BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHÒNG NHI THẬNTIẾT NIỆU

Hôm sau bệnh nhân phát hiện thấy nổi 2 hạch cổ bên trái + 1 hạch cổ bên phải kèm đau, và phù nhẹ ở 2 mi mắt, mặt, sau đó từ từ lan xuống chi dưới, bệnh nhân có đi khám và uống thuốc khôn

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

PHÒNG NHI THẬN-TIẾT NIỆU NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4E, Y4/4

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên:

2 Tuổi: 7

3 Giới: Nam

4 Địa chỉ: Quảng Phúc - Quảng Trạch –

Quảng Bình

5 Nghề nghiệp: Học sinh

6 Ngày vào viện: 10h30 ngày 14/9/2015

7 Ngày làm bệnh án: 19h00 ngày 16/9/2015

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Tiểu máu.

2 Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 15 ngày với đau họng có uống thuốc mua ở quầy thuốc tây liều 5 ngày nhưng chỉ uống 2 ngày thấy đỡ rồi tự ngưng thuốc Hôm sau bệnh nhân phát hiện thấy nổi 2 hạch cổ bên trái + 1 hạch cổ bên phải kèm đau, và phù nhẹ ở 2 mi mắt, mặt, sau đó từ từ lan xuống chi dưới, bệnh nhân có đi khám và uống thuốc không rõ loại Sau 5 ngày uống thì đỡ phù và hết đau hạch Trước ngày nhập viện 3 ngày bệnh nhân đi tiểu có màu đỏ đậm, số lượng nước tiểu ít hơn, cách ngày nhập viện 1 ngày bệnh nhân đi cầu phân lỏng 3 lần/ ngày, không nhầy máu mủ Màu nước tiểu ngày càng đỏ hơn nên bệnh nhân được đưa vào viện TW Huế tại phòng Thận – Tiết Niệu

Mạch : 100 l/phút

Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 25 lần/phút Cân nặng: 25 kg

• Ghi nhận lúc vào viện:

+ Bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt.

+ Da niêm mạc hồng.

+ Họng sưng đỏ.

+ Phù nhẹ 2 mi mắt

+ Bụng mềm.

+Tim phổi bình thường.

Chẩn đoán lúc vào viện: Viêm amydal cấp, TD viêm cầu thận

cấp

Chỉ định xét nghiệm: CTM, ure, creatinin, ASLO, TPU, 10 thông

số nước tiểu và tế bào vi trùng niệu (hình dạng, số lượng hồng

cầu)

Được xử trí:

Cefuroxime

Enterogermina

 Quá trình n m vi n ằm viện ện :

15/9 - Tr t nh táo , ti p xúc t t, không s t ẻ tỉnh táo , tiếp xúc tốt, không sốt ỉnh táo , tiếp xúc tốt, không sốt ếp xúc tốt, không sốt ốt, không sốt ốt, không sốt.

- Da , môi h ng ồng.

- HA :110/70 mmHg.

- Ti u không bu t , không r t ểu không buốt , không rắt ốt, không sốt ắt.

- V n ước tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ c ti u = 800 ml, n ểu không buốt , không rắt ước tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ c ti u đ ểu không buốt , không rắt ỏ.

- Tim nh p rõ : 110 l n /ph ịp rõ : 110 lần /ph ần /ph.

- Ph i thông khí rõ ổi thông khí rõ.

- Đi c u phân vàng s t ần /ph ệt.

- B ng m m , đau nh quanh r n ụng mềm , đau nhẹ quanh rốn ềm , đau nhẹ quanh rốn ẹ quanh rốn ốt, không sốt.

- H ng : Amydale 2 bên s ng đ , không m ọng : Amydale 2 bên sưng đỏ, không mủ ư ỏ ủ 16/9 - nt.

- HA : 100/70 mmHg.

- V n ước tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ c ti u : ểu không buốt , không rắt.

 Thu c đi u tr : ốt, không sốt ềm , đau nhẹ quanh rốn ịp rõ : 110 lần /ph.

Cefuroxime (0,5g viên)

Enterogeminas 1 ngốt, không sốt 1 ngốt, không sốt 1 ngốt, không sốt

III TI N S ỀN SỬ Ử

1 Bản thân:

- Trẻ sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3.8 kg.

- Bỏ bú lúc 2 tuổi, cho ăn dặm lúc 10 tháng.

- Trẻ được tiêm chủng đầy đủ.

- Không chấn thương thận.

- Chưa phát hiện dị ứng.

2 Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Trẻ tỉnh, linh hoạt.

Da niêm mạc hồng, không sốt Không còn phù.

Sờ thấy hạch cổ: 2 hạch bên trái,

1 hạch bên phải, kích thước #1*1cm,

di động, không thấy đỏ, sờ không đau

• Tiết niệu

Không tiểu buốt, tiểu rắt Lượng nước tiểu #1400ml/24h, tiểu máu toàn bãi,

có cặn lắng, màu đỏ sẫm, màu đậm hơn khi hoạt động nhiều

Không đau vùng hố thắt lưng

Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau.

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

Mạch : 95 lần /phút Nhiệt độ : 37oC

Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 25l/phút

Chiều cao: 123cm Cân nặng : 25 kg

15/9 Ngày 16/9

trong 12h

 Tuần hoàn

Không đau ngực.

Mạch quay trùng với nhịp tim Nhịp tim đều rõ.

Chưa nghe âm bệnh lý

 Hô hấp

Không ho, không khó thở, không khạc đàm Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở Hai phổi thông khí tốt

Không nghe rales.

 Tiêu hóa

Không đau bụng, không nôn, không ợ chua, không ợ hơi Nuốt đau , nghẹn

Biếng ăn vì thức ăn nhạt

Đi cầu phân vàng sệt

 Thần kinh

Không đau đầu

Không có dấu thần kinh khu trú

 Các cơ quan khác

Bộ phận sinh dục ngoài không bất thường

Các cơ quan khác không phát hiện bất thường

V/ C n lâm sàng: ận lâm sàng: Công th c máu ức 14/9 Giá tr bình th ị bình thường ường ng

RBC 3,97 (3,5-5,5) MCV 77,8 (86-110)

PLT 360 (150-500) PDW 8,9 (9-17) MPV 9,2 (9-13)

WBC 10,7 (4-10) NEUT 5,06 (1,5-7) LYMPH 4,02 (1-3,7) NEUT% 47,3 (37-72) LYMP% 37,6 (20-50)

EO 0,73 ( 0-0,4) BASO 0,01 (0-0,1) EO% 6,8 (0-6) BASO% 0,1 (0-1) Sinh hóa

máu Ure 5,9 (1,7-8,3)

Creatinine 65 (NL:63-115; TE :35-62)

14/9 Giá tr bình ị bình thường

th ường ng

Nhóm Ion đồng

Nước tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ.c ti u ểu không buốt , không rắt

TPNT 10 thông sốt, không sốt

 Xét nghi m t bào vi trùng nệt ếp xúc tốt, không sốt ước tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ.c ti u ( 14/9 )ểu không buốt , không rắt.

 Tính ch t nất nước tiểu : hồng mờ, cặn nhiều ước tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ.c ti u : h ng m , c n nhi u.ểu không buốt , không rắt ồng ờ, cặn nhiều ặn nhiều ềm , đau nhẹ quanh rốn

 pH : ki mềm , đau nhẹ quanh rốn

 H ng c u : +++ồng ần /ph

 T bào thếp xúc tốt, không sốt ượng bì : +ng bì : +

 B ch c u : ++ (15)ạch cầu : ++ (15) ần /ph

 Gram : tr c trùng gram (+)ực trùng gram (+)

c u trùng gram( + )ần /ph

VI/ TÓM T T – BI N LU N – CH N ĐOÁN : ẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN : ỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN : ẬN – CHẨN ĐOÁN : ẨN ĐOÁN :

1 Tóm t t ắt :

 B nh nhi nam 7 tu i vào vi n vì ti u máu, b nh kh i phát tr ệt ổi thông khí rõ ệt ểu không buốt , không rắt ệt ước tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ c ngày nh p vi n 3 ngày , ti u máu toàn bãi, không ti u ận lâm sàng: ệt ểu không buốt , không rắt ểu không buốt , không rắt.

bu t, không ti u r t Ti n s có phù tr ốt, không sốt ểu không buốt , không rắt ắt ềm , đau nhẹ quanh rốn ước tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ c ngày nh p vi n 10 ngày Qua thăm khám lâm sàng và c n lâm sàng em rút ra ận lâm sàng: ệt ận lâm sàng: các d u ch ng, h i ch ng sau : ất nước tiểu : hồng mờ, cặn nhiều ứng, hội chứng sau : ội chứng sau : ứng, hội chứng sau :

 H i ch ng n ội chứng sau : ứng, hội chứng sau : ước tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ c ti u : ểu không buốt , không rắt.

 Không ti u bu t , ti u r t ểu không buốt , không rắt ốt, không sốt ểu không buốt , không rắt ắt.

 L ượng bì : + ng n ước tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ c ti u 500 ml/24h (14/9) ểu không buốt , không rắt.

 N ước tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ c ti u màu đ , toàn bãi ểu không buốt , không rắt ỏ.

 10 TSNT : Ery ( +++ 300 ).

 TPU (0,39 g/l ) => protein n ước tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ c ti u /24h : 0,195 g/24h ểu không buốt , không rắt.

 Xét nghi m t bào vi trùng n ệt ếp xúc tốt, không sốt ước tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ c ti u : h ng c u ( +++ ) ; b ch c u(++ 15) ; tr c trùng gram (+) ; c u trùng gram (+) ểu không buốt , không rắt ồng ần /ph ạch cầu : ++ (15) ần /ph ực trùng gram (+) ần /ph.

 D u ch ng phù : ất nước tiểu : hồng mờ, cặn nhiều ứng, hội chứng sau :

 Ti n s cách ngày nh p vi n 10 ngày có phù toàn : phù mi m t , m t lan t t xu ng chân ềm , đau nhẹ quanh rốn ận lâm sàng: ệt ắt ặn nhiều ừ từ xuống chân ừ từ xuống chân ốt, không sốt.

 D u ch ng nhi m liên c u : ất nước tiểu : hồng mờ, cặn nhiều ứng, hội chứng sau : ễm liên cầu : ần /ph.

 ASLO ( 500 Todd )

 D u ch ng có giá tr : ất nước tiểu : hồng mờ, cặn nhiều ứng, hội chứng sau : ịp rõ : 110 lần /ph.

 Nu t đau, ngh n ốt, không sốt ẹ quanh rốn.

 H ch 2 bên c : không đ , s không đau, di đ ng , ạch cầu : ++ (15) ổi thông khí rõ ỏ ờ, cặn nhiều ội chứng sau :

 H ng : Amydale 2 bên s ng đ , không m ọng : Amydale 2 bên sưng đỏ, không mủ ư ỏ ủ.

 WBC (10,7)

 Ch n đoán s b : Viêm c u th n c p ẩn đoán sơ bộ: Viêm cầu thận cấp ơ bộ: Viêm cầu thận cấp ội chứng sau : ần /ph ận lâm sàng: ất nước tiểu : hồng mờ, cặn nhiều.

2/ Bi n lu n ệt ận lâm sàng: :

 ' ệt b nh nhân có đi ti u màu đ , toàn bãi , xét nghi m nểu không buốt , không rắt ỏ ệt ước tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ.c ti u có Ery (+++ ểu không buốt , không rắt 300), protein ni u 0,195 g/24h Đ ng th i ti n s trệt ồng ờ, cặn nhiều ềm , đau nhẹ quanh rốn ước tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ.c ngày nh p vi n 10 ngày ận lâm sàng: ệt

b nh nhân có phù : phù mi m t , m t lan t t xu ng chân.ệt ắt ặn nhiều ừ từ xuống chân ừ từ xuống chân ốt, không sốt

 T đó em ch n đoán viêm c u th n c p th đái máu đ i th ừ từ xuống chân ẩn đoán sơ bộ: Viêm cầu thận cấp ần /ph ận lâm sàng: ất nước tiểu : hồng mờ, cặn nhiều ểu không buốt , không rắt ạch cầu : ++ (15) ểu không buốt , không rắt

 V nguyên nhân c a b nh em lo i tr các b nh di truy n, ch n thềm , đau nhẹ quanh rốn ủ ệt ạch cầu : ++ (15) ừ từ xuống chân ệt ềm , đau nhẹ quanh rốn ất nước tiểu : hồng mờ, cặn nhiều ươ bộ: Viêm cầu thận cấp.ng h ti t ệt ếp xúc tốt, không sốt

ni u, các b nh v máu Trên lâm sàng em cũng lo i tr các b nh h th ng : ệt ệt ềm , đau nhẹ quanh rốn ạch cầu : ++ (15) ừ từ xuống chân ệt ệt ốt, không sốt

lupus ban đ , viêm mao m ch d ng, vì ch a đ tiêu chu n ch n đoán.ỏ ạch cầu : ++ (15) ịp rõ : 110 lần /ph ứng, hội chứng sau : ư ủ ẩn đoán sơ bộ: Viêm cầu thận cấp ẩn đoán sơ bộ: Viêm cầu thận cấp

 Vì v y theo em nguyên nhân đây là do nhi m khu n, mà nguyên nhân hàng đ u ận lâm sàng: ễm liên cầu : ẩn đoán sơ bộ: Viêm cầu thận cấp ần /ph

do nhi m liên c u tan máu beta nhóm A Đi u này phù h p v i b nh c nh lâm ễm liên cầu : ần /ph ềm , đau nhẹ quanh rốn ợng bì : + ớc tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ ệt ảnh lâm sàng: nu t đau, ngh n, h ch 2 bên c : không đ , s không đau, di đ ng, h ng: ốt, không sốt ẹ quanh rốn ạch cầu : ++ (15) ổi thông khí rõ ỏ ờ, cặn nhiều ội chứng sau : ọng : Amydale 2 bên sưng đỏ, không mủ Amydale 2 bên s ng đ , không m và c n lâm sàng có ASLO ( 500 Todd ) , ư ỏ ủ ận lâm sàng:

WBC(10,7)

 ' ệt b nh nhân có ure, creatinine n m trong kho ng bình thằm trong khoảng bình thường nên chưa có biến ảnh lâm ườ, cặn nhiều.ng nên ch a có bi n ư ếp xúc tốt, không sốt

ch ng v suy th n Khám hô h p và th n kinh ch a phát hi n b t thứng, hội chứng sau : ềm , đau nhẹ quanh rốn ận lâm sàng: ất nước tiểu : hồng mờ, cặn nhiều ần /ph ư ệt ất nước tiểu : hồng mờ, cặn nhiều ườ, cặn nhiều.ng Nên

b nh nhân này em ch a phát hi n ra bi n ch ng gì.ệt ư ệt ếp xúc tốt, không sốt ứng, hội chứng sau :

3/ Đi u tr ềm , đau nhẹ quanh rốn ịp rõ : 110 lần /ph :

1 Nguyên t c đi u tr ắt ềm , đau nhẹ quanh rốn ịp rõ : 110 lần /ph :

 Đi u tr h tr ềm , đau nhẹ quanh rốn ịp rõ : 110 lần /ph ổi thông khí rõ ợng bì : +

 Ti t th c ngh ng i ếp xúc tốt, không sốt ực trùng gram (+) ỉnh táo , tiếp xúc tốt, không sốt ơ bộ: Viêm cầu thận cấp.

 Kháng sinh.

2 Đi u tr c th ềm , đau nhẹ quanh rốn ịp rõ : 110 lần /ph ụng mềm , đau nhẹ quanh rốn ểu không buốt , không rắt :

 Ăn nh t ạch cầu : ++ (15)

 H n ch v n đ ng ạch cầu : ++ (15) ếp xúc tốt, không sốt ận lâm sàng: ội chứng sau :

 Penicilline V 600000 UI /ngày x 10 ngày.

Câu h i : ỏ.

 Vì sao đây CTM b nh nhân có EOS tăng 0,73 ?ệt

 ' ệt b nh nhân có tìm vi trùng nước tiểu = 800 ml, nước tiểu đỏ.c ti u có vi khu n: tr c khu n gram(+); c u ểu không buốt , không rắt ẩn đoán sơ bộ: Viêm cầu thận cấp ực trùng gram (+) ẩn đoán sơ bộ: Viêm cầu thận cấp ần /ph khu n gram (+); B ch c u : ++ (15).ẩn đoán sơ bộ: Viêm cầu thận cấp ạch cầu : ++ (15) ần /ph