2.1.1. Tất cả những bệnh nhân bị XHTH trên do vỡ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan vào cấp cứu và điều trị tại bệnh viện Bạch mai từ tháng 5/2010 đến tháng 10/2010.
2.1.2.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán XHTH do vỡ giãn TMTQ xơ gan - TALTMC:
ắ Hội chứng XHTH trên:
+ Nôn máu t−ơi hoặc máu cục số l−ợng nhiều, ồ ạt, và ỉa phân đen thậm trí phân đỏ toàn máu nếu cháy máu nhiều. Có thể kèm theo tụt huyết áp nếu không cấp cứu kịp thời.
+ Soi thực quản, dạ dày thấy có búi giãn TMTQ với một trong các dấu hiệu sau: 9 Máu đang chảy ra từ búi giãn, nhìn rõ điểm chảy máu.
9 Có máu trong thực quản nh−ng không nhìn rõ điểm chảy máu, không thấy tổn th−ơng, chảy máu khác: Không có tổn th−ơng dạ dày, tá tràng nh− viêm, loét, polype..
9 Máu chảy đã cầm, có cục máu đông hoặc nút tiểu cầu trên thành búi giãn. ắ Bệnh nhân có xơ gan - TALTMC: bệnh nhân có hội chứng suy chức
năng gan và hội chứng TALTMC.
Tuổi từ 18- 70.
Chảy máu do vỡ giãn TMTQ đ−ợc chẩn đoán xác định trên nội soi Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ :
9 Có các bệnh lý về tim mạch: nhồi máu cơ tim cấp, bloc nhĩ thất,
suy tim, thiếu máu ngoại vi mạn tính, tăng huyết áp (HATĐ ≥ 180 và/hoặc HATT ≥ 100 mmHg).
9 Phụ nữ có thai.
9 Suy thận mạn.
9 Đang điều trị hen phế quản.
Có XHTH do loét dạ dày- tá tràng.
Đã có phẫu thuật làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa tr−ớc đó.
2.1.4. Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
- Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sau khi đ−ợc nội soi khẳng định là vỡ giãn TMTQ và đ−ợc xử lý cầm máu qua nội soi đ−ợc chia làm hai nhóm:
9 Nhóm 1 là nhóm bệnh nhân đ−ợc điều trị theo phác đồ chuẩn và đ−ợc dùng terlipressin. Thời điểm 0 là thời điểm bắt đầu điều trị với terlipressin. 9 Nhóm 2 là nhóm bệnh nhân đ−ợc điều trị theo phác đồ chuẩn hiện đang áp dụng tại bệnh viện Bạch Mai (xin xem phần 1.5.1).
- Có 60 bệnh nhân đ−ợc chia thành 2 nhóm không ngẫu nhiên. Cả hai nhóm bệnh nhân đ−ợc theo dõi trong 5 ngày.
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Là ph−ơng pháp nghiên cứu can thiệp tiến cứu, có so sánh không ngẫu nhiên có nhóm chứng.
Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu thuận tiện dựa vào số l−ợng bệnh nhân vào khoa cấp cứu trong 6 tháng: từ tháng 5/2010 đến tháng 10/2010.
2.2.3. Ph−ơng tiện nghiên cứu:
- Các thông tin thu thập đ−ợc ghi chép theo mẫu bệnh án thống nhất. - Bảng phân loại Child- Pugh của P.Cales 1986.
- Các trang thiết bị dùng trong nghiên cứu:
+ Thuốc Glypressin 1mg/ống của hãng Ferring + Máy xét nghiệm sinh hóa
+ Máy ghi ĐTĐ, máy theo dõi. + Bơm tiêm điện, máy truyền dịch. + Máu, dịch keo, dịch truyền tinh thể.
+ Máy thở, ống nội khí quản, ống thông dạ dày… + Máy nội soi dạ dày- tá tràng ống mềm.
2.2.4. Qui trình nghiên cứu:
• Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu vào viện sẽ đ−ợc:
+ Hỏi tiền sử: bệnh gan, nghiện r−ợu, XHTH, bệnh lý hô hấp (hen phế quản), tăng huyết áp, đau thắt ngực, suy thận, các bệnh lý khác..
+ Khám lâm sàng cấp cứu ban đầu: đánh giá ý thức, chức năng sống (mạch, huyết áp, nhịp thở..), đánh giá mức độ nặng của xơ gan theo bảng điểm Child- Pugh, đánh giá mức độ mất máu…
+ Xét nghiệm: công thức máu, đông máu cơ bản, đánh giá chức năng gan thận, ghi điện tâm đồ, XQ phổi, khí máu động mạch, xét nghiệm khác tùy theo bệnh đi kèm…
Bảng 2.1.Phân loại mức độ xơ gan theo Child Pugh của P. Cales 1986[26]
Điểm số Triệu chứng 1 2 3 H/c não- gan Cổ ch−ớng Bilirubin(Mmol/l) Albumin máu (g/l) Tỉ lệ Prothrombin (%) 0 0 <35 >35 >54 nhẹ ít 35- 50 28- 35 44- 54 trung bình nhiều >50 <28 <44 T−ơng ứng ChildA: Xơ gan nhẹ; < 6điểm
T−ơng ứng ChildC: Xơ gan nặng; > 9 điểm.
Bảng 2.2. Đánh giá mức độ mất máu[5]
Chỉ tiêu Nhẹ Vừa Nặng
Mạch (lần/phút) <100 100- 120 >120
Huyết áp tối đa (mmHg) >100 80- 120 <80 Hồng cầu (triệu/mm3) >3 2,5- 3 <2,5 Hemoglobin (g/l) >120 100- 120 <100
Hematocrit (%) >35 30- 35 <30
• Sau khi đ−ợc thăm khám lâm sàng bệnh nhân đ−ợc điều trị:
ắ Tr−ờng hợp mất máu nhẹ và trung bình:
+ Tất cả các bệnh nhân: đ−ợc đặt xông dạ dày và l−u xông để theo dõi chảy máu.
+ Nếu nghiệm pháp t− thế không thay đổi mạch và huyết áp, có thể soi dạ dày chẩn đoán nguyên nhân chảy máu và can thiệp cầm máu.
ắ Tr−ờng hợp mất máu nặng và/hoặc sốc cần thực hiện các b−ớc hồi sức, tùy theo biểu hiện của từng bệnh nhân:
+ Để bệnh nhân đầu thấp, thở oxy.
+ Xét nghiệm đ−ờng máu mao mạch, nhất là các tr−ờng hợp có rối loạn ý thức, mất máu nặng, đến muộn, theo dõi để phát hiện hạ đ−ờng huyết hoặc hôn mê tăng đ−ờng huyết kèm theo.
+ Đảm bảo hô hấp: nếu có hôn mê, suy hô hấp, nguy cơ sặc phổi, cần phải đặt nội khi quản sớm.
+ Sau khi đã chắc chắn bảo vệ đ−ờng thở: đặt xông dạ dày và l−u xông để theo dõi chảy máu.
+ Đảm bảo huyết động: đặt đ−ờng truyền tĩnh mạch đủ lớn (kích th−ớc 18G hoặc lớn hơn), tốt nhất có thể đặt 2 đ−ờng truyền, cố định tốt và truyền dịch, tr−ờng hợp nặng có sốc nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (nếu không có chống chỉ định) để theo dõi và truyền dịch, đánh giá chỉ định truyền máu.
Tr−ờng hợp mất máu nặng, tụt huyết áp cần truyền dịch nhanh, truyền máu d−ới áp lực, truyền dịch cao phân tử để nâng huyết áp.
+ Cân bằng n−ớc điện giải: bồi phụ natri, kali máu nếu có giảm.
+ Dự phòng và điều trị hôn mê gan: truyền dung dịch glucose sau khi đã dùng vitamin nhóm B (đặc biệt là vitamin B1 ở bệnh nhân có xơ gan do r−ợu), truyền các acid amin trao đổi NH3, kháng sinh đ−ờng ruột.
+ Khi tình trạng bệnh nhân ổn định về huyết động và hô hấp cho soi dạ dày chẩn đoán và cầm máu, hoặc có thể vừa hồi sức vừa soi dạ dày cầm máu cấp cứu tại gi−ờng.
+ Sau khi có kết quả nội soi có XHTH trên do vỡ giãn TMTQ:
9 Nhóm 1: đ−ợc dùng ngay terlipressin (Glypressin) liều khởi đầu 2mg tiêm tĩnh mạch chậm, sau đó dùng liều duy trì 1mg/6h (tiêm tĩnh mạch chậm) trong vòng 48h.
9 Nhóm 2: tiếp tục đ−ợc điều trị theo phác đồ chuẩn (xin xem phần 1.5.1).
• Bệnh nhân đ−ợc theo dõi trong 5 ngày:
+ Chức năng sống: Mạch, huyết áp, nhịp thở, ý thức, tình trạng mất máu, sốc.. + Xét nghiệm: Công thức máu 6h- 12h- 24h- 48h sau dùng thuốc.
Điện giải đồ hàng ngày.
Ghi điện tâm đồ (nếu có biểu hiện đau ngực), khí máu động mạch (nếu có thở máy)…
+ Bệnh nhân vẫn tiếp tục đ−ợc điều trị bằng truyền dịch, truyền máu theo phác đồ, điều trị bệnh đi kèm ..
2.2.5.Các tiêu chí nghiên cứu:
* Tác dụng cầm máu của terlipressin
Tỷ lệ kiểm soát chảy máu.
Các tiêu chuẩn chảy máu đã đ−ợc kiểm soát: 9 HATĐ đ−ợc duy trì > 80mmHg.
9 Sự tăng nhịp tim không > 20 nhịp/phút. 9 Hb > 9g%, giảm không > 1g%.
9 Bệnh nhân không tiếp tục nôn máu và/hoặc ỉa phân đen và/hoặc không có máu t−ơi chảy qua ống thông dạ dày.
Tỷ lệ chảy máu tái phát sớm
Tiêu chuẩn chẩn đoán chảy máu tái phát sớm:
9 Thay đổi mạch, huyết áp sau khi đã đ−ợc điều trị ổn định.
9 Nôn ra máu và/hoặc ỉa phân đen (sau khi đã hết nôn máu, ỉa phân vàng) và/hoặc lại có máu chảy qua ống thông dạ dày và/ hoặc
9 Hb giảm > 20g/l, Hct giảm > 10% sau khi bệnh nhân đã kiểm soát đ−ợc chảy máu trong vòng từ 2 đến 5 ngày sau đó.
Tỷ lệ tử vong do chảy máu trong quá trình điều trị
Thời gian nằm viện
Số l−ợng máu phải truyền
9 Chỉ định truyền máu: khi HATĐ < 100 mmHg, mạch > 110 lần/phút, tụt huyết áp t− thế, Hb < 80g/l, Hct < 25%. Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 50.000/mm3 [5].
* Tác dụng không mong muốn của terlipressin:
Tác dụng co cơ trơn
9 Trên tim mạch:
• Chẩn đoán hội chứng vành cấp: gồm 3 nhóm triệu chứng, chẩn đoán khi có 2/3 nhóm triệu chứng[16].
ắ Bệnh nhân có đau ngực gợi ý mạch vành, đau có cảm giác bóp nghẹt sau x−ơng ức hoặc hơi lệch sang trái, có thể đau lan lên vai trái, mức độ đau > 5/10, cơn đau kéo dài > 10 phút, cảm giác khó thở nặng ngực.
ắ Điện tâm đồ có biến đổi nh−: ST chênh lên hoặc chênh xuống (≥ 1mV) ở ít nhất 2 chuyển đạo (D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL) hoặc xuất hiện sóng Q mới (rộng ≥ 30ms, sâu 0,20mV ở ít nhất 2 chuyển đạo (nh− trên) và/hoặc xuất hiện bloc nhánh trái mới hoàn toàn.
ắ Men tim: troponin T > 0,03 ng/ml. CK tăng, CK-MB tăng > 10% CK.
• Chẩn đoán tăng huyết áp: khi HATĐ ≥ 140mmHg và/hoặc HATT ≥ 90mmHg[16].
9 Trên hô hấp: co thắt cơ trơn phế quản: bệnh nhân xuất hiện khó thở kiểu hen (khó thở ra, cò cử, nghe phổi nhiều ran rít).
9 Trên thần kinh: co thắt mạch não gây đau đầu, chóng mặt.
9 Trên da: gây xanh xao, hoại tử da.
Tác dụng trên nội tiết - chuyển hóa
9 Điện giải máu
• Hạ natri máu: chẩn đoán khi nồng độ natri máu < 130mmol/l. Nặng hơn và cần phải điều trị cấp cứu khi Natri máu < 120mmol/l và có các biểu hiện lâm sàng nh− nôn mửa, co giật, hôn mê [4].
• Hạ kali máu: chẩn đoán khi nồng độ kali máu < 3,0mmol/l và/hoặc có biểu hiện biến đổi trên điện tâm đồ (sóng U, ST dẹt và có thể có rối loạn nhịp tim). Chỉ định bù kali đ−ờng tĩnh mạch trung tâm với tốc độ 20 – 40mmol/ giờ và xét nghiệm kali máu 6 giờ/lần[4].
9 Thăng bằng toan - kiềm: gây toan chuyển hóa.
Toan chuyển hóa là khi pH < 7,35; PaCO2 bình th−ờng hoặc giảm; HCO3
giảm d−ới 20mmol/l[4].
Trên cơ vân: gây hội chứng tiêu cơ vân.
Chẩn đoán: bệnh nhân có thể đau mỏi các bắp cơ.
Xét nghiệm có l−ợng men CK (creatin kinase) trong máu cao gấp 5 lần bình th−ờng[4].
2.3. Ph−ơng pháp xử lý số liệu
- Xử lý số liệu theo ph−ơng pháp thống kê y học SPSS 17.0 for windows 9 Các phép so sánh 2 tỉ lệ áp dụng tét χ2
9 Các phép so sánh 2 trung bình áp dụng tét T-Student. 9 So sánh tác dụng tr−ớc – sau áp dụng tét T - ghép cặp.
9 Các phép so sánh đ−ợc coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. - Lập bảng, vẽ biểu đồ so sánh.
2.4. Sơ đồ nghiên cứu
Sơ đồ nghiên cứu
XHTH trên
Nội soi chẩn đoán
Vỡ giãn TMTQ Nhóm nghiên cứu Nhóm 1: Điều trị th−ờng qui + terlipressin Nhóm 2: Điều trị th−ờng qui So sánh 2 nhóm
Tác dụng cầm máu của terlipressin
1.Tỷ lệ KSCM
2.Tỷ lệ chảy máu tái phát 3. Tỷ lệ tử vong
4. Thời gian nằm viện - SL máu phải truyền.
Tác dụng không mong muốn
1. Co cơ trơn
2. Trên nội tiết – chuyển hóa 3. Trên cơ vân
TD 5 ngày TD 5 ngày
Khôngvỡ giãnTMTQ
CH−ơng iii
kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu của chúng tôi đ−ợc tiến hành trong khoảng thời gian từ 5/2010 đến tháng 10/2010. Tổng số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 60 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu.
3.1.1. Tuổi
Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp các bệnh nhân tuổi từ 21 đến 69 tuổi đ−ợc phân bố nh− sau:
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi Bảng 3.1. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu
Nhóm 1 (TB ± SD) Nhóm 2 (TB ± SD) p Tuổi (năm) 47,10 ± 9,53 46,97 ± 7,41 > 0,05
Nhận xét: - Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu đa phần chiếm trong khoảng từ 35
– 55 (80%), thấp nhất là 21 tuổi.
- Tuổi trung bình của nhóm 1 là 47,10 ± 9,54 và tuổi trung bình của nhóm 2 là 46,97 ± 7,41. Không có sự khác biệt về tuổi giữa các nhóm nghiên cứu với p > 0,05.
3.1.2. Giới:
Biểu đồ 3.2. Phân bố về giới của nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Gần nh− toàn bộ số bệnh nhân ở trong nghiên cứu là nam giới, ở nhóm
1: 28/30 bệnh nhân là nam (93,3%), còn ở nhóm 2: 30/30 bệnh nhân là nam (100%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.
Biểu đồ 3.3. Phân bố nghề nghiệp ở hai nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Đối t−ợng bị bệnh cao nhất là không có nghề nghiệp, sau đó là làm
ruộng, tiếp theo là làm các nghề thợ (thợ xây, thợ mộc, thợ làm thịt lợn..). Sự khác biệt về nghề nghiệp giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.2. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 3.2.1. Tiền sử XHTH trên do vỡ giãn TMTQ
Bảng 3.2. Tiền sử XHTH và số lần bị XHTH trên do giãn TMTQ
Nhóm 1 n = 30 Nhóm 2 n = 30 Tiền sử XHTH n % n % p Có TS XHTH 23 76,7 24 80,0 > 0,05 Số lần XHTH (TB ± SD) 1,24 ± 1,35 1,47 ± 1,31 > 0,05
Nhận xét: - Đa số các bệnh nhân nghiên cứu đều có tiền sử đã bị XHTH trên
do vỡ giãn TMTQ xơ gan - TALTMC: nhóm 1 (76,7%), nhóm 2 (80,0%). - Trung bình số lần bị XHTH ở nhóm 1 là 1,24 ± 1,35, ở nhóm 2 là 1,47 ± 1,31, ít nhất là 1 lần và nhiều nhất là 7 lần.
- Sự khác biệt về tiền sử XHTH và số lần XHTH giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.2.2. Tiền sử xơ gan và nguyên nhân gây xơ gan
Bảng 3.3. Tiền sử xơ gan và nguyên nhân gây xơ gan
Nhóm 1 n = 30 Nhóm 2 n = 30 Tiền sử n % n % p Ts xơ gan 29 96,7 27 90,0 > 0,05 Ng/nhân xơ gan
- R−ợu - Virus Khác + không rõ 24 3 3 80,0 10,0 10,0 19 5 4 63,3 16,7 13,3 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Nhận xét: Tỷ lệ các bệnh nhân nghiên cứu có tiền sử xơ gan rất cao; ở nhóm 1 là
96,7%, nhóm 2 là 90,0%. Nguyên nhân xơ gan ở cả hai nhóm đứng đầu là do r−ợu (nhóm 1 là 80,0%, nhóm 2 là 63,3%), tiếp theo là do virus (nhóm 1: 10,0%, nhóm 2: 16,7%),. Tuy nhiên, sự khác biệt về tiền sử xơ gan hoặc các nguyên nhân gây xơ gan giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
3.2.3. Các bệnh lý đi kèm Bảng 3.4. Các bệnh lý đi kèm Nhóm 1 Nhóm 2 Bệnh n % n % Đái tháo đ−ờng 6 20,0 0 0 Lao phổi 0 0 2 6,7 Sỏi mật 2 6,7 1 3,3 Khác 2 6,6 2 6,6 Tổng 10 33,3 5 17,6
Nhận xét: Trong nhóm 1 có 33,3% bệnh nhân có bệnh đi kèm, nhóm 2 có
3.2.4. Mức độ nặng của xơ gan
Bảng 3.5. Mức độ nặng của xơ gan
Đặc điểm Nhóm 1 (TB ± SD) Nhóm 2 (TB ± SD) p Tỷ lệ prothrombin - Times (sec) - % 17,96 ± 4,39 52,63 ± 14,07 21,09 ± 13,83 50,61 ± 19,67 > 0,05 > 0,05 Tiểu cầu (G/l) 99,63 ± 53,90 86,45 ± 44,25 > 0,05 Creatinin (Mmol/l) 80,07 ± 23,94 93,05 ± 44,33 > 0,05 Albumin (g/l) 28,50 ± 14,79 30,23 ± 20,09 > 0,05 Bilirubin (mmol/l) - TP - GT - TT 55,55 ± 68,85 26,40 ± 32,04 25,63 ± 38,80 27,25 ± 26,68 11,26 ± 9,79 15,57 ± 20,97 < 0,05 < 0,05 > 0,05
Nhận xét: Tỷ lệ prothrombin, tiểu cầu, albumin, creatinin và bilirubin trực tiếp