tài liệu BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện 4 ngày với triệu chứng sốt 380 5C , sốt liên tục, trẻ có chảy nước mũi, ngạt mũi, được đưa đi khám tại trạm y tế và được chẩn đoán viêm m

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

PHÒNG HÔ HẤP NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4E, Y4/4

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: Nguyễn Phạm Quốc H

2. Tuổi: 2 tuổi

3. Giới: Nam

4. Nghề nghiệp: trẻ còn nhỏ

5. Địa chỉ: Hương Thủy- Thừa Thiên Huế

6. Ngày vào viện: 10h30 phút ngày 21/09/2015

7. Ngày làm bệnh án: 21h ngày 21/09/2015

II BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: sốt, khó thở

2. Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện 4 ngày với triệu chứng

sốt 380 5C , sốt liên tục, trẻ có chảy nước mũi, ngạt mũi, được đưa đi khám tại trạm y tế và được chẩn đoán viêm mũi họng cấp và được dùng thuốc không rõ loại trong 3 ngày kèm theo lau mát người nhưng không đỡ sốt Sau đó trẻ bắt đầu ho, ho liên tục, ho có đờm, tăng về đêm, sốt cao hơn 39,50C kèm theo khó thở, ngày càng tăng và có xuất hiện tím môi nên trẻ được đưa vào viện

1 Ghi nhận lúc vào viện:

Trẻ tỉnh, vẻ mệt

Môi hồng nhạt

Lưỡi bẩn, 2 amydale sưng vừa không loét mủ

Ho có đàm, từng cơn dài.

Thở đều

Phổi nghe rale ẩm ở đáy phổi phải

Tim nhịp đều 110l/p

Bụng mềm

Ăn uống không nôn

Không mụn nhọt trên da

Chẩn đoán : Viêm phổi

Được xử trí : Ceftriaxone , Solmux, Efferalgan

Được chỉ định làm các xét nghiệm : CTM, CRP, XQ phổi thẳng

Diễn biến bệnh sau 1 ngày vào viện : Trẻ còn sốt, ho giảm, còn khó thở

Mạch 130 lần /phút Nhiệt độ 39o5C

Huyết áp: ….mmHg Nhịp thở: 70l/phút Chiều cao:

Cân nặng 10,5kg

III TIỀN SỬ

1. Bản thân:

Trẻ sinh thường, đủ tháng, Tiêm chủng đầy đủ

Không tiếp xúc với thuốc lá và khói bếp

Không có tiền sử ho, khó thở, hen phế quản, bệnh dị ứng

Cách đây 4 tháng trẻ có mắc bệnh thủy đậu, sốt cao, có kèm theo co giật toàn thân tím tái có điều trị tại bệnh viện trường ĐHYD Huế 10 ngày

Cách đây 14 ngày trẻ có bị viêm amydale

2. Gia đình: Không hút thuốc Không có tiền sử hen phế quản, hiện tại không

ai mắc bệnh về hô hấp

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân

Trẻ tỉnh, mệt mỏi

Da, môi hồng nhạt

Có khó thở, gắng sức, co kéo hõm ức trên

Đầu chi không tím

Lồng ngưc cân xứng, ko có dấu ức gà

Không phù

Không có dấu xuất huyết tự nhiên dưới da

Bố mẹ khai trẻ giảm 2,5 kg trong vòng 4 ngày

Trẻ ăn uống kém

sờ ko có hạch ngoại vi

Họng sạch, không đỏ, amydale không lớn

Mạch: 124 l/phút Nhiệt độ: 39,5oC TST: 56l/p

Cân nặng: 10,5 kg

2 Cơ quan

a, Hô hấp

Ho nhiều về đêm, có đờm, kèm khó thở, khó thở nhanh, khó 2 thì chủ yếu thì thở vào, có gắng sức Lồng ngực di động theo nhịp thở, có dấu co kéo hõm ức, sử dụng cơ bụng để thở.

Phổi thông khí rõ, âm thô

Rale ẩm to nhỏ hạt rải rác cả 2 phế trường.

TST: 56l/p

b Tiêu hóa

Ăn uống kém, không nôn.

Bụng mềm, gan lách không lớn

Hôm nay chưa đi cầu.

c Thận – Tiết niệu

Nước tiểu vàng trong, lượng bình thường

Không tiểu buốt, tiểu rát

Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)

d Tuần hoàn

Không đau ngực Mạch quay rõ Nhịp tim đều không nghe âm bệnh lý.

e Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường.

CÔNG THỨC

MÁU

21/09 Đơn vị

RBC 4,33 M/uL

WBC 14,47 K/uL

NEU 10,10 K/uL

LYM 3,32 K/uL

V CẬN LÂM SÀNG

SINH HÓA MÁU

Xquang: huyết phế quản 2 bên tăng đậm, đám mờ rải rác không đồng nhất chủ yếu 2 bên bờ tim bóng tim bình thường ko lớn.

VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN

ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhi nam 24 tháng tuổi vào viện vì sốt, ho, khó thở , qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em ghi nhận trên bệnh nhi này có những hội chứng, triệu chứng

và dấu chứng sau

a, Hội chứng suy hô hấp:

-TST tăng 56l/p.

-Khó thở vào, gắng sức, có dấu co rút hõm xương ức trên

-không tím môi và đầu chi, tay chân không lạnh.

- tiền sử: có tím khi khó thở.

b, Hội chứng nhiễm trùng:

-sốt 39,5 độ C, mệt mỏi, môi khô

-WBC tăng 14,47 K/uL

-Neu trung tính ưu thế 10,10 K/uL (chiếm 69,9 %)

-CRP tăng 15,5 mg/L

c) Dấu chứng có giá trị khác :

 Ran ẩm to hạt rải rác 2 phế trường

 Xquang phổi thẳng: đám mờ rải rác không đồng nhất quanh rốn phổi,ranh giới không rõ, tập trung dọc 2 bên bờ tim chủ yếu bên phải

 Sụt 2,5kg trong 4 ngày

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi

2 Biện luận

Về chẩn đoán xác định: bệnh nhi nam 24 tháng tuổi vào viện vì sốt , khó thở nhanh

57 lần/phút , ho có đàm ho nhiều về đêm , không rút lõm lồng ngực, không có dấu hiệu

nguy hiểm toàn thân, như vậy theo IMCI em chẩn đoán bệnh nhân bị viêm phổi Trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, dấu chứng khó thở nhanh, rale ẩm to hạt , hội chứng suy hô hấp, xq có mờ rải rác không đồng nhất ranh giới không rõ quanh rốn phổi tập trung dọc bờ tim chủ yếu bờ tim phải , em nghĩ trên lâm sàng và kết quả cận lâm sàng nên chẩn đoán viêm phổi là tương đối phù hợp với thể phế quản phế viêm

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Trên bệnh nhân này em loại trừ viêm phổi thùy do không có hội chứng đông đặc , hình ảnh

XQ không phù hợp với viêm phổi thùy thêm vào đó trên một bệnh nhân nhi <2 tuổi

Tuy nhiên để củng cố chẩn đoán chắc chắn hơn, em nghĩ cần phải chẩn đoán gián biệt với 1

số bệnh sau:

- hen pq: phù hợp: trẻ suy ho hấp, co kéo gian sườn hõm ức, thở khò khè, nhịp thở 56, phait gắng sức và dùng cơ thành bụng thở, tuy nhiên e ko nghĩ đến vì: bệnh phổi ko có ran ngáy rít,

bn ko có tiền sử hen suyển, gia đinh ko có ai bị hen,

- sốt nhiễm siêu vi sau đó bội nhiễm amidan họng,(nhiễm virut làm giảm miễn dịch) gây

nhiễm trùng cơ hội Tuy nhiên lâm sàng họng, amidan bình thường , ko có hạch ngoại vi, vì vậy khả năng bạch cầu và neutrophil tăng ko do bội nhiễm mà do viêm phổi.

Với chẩn đoán suy dinh dưỡng : trẻ đau nhiều lần, có bị thủy đậu, viêm amidan, hiện tại ăn ún kém 10 ngày nay, cân nặng hiện tại 10.5 kg (đã sụt 2,5kg trong 4 ngày theo lời của mẹ) Em thấy không phù hợp việc sụt 2,5 kg trong 4 ngày ngoại trừ trẻ có mất protein theo đường tiểu hoặc tiêu chảy nhưng bệnh nhân không có tiêu chảy nên em đề nghị làm thêm 10 thông số nước tiểu.

XÉT NGHIỆM CLS

 Trên bệnh nhi có tím tái, khó thở, vì vậy, để loại trừ ng nhân bệnh

lý tim mạch e đề nghị làm thêm xn đo điện tim và siêu âm tim,

đồng thời trên bn này cần kiểm tra lại Pmau và alb máu, để bù

Protein nâng cao hiệu quả điều trị

 Ở bệnh nhân 24 tháng kèm ho có đàm, phổi có rale ẩm nên gợi ý

nhiều đến nguyên nhân do vi khuẩn mà nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em 90% là do phế cầu; loại trừ nguyên nhân do tụ cầu vì bệnh

nhân không có nhiễm trùng nhiễm độc, không có tổn thương màng phổi kết hợp, không có vết nhiễm trùng ngoài da.Hiện tại bệnh nhân

có đỡ sốt, giảm ho sau khi điều trị 1 ngày nên em càng khẳng định chẩn đoán

Biến chứng:

trên bệnh nhi viêm phổi, hay gặp nhất là áp xe phổi và tràn mủ màng phổi Nhưng ở lâm sàng và X quang chưa có triệu chứng và hình ảnh gợi ý nên em nghĩ chưa có triệu chứng.

biến chứng

- điều trị nguyên nhân

Kháng sinh : Ceftriaxone (1g tiem tinh mach /2/ngay)

- Điều trị hỗ trợ: Solmux, Efferalgan, enterogenmina,sunfat

Kẽm

- Nâng cao thể trạng: sinh tố, vitamin

- Đờm: uống nước, thổ lưng, rút đờm bằng dụng cụ.

TIEN LUONG

 Gần: tốt

 Xa: viêm phổi ít tái đi tái lại ở trẻ suy dd do yếu hệ miễn dịch (dè dặt)

 Sau 7 ngày điều trị, cho trẻ thử công thức máu và chụp phim phổi trước khi ra viện