3.4.1. Tác dụng co cơ trơn Bảng 3.16. Tác dụng co cơ trơn Biểu hiện Nhóm 1 n = 30 Nhóm 2 n = 30 Đau thắt ngực 0 0
Nhồi máu cơ tim 0 0
Tăng huyết áp 1 (3,3%) 0 Khó thở kiểu hen 0 0 Đau đầu 3 (10,0%) 1(3,3%) Chóng mặt 1 (3,3%) 0 Xanh xao 0 0 Hoại tử da 0 0
Nhận xét: Các tác dụng phụ khi sử dụng terlipressin rất ít, 1 (3,3%) bệnh nhân
bị tăng huyết áp trong quá trình dùng thuốc (huyết áp cao nhất 180/100mmHg), có 3 (10%) bệnh nhân bị đau đầu. Các tác dụng phụ khác nh−: cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, khó thở do co thắt cơ trơn phế quản, chóng mặt, tác dụng trên da không gặp tr−ờng hợp nào trong nghiên cứu của chúng tôi.
3.4.2. Tác dụng trên nội tiết - chuyển hóa
Trên nồng độ natri máu
Bảng 3.17. Diễn biến nồng độ natri máu trong quá trình điều trị
Nồng độ natri máu trung bình (TB ± SD) (mmol/l)
ngày1 ngày 2 ngày 3 ngày4 ngày 5 Nhóm 1 137,37 ± 3,58 137,35 ± 4,81 137,64 ± 3,29 136,60 ± 3,70 135,02 ± 3,79 Nhóm 2 137,25 ± 4,51 139,00 ± 2,01 136,00 ± 3,74 137,22 ± 3,41 135,20 ± 4,65 P > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Nhận xét: Trong cả hai nhóm nghiên cứu nồng độ natri máu đều có giảm theo thời
gian: ở ngày vào viện nồng độ natri máu trung bình ở nhóm 1 là 137,37 ± 3,58 (mmol/l), nhóm 2 là 137,25 ± 4,51(mmol/l); nh−ng đến ngày thứ 5 thì nồng độ natri máu giảm xuống ở nhóm 1 là 135,02 ± 3,79 (mmol/l), ở nhóm 2 là 135,20 ± 4,65 (mmol/l). Diễn biến thay đổi nồng độ natri máu trong quá trình điều trị không khác nhau có ý nghĩa giữa hai nhóm với p > 0,05.
Trên nồng độ kali máu
Bảng 3.18. Diễn biến nồng độ kali máu trong quá trình điều trị
Nồng độ kali máu trung bình (TB ± SD) (mmol/l)
ngày1 ngày2 ngày3 ngày4 ngày5
Nhóm 1 4,42 ± 0,68 4,07 ± 0,56 3,94 ± 0,61 3,70 ± 0,65 3,54 ± 0,36 Nhóm 2 4,28 ± 0,54 4,95 ± 2,01 4,90 ± 1,89 4,16 ± 1,52 3,56 ± 0,20
p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Nhận xét: Nồng độ kali máu có giảm: ở nhóm 1 từ 4,42 ± 0,68 (mmol/l) xuống 3,54 ± 0,36 (mmol/l); ở nhóm 2 từ 4,28 ± 0,54 (mmol/l) xuống 3,56 ±
0,20 (mmol/l) trong vòng 5 ngày điều trị. Sự thay đổi nồng độ kali máu ở hai nhóm điều trị không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Biểu đồ 3.6. Diến biến thay đổi nồng độ natri máu trong quá trình điều trị
Trên thăng bằng toan – kiềm
Bảng 3.19. Tác dụng trên thăng bằng toan kiềm
Nhóm 1 n = 30
Nhóm 2 n = 30
Toan chuyển hóa 1 3,3 4 13,3
Nhận xét: Toan chuyển hóa ở nhóm terlipressin chỉ xuất hiện ở 1 bệnh nhân
(3,3%), ở nhóm chứng xuất hiện ở 4 bệnh nhân (13,3%). Kèm theo lactate máu ở nhóm terlipressin là 4,2, còn ở nhóm chứng là 3,91± 1,28. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.4.4. Tác dụng trên cơ vân
Bảng 3.20. Tác dụng trên cơ vân
Triệu chứng Nhóm 1 n = 30
Nhóm 2 n = 30
H/c tiêu cơ vân 0 0
Nhận xét: Kết quả cho thấy không có bệnh nhân nào bị tiêu cơ vân trong nghiên cứu của chúng tôi.
Ch−ơng IV
Bμn luận
4.1. Đặc Điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu Khoa Cấp cứu - bệnh viện Bach mai hàng ngày tiếp nhận rất nhiều bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu nặng, đa dạng về mặt bệnh, thuộc nhiều chuyên khoa và chỉ l−u giữ bệnh nhân qua giai đoạn nguy kịch trong thời gian ngắn. Vì vậy, l−ợng bệnh nhân vào vì XHTH do vỡ giãn TMTQ và l−u giữ tại khoa để tham gia vào nghiên cứu của chúng tôi (từ tháng 5/2010 đến tháng 10/2010) là không đ−ợc nhiều. Chúng tôi chỉ đ−a vào đ−ợc nghiên cứu đ−ợc tổng cộng 60 bệnh nhân, điều đó hẳn là ảnh h−ởng tới việc phân tích, so sánh kết quả giữa hai nhóm trong nghiên cứu và với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác.
4.1.1. Tuổi
Kết quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy lứa tuổi bị XHTH do vỡ giãn TMTQ gặp nhiều nhất là 45 – 60: ở nhóm 1 là 15/30 (50,0%), ở nhóm 2 là 19/30 bệnh nhân (63,3%); tiếp theo là ở lứa tuổi 30 – 45: ở nhóm 1 là 11/30 bệnh nhân (36,7%), ở nhóm 2 là 10/30 bệnh nhân (33,3%). Tuổi trung bình của cả hai nhóm nghiên cứu là 47,03 ± 8,47tuổi, trong đó nhóm 1 là 47,10 ± 9,53 tuổi; nhóm 2 là 46,97 ± 7,41 tuổi và không có sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm nghiên cứu với p > 0,05.
4.1.2. Giới
Biểu đồ 3.2 cho thấy gần nh− toàn bộ bệnh nhân trong nghiên cứu là nam giới (58/60 bệnh nhân) chiếm 96,67%. Trong đó, ở nhóm 1 tỷ lệ nam/nữ là 28/2 bệnh nhân (bệnh nhân nam chiếm 93,33%), ở nhóm 2: 30/0 bệnh nhân (bệnh nhân nam chiếm 100%). Sự khác biệt giữa tỷ lệ nam/nữ ở hai nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
4.1.3. Nghề nghiệp
Từ biểu đồ 3.3 chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân không nghề nghiệp và nghề làm ruộng là chủ yếu: nhóm 1 (33,3% và 30% bệnh nhân), nhóm 2 (30,0% và 43,3% bệnh nhân). Ngoài ra,còn một số bệnh nhân trong nghiên cứu làm nghề lái xe, thợ mổ lợn, thợ xây.... Sự khác biệt về nghề nghiệp giữa hai nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi là không có ý nghĩa thống kê (p >0,05).
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu
4.2.1.Tiền sử XHTH do vỡ giãn TMTQ, tiền sử xơ gan, nguyên nhân xơ gan
Tiền sử XHTH do vỡ giãn TMTQ
Từ kết quả thu đ−ợc ở bảng 3.2 chúng tôi nhận thấy đa số các bệnh nhân đều đã từng bị XHTH, số bệnh nhân có tiền sử XHTH ở nhóm 1 là 23/30 bệnh nhân (76,7%); ở nhóm 2 là 24/30 bệnh nhân (80,0%).
Về số lần XHTH trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.2) ở nhóm 1 là 1,24 ± 1,35, nhóm 2 là 1,47 ± 1,31; có bệnh nhân đã bị XHTH đến 7 lần.
Tiền sử xơ gan và nguyên nhân xơ gan
Kết quả từ bảng 3.3 thì đến 96,7% bệnh nhân ở nhóm 1 và 90% bệnh nhân ở nhóm 2 là có tiền sử đã đ−ợc chẩn đoán xơ gan ở các tuyến y tế chuyên khoa. Mặt khác, có rất nhiều bệnh nhân không hề biết mình đã bị bệnh xơ gan hoặc đ−ợc chẩn đoán xơ gan, chỉ đến khi họ bị nôn ra máu và/ hoặc ỉa phân đen mới đ−ợc phát hiện bệnh. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Theo phần lớn các tác giả n−ớc ngoài thì nguyên nhân xơ gan chủ yếu trong nghiên cứu của họ là do r−ợu: theo Walker [74] có đến 23/25 bệnh nhân
ở nhóm terlipressin là xơ gan do r−ợu, nhóm chứng là 19/25 bệnh nhân; theo Levacher [52] 93,7% bệnh nhân trong nhóm terlipressin , 89,5% bệnh nhân trong nhóm giả d−ợc có nguyên nhân xơ gan do r−ợu; theo Freeman [35] nguyên nhân xơ gan r−ợu trong nhóm terlipressin là 11/15 bệnh nhân và nhóm giả d−ợc là 13/16 bệnh nhân.
Kết quả nghiên của các tác giả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi thể hiện ở bảng 3.3: đứng đầu trong các nguyên nhân gây xơ gan là r−ợu chiếm 80% bệnh nhân ở nhóm 1, chiếm 63,3% bệnh nhân ở nhóm 2. Tiếp theo là nhóm nguyên nhân do virus: 10% bệnh nhân ở nhóm 1 và 16,7% bệnh nhân ở nhóm 2; còn lại một số tr−ờng hợp xơ gan do dùng thuốc chống lao hoặc sỏi đ−ờng mật.
Từ việc nghiên cứu nguyên nhân và biến chứng xơ gan, việc lập kế hoạch loại trừ tệ nạn uống r−ợu cũng nh− dự phòng xơ gan bằng việc tiêm vắc xin viêm gan cho ng−ời dân cần phải đẩy mạnh hơn nữa.
4.2.2. Bệnh lý đi kèm
Kết quả từ bảng 3.4 cho thấy ở nhóm 1 có 20% bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đ−ờng type II kèm theo, nhóm 2 không có bệnh nhân nào. Phần còn lại bệnh lý đi kèm cũng là nguyên nhân gây xơ gan: sỏi mật, lao phổi đang điều trị những tháng cuối.
4.2.3. Mức độ nặng của xơ gan
Có những cách đánh giá mức độ nặng của xơ gan khác nhau nh−ng tựu chung phần lớn các nhà nội khoa trên thế giới đều dựa vào bảng điểm Child Pugh của P.Cales từ năm 1986. Đối với những bệnh nhân có điểm Child Pugh B và C tiên l−ợng lâu dài t−ơng đối xấu, tùy thuộc vào biến chứng: có khi vàng da kéo dài, xuất huyết, hôn mê, teo gan vàng cấp, nhiễm trùng, tiên l−ợng sống từ 5% - 15% sau 5 năm [59].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.5 là các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng dùng để đánh giá điểm Child Pugh. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, các chỉ số cận lâm sàng giữa hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt (p > 0,05), chỉ có bilirubin toàn phần và gián tiếp ở nhóm 1 (55,55 ±
68,85 và 26,40 ± 32,04mmol/l) là cao hơn nhóm 2 (27,25 ± 26,68 và 11,26 ±
9,79) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
So sánh điểm Child Pugh trung bình (kết quả bảng 3.6) ở hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi khống thấy có sự khác biệt p > 0,05 ( nhóm 1: 8,70 ± 2,05; nhóm 2: 8,67 ± 2,19).
Cũng từ kết quả bảng 3.6 thấy đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có điểm Child Pugh B và C, ở nhóm 1 Child Pugh B là 14/ 30 bệnh nhân (46,7%), Child Pugh C là 10/30 bệnh nhân (33,3%); còn ở nhóm 2 Child Pugh B là 16/30 bệnh nhân (53,3%), còn Child Pugh C là 9/30 bệnh nhân (30,0%).
4.2.4. Mức độ mât máu lúc vào viện
Kết quả từ bảng 3.7 cho thấy hai nhóm nghiên cứu có điểm t−ơng đồng về mạch, HATĐ và HATT (p > 0,05). Mặt khác, l−ợng hemoglobin và l−ợng hematocrit lại có sự khác biệt (p < 0,05): nhóm 1 l−ợng Hb là 63,20 ±
26,55(g/l), Hct là 19,82 ± 7,69(%); còn nhóm 2 l−ợng Hb là 78,60 ±
24,28(g/l),Hct là 23,75 ± 6,85(%). ở biểu đồ 3.4, chúng tôi nhận thấy trong cả nhóm 1 và nhóm 2 số bệnh nhân bị mất máu mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao nhất 46,7%. Tiếp theo ở nhóm 1 là mức độ nhẹ (23,3%), mức độ trung bình (20,0%), cuối cùng là nhóm rơi vào tình trạng sốc (10,0%). Cũng nh− vậy ở nhóm 2 tiếp theo là mức độ nhẹ (20,0%), mức độ trung bình (16,7%) và tình trạng sốc (16,6%). Nh− vậy, lại một lần nữa chúng tôi có thể khẳng định XHTH trên do vỡ giãn TMTQ là một biến chứng rất nặng của xơ gan – TALTMC, với một tình trạng mất máu nặng và tình trạng sốc.
Nhờ những tiến bộ lớn trong nội soi tiêu hóa mà hiện tại không những ở Việt nam mà ở cả các n−ớc trên thế giới nội soi là ph−ơng tiện chẩn đoán, điều trị hữu hiệu XHTH do vỡ giãn TMTQ. Nội soi cung cấp những hình ảnh về mức độ giãn TMTQ, vị trí chảy máu, tình trạng chảy máu và các bệnh lý kèm theo. Nội soi trong XHTH do vỡ giãn TMTQ còn là biện pháp thành công nhất trong điều trị cấp cứu, dự phòng chảy máu tái phát và chẩn đoán sàng lọc giãn TMTQ [21], [36], [48]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nội soi đ−ợc tiến hành khi tình trạng huyết động bệnh nhân ổn định (theo thống kê tối đa là 12 giờ kể từ lúc vào viện). Chẩn đoán trên nội soi sẽ quyết định có tiếp tục đ−a bệnh nhân vào nghiên cứu hay không.
Mức độ giãn TMTQ trên nội soi
Kết quả từ bảng 3.8 cho thấy ở cả hai nhóm nghiên cứu có khoảng 70% - 73,3% bệnh nhân giãn TMTQ độ III, chỉ có 3,3% – 6,7% bệnh nhân có mức độ giãn độ I, còn lại (20 – 26,7%) là giãn TMTQ độ II. Dấu hiệu giãn trên giãn chiếm 16,7% ở nhóm 1, 23,3% ở nhóm 2. Sự khác biệt về mức độ giãn TMTQ trên nội soi giữa hai nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Theo Nagib [59], tỷ lệ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan qua nội soi chỉ phát hiện đ−ợc từ 9 – 36%, nguy cơ hình thành búi giãn tĩnh mạch xuất hiện ở 30% ở bênh nhân xơ gan còn bù, 60% ở bệnh nhân xơ gan mất bù. Tỷ lệ xuất hiện búi giãn TMTQ hàng năm vào khoảng 8 – 10% và kích th−ớc búi giãn sẽ có xu h−ớng ngày càng phình to ra với tỷ lệ 10 – 25%/năm. Nh− vậy, đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có giãn TMTQ độ II và độ III là vì hầu hết họ đã có tiền sử xơ gan (nhóm 1 là 29/30, nhóm 2 là 27/30) ít nhất là vài tháng, có ng−ời đã đ−ợc chẩn đoán xơ gan 6 - 7 năm và cũng đa số họ đã có tiền sử XHTH trên do vỡ TMTQ.
Khi có xơ gan – TALTMC, các vòng nối TMTQ giãn căng và chủ yếu tập trung ở 1/3 d−ới thực quản. Điều đó cũng dễ hiểu là vì sao trong nhiên cứu của chúng tôi: nhóm 1 và nhóm 2 đều có 10/30 bệnh nhân (33,3%) có vị trí chảy máu ở 1/3 d−ới của thực quản, tiếp theo 12/30 bệnh nhân (40,0%) ở nhóm terlipressin; 9/30 bệnh nhân (30,0%) ở nhóm chứng có vị trí chảy máu ở tâm vị. Còn lại là tổn th−ơng chảy máu ở phình vị và không rõ điểm chảy máu. Sự khác biệt về vị trí chảy máu giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p >0,05). Kết quả này t−ơng đ−ơng với các tác giả khác [17],[33],[52].
Đặc điểm chảy máu
Kết quả từ bảng 3.10 cho thấy ở nhóm 1 máu đang chảy rỉ rả là 60,0%, nhóm 2 là 53,33%. Máu phun thành tia ở nhóm 1 là 10,0%, nhóm 2 là 16,67%. Máu đã ngừng chảy ở nhóm 1 có cùng tỷ lệ với nhóm 2 là 30,0%. Theo Lebrec [47],[49] thấy ở bệnh nhân suy gan nhẹ (Child Pugh A) búi giãn nhỏ, không có dấu hiệu giãn trên giãn có nguy cơ chảy máu là 6%, còn ở bênh nhân suy gan nặng (Child Pugh C), có dấu hiệu giãn trên giãn trên giãn, búi giãn lớn thì nguy cơ chảy máu là 76%. Khi nội soi dạ dày - thực quản trong chảy máu do vỡ búi giãn TMTQ, vì đặc tính chảy máu tự cầm khi áp lực trong búi giãn giảm đi do mất máu nhiều, nên việc chẩn đoán đôi khi không nhìn thấy trực tiếp máu chảy ra từ búi giãn mà phải dựa vào các dấu hiệu gián tiếp nh−: máu tràn lan ở trong thực quản – dạ dày; có cục máu đông, nút tiểu cầu tại thành búi giãn; có máu, có búi giãn mà không thấy có các tổn th−ơng khác gây chảy máu ở dạ dày – tá tràng.
4.3. Tác dụng cầm máu của terlipressin
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này không nhằm mục đích đánh giá tác dụng cầm máu của terlipressin nh− là một ph−ơng pháp điều trị riêng biệt mà mục đích là đánh giá tác dụng thêm vào của terlipressin kết hợp với điều trị
th−ờng qui trong điều trị XHTH do vỡ giãn TMTQ so sánh với điều trị chuẩn (standard therapy - gồm: truyền máu, truyền dịch bồi phụ thể tích tuần hoàn, nội soi chẩn đoán và can thiệp cầm máu, cân bằng điện giải....). Theo Walker [51] terlipressin kết hợp với điều trị chuẩn so với điều trị chuẩn đơn thuần hiệu quả hơn trong kiểm soát chảy máu ở bệnh nhân XHTH do vỡ giãn TMTQ – xơ gan.
4.3.1.Kiểm soát chảy máu
Tỷ lệ cầm máu
Kết quả ở bảng 3.11 cho ta thấy tỷ lệ cầm máu ở nhóm 1 (96,7%) cao hơn hẳn nhóm 2 (76,7%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả n−ớc ngoài.
Walker [74] thấy cầm máu đ−ợc 25/25 bệnh nhân (100%) ở nhóm terlipressin trong khi ở nhóm chứng chỉ cầm máu đ−ợc 20/25 bệnh nhân (80,0%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Soderlund [69] thấy tỷ lệ cầm máu ở nhóm terlipressin là 29/31 bệnh nhân (93,5%), ở nhóm chứng 17/29 bệnh nhân (58,6%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,0067.
Levacher [52] thấy tỷ lệ cầm máu ở nhóm terlipressin là 70,7%, còn tỷ lệ cầm máu ở nhóm chứng là 46,5% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,039. Tỷ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi và Walker là do: thứ nhất Levacher bắt đầu dùng terlipressin ngay tại nhà bệnh nhân, tr−ớc cả nội soi nên tỷ lệ cầm máu bao gồm cả các nguyên nhân chảy máu khác; thứ
hai bệnh nhân trong nghiên cứu của Levacher có mức độ xơ gan nặng hơn trong nghiên cứu của chúng tôi: có đến 80% bệnh nhân có điểm Child Pugh C và không có bệnh nhân nào có điểm Child Pugh A.