• Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu vào viện sẽ đ−ợc:
+ Hỏi tiền sử: bệnh gan, nghiện r−ợu, XHTH, bệnh lý hô hấp (hen phế quản), tăng huyết áp, đau thắt ngực, suy thận, các bệnh lý khác..
+ Khám lâm sàng cấp cứu ban đầu: đánh giá ý thức, chức năng sống (mạch, huyết áp, nhịp thở..), đánh giá mức độ nặng của xơ gan theo bảng điểm Child- Pugh, đánh giá mức độ mất máu…
+ Xét nghiệm: công thức máu, đông máu cơ bản, đánh giá chức năng gan thận, ghi điện tâm đồ, XQ phổi, khí máu động mạch, xét nghiệm khác tùy theo bệnh đi kèm…
Bảng 2.1.Phân loại mức độ xơ gan theo Child Pugh của P. Cales 1986[26]
Điểm số Triệu chứng 1 2 3 H/c não- gan Cổ ch−ớng Bilirubin(Mmol/l) Albumin máu (g/l) Tỉ lệ Prothrombin (%) 0 0 <35 >35 >54 nhẹ ít 35- 50 28- 35 44- 54 trung bình nhiều >50 <28 <44 T−ơng ứng ChildA: Xơ gan nhẹ; < 6điểm
T−ơng ứng ChildC: Xơ gan nặng; > 9 điểm.
Bảng 2.2. Đánh giá mức độ mất máu[5]
Chỉ tiêu Nhẹ Vừa Nặng
Mạch (lần/phút) <100 100- 120 >120
Huyết áp tối đa (mmHg) >100 80- 120 <80 Hồng cầu (triệu/mm3) >3 2,5- 3 <2,5 Hemoglobin (g/l) >120 100- 120 <100
Hematocrit (%) >35 30- 35 <30
• Sau khi đ−ợc thăm khám lâm sàng bệnh nhân đ−ợc điều trị:
ắ Tr−ờng hợp mất máu nhẹ và trung bình:
+ Tất cả các bệnh nhân: đ−ợc đặt xông dạ dày và l−u xông để theo dõi chảy máu.
+ Nếu nghiệm pháp t− thế không thay đổi mạch và huyết áp, có thể soi dạ dày chẩn đoán nguyên nhân chảy máu và can thiệp cầm máu.
ắ Tr−ờng hợp mất máu nặng và/hoặc sốc cần thực hiện các b−ớc hồi sức, tùy theo biểu hiện của từng bệnh nhân:
+ Để bệnh nhân đầu thấp, thở oxy.
+ Xét nghiệm đ−ờng máu mao mạch, nhất là các tr−ờng hợp có rối loạn ý thức, mất máu nặng, đến muộn, theo dõi để phát hiện hạ đ−ờng huyết hoặc hôn mê tăng đ−ờng huyết kèm theo.
+ Đảm bảo hô hấp: nếu có hôn mê, suy hô hấp, nguy cơ sặc phổi, cần phải đặt nội khi quản sớm.
+ Sau khi đã chắc chắn bảo vệ đ−ờng thở: đặt xông dạ dày và l−u xông để theo dõi chảy máu.
+ Đảm bảo huyết động: đặt đ−ờng truyền tĩnh mạch đủ lớn (kích th−ớc 18G hoặc lớn hơn), tốt nhất có thể đặt 2 đ−ờng truyền, cố định tốt và truyền dịch, tr−ờng hợp nặng có sốc nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (nếu không có chống chỉ định) để theo dõi và truyền dịch, đánh giá chỉ định truyền máu.
Tr−ờng hợp mất máu nặng, tụt huyết áp cần truyền dịch nhanh, truyền máu d−ới áp lực, truyền dịch cao phân tử để nâng huyết áp.
+ Cân bằng n−ớc điện giải: bồi phụ natri, kali máu nếu có giảm.
+ Dự phòng và điều trị hôn mê gan: truyền dung dịch glucose sau khi đã dùng vitamin nhóm B (đặc biệt là vitamin B1 ở bệnh nhân có xơ gan do r−ợu), truyền các acid amin trao đổi NH3, kháng sinh đ−ờng ruột.
+ Khi tình trạng bệnh nhân ổn định về huyết động và hô hấp cho soi dạ dày chẩn đoán và cầm máu, hoặc có thể vừa hồi sức vừa soi dạ dày cầm máu cấp cứu tại gi−ờng.
+ Sau khi có kết quả nội soi có XHTH trên do vỡ giãn TMTQ:
9 Nhóm 1: đ−ợc dùng ngay terlipressin (Glypressin) liều khởi đầu 2mg tiêm tĩnh mạch chậm, sau đó dùng liều duy trì 1mg/6h (tiêm tĩnh mạch chậm) trong vòng 48h.
9 Nhóm 2: tiếp tục đ−ợc điều trị theo phác đồ chuẩn (xin xem phần 1.5.1).
• Bệnh nhân đ−ợc theo dõi trong 5 ngày:
+ Chức năng sống: Mạch, huyết áp, nhịp thở, ý thức, tình trạng mất máu, sốc.. + Xét nghiệm: Công thức máu 6h- 12h- 24h- 48h sau dùng thuốc.
Điện giải đồ hàng ngày.
Ghi điện tâm đồ (nếu có biểu hiện đau ngực), khí máu động mạch (nếu có thở máy)…
+ Bệnh nhân vẫn tiếp tục đ−ợc điều trị bằng truyền dịch, truyền máu theo phác đồ, điều trị bệnh đi kèm ..
2.2.5.Các tiêu chí nghiên cứu:
* Tác dụng cầm máu của terlipressin
Tỷ lệ kiểm soát chảy máu.
Các tiêu chuẩn chảy máu đã đ−ợc kiểm soát: 9 HATĐ đ−ợc duy trì > 80mmHg.
9 Sự tăng nhịp tim không > 20 nhịp/phút. 9 Hb > 9g%, giảm không > 1g%.
9 Bệnh nhân không tiếp tục nôn máu và/hoặc ỉa phân đen và/hoặc không có máu t−ơi chảy qua ống thông dạ dày.
Tỷ lệ chảy máu tái phát sớm
Tiêu chuẩn chẩn đoán chảy máu tái phát sớm:
9 Thay đổi mạch, huyết áp sau khi đã đ−ợc điều trị ổn định.
9 Nôn ra máu và/hoặc ỉa phân đen (sau khi đã hết nôn máu, ỉa phân vàng) và/hoặc lại có máu chảy qua ống thông dạ dày và/ hoặc
9 Hb giảm > 20g/l, Hct giảm > 10% sau khi bệnh nhân đã kiểm soát đ−ợc chảy máu trong vòng từ 2 đến 5 ngày sau đó.
Tỷ lệ tử vong do chảy máu trong quá trình điều trị
Thời gian nằm viện
Số l−ợng máu phải truyền
9 Chỉ định truyền máu: khi HATĐ < 100 mmHg, mạch > 110 lần/phút, tụt huyết áp t− thế, Hb < 80g/l, Hct < 25%. Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 50.000/mm3 [5].
* Tác dụng không mong muốn của terlipressin:
Tác dụng co cơ trơn
9 Trên tim mạch:
• Chẩn đoán hội chứng vành cấp: gồm 3 nhóm triệu chứng, chẩn đoán khi có 2/3 nhóm triệu chứng[16].
ắ Bệnh nhân có đau ngực gợi ý mạch vành, đau có cảm giác bóp nghẹt sau x−ơng ức hoặc hơi lệch sang trái, có thể đau lan lên vai trái, mức độ đau > 5/10, cơn đau kéo dài > 10 phút, cảm giác khó thở nặng ngực.
ắ Điện tâm đồ có biến đổi nh−: ST chênh lên hoặc chênh xuống (≥ 1mV) ở ít nhất 2 chuyển đạo (D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL) hoặc xuất hiện sóng Q mới (rộng ≥ 30ms, sâu 0,20mV ở ít nhất 2 chuyển đạo (nh− trên) và/hoặc xuất hiện bloc nhánh trái mới hoàn toàn.
ắ Men tim: troponin T > 0,03 ng/ml. CK tăng, CK-MB tăng > 10% CK.
• Chẩn đoán tăng huyết áp: khi HATĐ ≥ 140mmHg và/hoặc HATT ≥ 90mmHg[16].
9 Trên hô hấp: co thắt cơ trơn phế quản: bệnh nhân xuất hiện khó thở kiểu hen (khó thở ra, cò cử, nghe phổi nhiều ran rít).
9 Trên thần kinh: co thắt mạch não gây đau đầu, chóng mặt.
9 Trên da: gây xanh xao, hoại tử da.
Tác dụng trên nội tiết - chuyển hóa
9 Điện giải máu
• Hạ natri máu: chẩn đoán khi nồng độ natri máu < 130mmol/l. Nặng hơn và cần phải điều trị cấp cứu khi Natri máu < 120mmol/l và có các biểu hiện lâm sàng nh− nôn mửa, co giật, hôn mê [4].
• Hạ kali máu: chẩn đoán khi nồng độ kali máu < 3,0mmol/l và/hoặc có biểu hiện biến đổi trên điện tâm đồ (sóng U, ST dẹt và có thể có rối loạn nhịp tim). Chỉ định bù kali đ−ờng tĩnh mạch trung tâm với tốc độ 20 – 40mmol/ giờ và xét nghiệm kali máu 6 giờ/lần[4].
9 Thăng bằng toan - kiềm: gây toan chuyển hóa.
Toan chuyển hóa là khi pH < 7,35; PaCO2 bình th−ờng hoặc giảm; HCO3
giảm d−ới 20mmol/l[4].
Trên cơ vân: gây hội chứng tiêu cơ vân.
Chẩn đoán: bệnh nhân có thể đau mỏi các bắp cơ.
Xét nghiệm có l−ợng men CK (creatin kinase) trong máu cao gấp 5 lần bình th−ờng[4].