BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHÒNG NHI THẬNTIẾT NIỆU

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHÒNG NHI THẬN-TIẾT NIỆU NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4E, Y4/4 I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi: Giới: Nam Địa chỉ: Quảng Phúc - Quảng Trạch – Quảng Bình Nghề nghiệp: Học sinh Ngày vào viện: 10h30 ngày 14/9/2015 Ngày làm bệnh án: 19h00 ngày 16/9/2015 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Tiểu máu Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 15 ngày với đau họng có uống thuốc mua quầy thuốc tây liều ngày uống ngày thấy đỡ tự ngưng thuốc Hôm sau bệnh nhân phát thấy hạch cổ bên trái + hạch cổ bên phải kèm đau, phù nhẹ mi mắt, mặt, sau từ từ lan xuống chi dưới, bệnh nhân có khám uống thuốc không rõ loại Sau ngày uống đỡ phù hết đau hạch Trước ngày nhập viện ngày bệnh nhân tiểu có màu đỏ đậm, số lượng nước tiểu hơn, cách ngày nhập viện ngày bệnh nhân cầu phân lỏng lần/ ngày, không nhầy máu mủ Màu nước tiểu ngày đỏ nên bệnh nhân đưa vào viện TW Huế phòng Thận – Tiết Niệu Mạch : 100 l/phút • Ghi nhận lúc vào viện: Nhiệt đô : 37oC + Bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt Huyết áp: 110/70 mmHg + Da niêm mạc hồng Nhịp thở: 25 lần/phút Cân nặng: 25 kg + Họng sưng đỏ + Phù nhẹ mi mắt + Bụng mềm +Tim phổi bình thường Chẩn đoán lúc vào viện: Viêm amydal cấp, TD viêm cầu thận cấp Chỉ định xét nghiệm: CTM, ure, creatinin, ASLO, TPU, 10 thông số nước tiểu tế bào vi trùng niệu (hình dạng, số lượng hồng cầu) Được xử trí: Cefuroxime Enterogermina  Quá trình nằm viện : Ngày 15/9 16/9 - Diễn biến Trẻ tỉnh táo , tiếp xúc tốt, không sốt Da , môi hồng HA :110/70 mmHg Tiểu không buốt , không rắt V nước tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ Tim nhịp rõ : 110 lần /ph Phổi thông khí rõ Đi cầu phân vàng sệt Bụng mềm , đau nhẹ quanh rốn Họng : Amydale bên sưng đỏ, không mủ - nt - HA : 100/70 mmHg - V nước tiểu :  Thuốc điều trị : Thuốc 14/9 15/9 16/9 Cefuroxime (0,5g viên) 0,5g 0,75g 0,75g Enterogeminas ống ống ống III TIỀN SỬ Bản thân: - Trẻ sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3.8 kg - Bỏ bú lúc tuổi, cho ăn dặm lúc 10 tháng - Trẻ tiêm chủng đầy đủ - Không chấn thương thận - Chưa phát dị ứng Gia đình: Chưa phát bệnh lý IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: Mạch : 95 lần /phút Trẻ tỉnh, linh hoạt Nhiệt độ : 37oC Da niêm mạc hồng, không sốt Huyết áp: 100/60 mmHg Không phù Nhịp thở: 25l/phút Sờ thấy hạch cổ: hạch bên trái, Chiều cao: 123cm hạch bên phải, kích thước #1*1cm, Cân nặng : 25 kg di động, không thấy đỏ, sờ không đau •Cơ quan: •Tiết niệu Không tiểu buốt, tiểu rắt Lượng nước tiểu #1400ml/24h, tiểu máu toàn bãi, có cặn lắng, màu đỏ sẫm, màu đậm hoạt động nhiều Không đau vùng hố thắt lưng Ấn điểm niệu quản không đau Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Ngày 16/9 12h 15/9  Tuần hoàn Không đau ngực Mạch quay trùng với nhịp tim Nhịp tim rõ Chưa nghe âm bệnh lý  Hô hấp Không ho, không khó thở, không khạc đàm Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở Hai phổi thông khí tốt Không nghe rales  Tiêu hóa Không đau bụng, không nôn, không ợ chua, không ợ Nuốt đau , nghẹn Biếng ăn thức ăn nhạt Đi cầu phân vàng sệt  Thần kinh Không đau đầu Không có dấu thần kinh khu trú  Các quan khác Bộ phận sinh dục không bất thường Các quan khác không phát bất thường V/ Cận lâm sàng: Công thức máu 14/9 Giá trị bình thường RBC 3,97 (3,5-5,5) MCV 77,8 (86-110) PLT 360 (150-500) PDW 8,9 (9-17) MPV 9,2 (9-13) WBC 10,7 (4-10) NEUT 5,06 (1,5-7) LYMPH 4,02 (1-3,7) NEUT% 47,3 (37-72) LYMP% 37,6 (20-50) EO 0,73 ( 0-0,4) BASO 0,01 (0-0,1) EO% 6,8 (0-6) BASO% 0,1 (0-1) Ure 5,9 (1,7-8,3) Creatinine 65 (NL:63-115; TE :35-62) Sinh hóa máu 14/9 Giá trị bình thường 500 0-200 0,39 neg S.G 1,005 1,01-1,03 Leukocytes Neg Neg Nitrite Neg Neg Protein Neg Neg Glucose Norm Norm Ketones Neg Neg Urobilinogen Norm Norm Billirubin Neg Neg Ery +++300 Neg pH 5-6 Nhóm Ion đồ ASLO Nước tiểu TPU TPNT 10 thông số  Xét nghiệm tế bào vi trùng nước tiểu ( 14/9 )  Tính chất nước tiểu : hồng mờ, cặn nhiều  pH : kiềm  Hồng cầu : +++  Tế bào thượng bì : +  Bạch cầu : ++ (15)  Gram : trực trùng gram (+) cầu trùng gram( + ) VI/ TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN : Tóm tắt :  Bệnh nhi nam tuổi vào viện tiểu máu, bệnh khởi phát tr ước ngày nh ập viện ngày , ti ểu máu toàn bãi, không ti ểu buốt, không tiểu rắt Tiền sử có phù trước ngày nhập viện 10 ngày Qua thăm khám lâm sàng c ận lâm sàng em rút dấu chứng, hội chứng sau :   Hội chứng nước tiểu :  Không tiểu buốt , tiểu rắt  Lượng nước tiểu 500 ml/24h (14/9)  Nước tiểu màu đỏ , toàn bãi  10 TSNT : Ery ( +++ 300 )  TPU (0,39 g/l ) => protein nước tiểu /24h : 0,195 g/24h  Xét nghiệm tế bào vi trùng nước tiểu : hồng cầu ( +++ ) ; b ạch cầu(++ 15) ; tr ực trùng gram (+) ; c ầu trùng gram (+) Dấu chứng phù :   Dấu chứng nhiễm liên cầu :    Tiền sử cách ngày nhập viện 10 ngày có phù toàn : phù mi mắt , mặt lan t t xu ống chân ASLO ( 500 Todd ) Dấu chứng có giá trị :  Nuốt đau, nghẹn  Hạch bên cổ : không đỏ, sờ không đau, di động ,  Họng : Amydale bên sưng đỏ , không mủ  WBC (10,7) Chẩn đoán sơ bộ: Viêm cầu thận cấp 2/ Biện luận :  Ở bệnh nhân có tiểu màu đỏ , toàn bãi , xét nghiệm nước tiểu có Ery (+++ 300), protein niệu 0,195 g/24h Đồng thời tiền sử trước ngày nhập viện 10 ngày bệnh nhân có phù : phù mi mắt , mặt lan từ từ xuống chân  Từ em chẩn đoán viêm cầu thận cấp thể đái máu đại thể  Về nguyên nhân bệnh em loại trừ bệnh di truyền, chấn thương hệ tiết niệu, bệnh máu Trên lâm sàng em loại trừ bệnh hệ thống : lupus ban đỏ, viêm mao mạch dị ứng, chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán  Vì theo em nguyên nhân nhiễm khuẩn, mà nguyên nhân hàng đầu nhiễm liên cầu tan máu beta nhóm A Điều phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng: nuốt đau, nghẹn, hạch bên cổ: không đỏ, sờ không đau, di động, họng: Amydale bên sưng đỏ, không mủ cận lâm sàng có ASLO ( 500 Todd ) , WBC(10,7)  Ở bệnh nhân có ure, creatinine nằm khoảng bình thường nên chưa có biến chứng suy thận Khám hô hấp thần kinh chưa phát bất thường Nên bệnh nhân em chưa phát biến chứng 3/ Điều trị : Nguyên tắc điều trị :  Điều trị hổ trợ  Tiết thực nghỉ ngơi  Kháng sinh Điều trị cụ thể : - Ăn nhạt - Hạn chế vận động - Penicilline V 600000 UI /ngày x 10 ngày Câu hỏi :  Vì CTM bệnh nhân có EOS tăng 0,73 ?  Ở bệnh nhân có tìm vi trùng nước tiểu có vi khuẩn: trực khuẩn gram(+); cầu khuẩn gram (+); Bạch cầu : ++ (15) [...]... protein niệu 0,195 g/24h Đồng thời tiền sử trước ngày nhập viện 10 ngày bệnh nhân có phù : phù mi mắt , mặt lan từ từ xuống chân  Từ đó em chẩn đoán viêm cầu thận cấp thể đái máu đại thể  Về nguyên nhân của bệnh em loại trừ các bệnh di truyền, chấn thương hệ tiết niệu, các bệnh về máu Trên lâm sàng em cũng loại trừ các bệnh hệ thống : lupus ban đỏ, viêm mao mạch dị ứng, vì chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán... thông số  Xét nghiệm tế bào vi trùng nước tiểu ( 14/9 )  Tính chất nước tiểu : hồng mờ, cặn nhi u  pH : kiềm  Hồng cầu : +++  Tế bào thượng bì : +  Bạch cầu : ++ (15)  Gram : trực trùng gram (+) cầu trùng gram( + ) VI/ TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN : 1 Tóm tắt :  Bệnh nhi nam 7 tuổi vào viện vì tiểu máu, bệnh khởi phát tr ước ngày nh ập viện 3 ngày , ti ểu máu toàn bãi, không ti ểu buốt, không... đủ tiêu chuẩn chẩn đoán  Vì vậy theo em nguyên nhân ở đây là do nhi m khuẩn, mà nguyên nhân hàng đầu do nhi m liên cầu tan máu beta nhóm A Điều này phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng: nuốt đau, nghẹn, hạch 2 bên cổ: không đỏ, sờ không đau, di động, họng: Amydale 2 bên sưng đỏ, không mủ và cận lâm sàng có ASLO ( 500 Todd ) , WBC(10,7)  Ở bệnh nhân có ure, creatinine nằm trong khoảng bình thường nên chưa... hô hấp và thần kinh chưa phát hiện bất thường Nên ở bệnh nhân này em chưa phát hiện ra biến chứng gì 3/ Điều trị : 1 Nguyên tắc điều trị :  Điều trị hổ trợ  Tiết thực nghỉ ngơi  Kháng sinh 2 Điều trị cụ thể : - Ăn nhạt - Hạn chế vận động - Penicilline V 600000 UI /ngày x 10 ngày Câu hỏi :  Vì sao ở đây CTM bệnh nhân có EOS tăng 0,73 ?  Ở bệnh nhân có tìm vi trùng nước tiểu có vi khuẩn: trực... (+) Dấu chứng phù :   Dấu chứng nhi m liên cầu :    Tiền sử cách ngày nhập viện 10 ngày có phù toàn : phù mi mắt , mặt lan t ừ t ừ xu ống chân ASLO ( 500 Todd ) Dấu chứng có giá trị :  Nuốt đau, nghẹn  Hạch 2 bên cổ : không đỏ, sờ không đau, di động ,  Họng : Amydale 2 bên sưng đỏ , không mủ  WBC (10,7) Chẩn đoán sơ bộ: Viêm cầu thận cấp 2/ Biện luận :  Ở bệnh nhân có đi tiểu màu đỏ , toàn ... Học sinh Ngày vào viện: 10h30 ngày 14/9/2015 Ngày làm bệnh án: 19h00 ngày 16/9/2015 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Tiểu máu Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 15 ngày với đau họng... ngày bệnh nhân có phù : phù mi mắt , mặt lan từ từ xuống chân  Từ em chẩn đoán viêm cầu thận cấp thể đái máu đại thể  Về nguyên nhân bệnh em loại trừ bệnh di truyền, chấn thương hệ tiết niệu, bệnh. .. cặn nhi u  pH : kiềm  Hồng cầu : +++  Tế bào thượng bì : +  Bạch cầu : ++ (15)  Gram : trực trùng gram (+) cầu trùng gram( + ) VI/ TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN : Tóm tắt :  Bệnh nhi