh giá chỉ định truyền máu

Trường hợp mất máu nặng, tụt huyết áp cần truyền dịch nhanh, truyền máu dưới áp lực, truyền dịch cao phân tử để nâng huyết áp

+ Cân bằng nước điện giải: bồi phụ natri, kali máu nếu có giảm

+ Dự phòng và điều trị hôn mê gan: truyền dung dịch glucose sau khi đã dùng vitamin nhóm B (đặc biệt là vitamin B1 ở bệnh nhân có xơ gan do rượu), truyền các acid amin trao đổi NH3,kháng sinh đường ruột

+ Khi tình trạng bệnh nhân ổn định về huyết động và hô hấp cho soi dạ dày chẩn đoán và cầm máu, hoặc có thể vừa hồi sức vừa soi dạ dày cầm máu cấp cứu tại giường

+ Sau khi có kết quả nội soi có XHTH trên do vỡ giãn TMTQ:

9 Nhóm 1: được dùng ngay terlipressin (Glypressin) liều khởi đầu 2mg tiêm

tĩnh mạch chậm, sau đó dùng liều duy trì 1mg/6h (tiêm tĩnh mạch chậm) trong vòng 48h

9 Nhóm 2: tiếp tục được điều trị theo phác đồ chuẩn (xin xem phần 1.5.1)

• Bệnh nhân được theo dõi trong 5 ngày:

+ Chức năng sống: Mạch, huyết áp, nhịp thở, ý thức, tình trạng mất máu, sốc + Xét nghiệm: Công thức máu 6h- 12h- 24h- 48h sau dùng thuốc

Điện giải đồ hàng ngày

Ghi điện tâm đồ (nếu có biểu hiện đau ngực), khí máu động mạch (nếu có thở máy)…

+ Bệnh nhân vẫn tiếp tục được điều trị bằng truyền dịch, truyền máu theo phác

đồ, điều trị bệnh đi kèm

2.2.5.Các tiêu chí nghiên cứu:

* Tác dụng cầm máu của terlipressin

™ Tỷ lệ kiểm soát chảy máu

Các tiêu chuẩn chảy máu đã được kiểm soát:

9 HATĐ được duy trì > 80mmHg

9 Sự giảm HATĐ khôngquá ≥ 20mmHg