BỆNH án TRÌNH BỆNH hô hấp

Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện 6 ngày với triệu chứng ho, ho có tính chất ho khan, ho rải rác trong ngày, sau khi đi chơi về chơi ngoài trời có gió, thời tiết thay đổi

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

PHÒNG HÔ HẤP NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4F, Y4/4

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN NGỌC QUỲNH ANH

2. Tuổi: 16 tháng

3. Giới: nữ

4. Nghề nghiệp: trẻ nhỏ

5. Địa chỉ: Điền Hải- Phong Điền- TTHuế

6. Ngày vào viện: 11h10’ ngày 13/09/2015

7. Ngày làm bệnh án: 15h ngày 14/09/2015

II BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Ho, sốt

2. Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện 6 ngày với triệu chứng

ho, ho có tính chất ho khan, ho rải rác trong ngày, sau khi đi chơi về (chơi ngoài trời có gió, thời tiết thay đổi) bệnh nhi ho ngày càng tăng, ho thành tràng, ho nhiều về đêm Sau đó 2 ngày xuất hiện sốt cao 40 o C, sốt liên tục, không vã mồ hôi, kèm ho tăng, khó thở nhanh, mệt mỏi, sau ho trẻ hay kèm theo nôn ra thức ăn vừa mới ăn Người nhà lo lắng nên đưa trẻ đi khám tư, trẻ được chẩn đoán là viêm phổi, điều trị với Cefuroxim, Azithromycine, Prednisolon trong 4 ngày nhưng không đỡ Đến 9h ngày 13/09/2015 trẻ

khó thở tăng và mệt nhiều nên gia đình đưa vào bệnh viện Đến 11h20’

chuyển vào Nhi TH1

1. Ghi nhận lúc vào viện:

Trẻ tỉnh, da niêm mạc hồng

Thể trạng trung bình, ăn uống tạm

Thở đều, gắng sức nhẹ

Nhịp tim đều rõ

Phổi thông khí rõ 2 bên, nghe ran rít,

ran ngáy, ran ẩm 2 phế trường

Bụng không chướng, gan lách trong giới hạn bình thường

Không có dấu thần kinh khu trú

CLS: CTM, CRP

=> Chẩn đoán lúc vào viện: TD viêm phổi

Các xét nghiện được chỉ định :Xquang phổi

Mạch 110 lần /phút Nhiệt độ 39oC

Huyết áp: ….mmHg Nhịp thở: 38l/phút Chiều cao: 75cm Cân nặng 10kg

13/09 11h 30’: trẻ tỉnh, vẻ mệt, da môi hồng

Nhiệt độ 39 độ C, Tần số thở 38 lần/phút, nhịp tim 110 lần/phút

Họng đỏ, có mủ.

Thở đều, gắng sức nhẹ Phổi thông khí rõ, nghe rale ẩm, rale rit, rale ngáy 2 phế trường

Tim đều rõ, không nghe âm bệnh lí Bụng mềm, ăn uống được.

Ceftriaxone, Efferangal Ventolin khí dung

14/9 8h: trẻ tỉnh, da niêm mạc hồng

Nhiệt độ 38,5 độ C, TST 57lần/ phút, tim đều Thở không gắng sức, có sổ mũi, ho  nôn

Thông khí phổi đều rõ, âm thô, rải rác rale ẩm nhỏ hạt, rale rít rale ngáy 2 phế trường, có rung phế quản, không sò sè.

Bụng mềm, ăn uống tạm, 2 ngày chưa đi cầu

Ceftriaxone, Efferangal Ventolin khí dung

ACC

III TIỀN SỬ

1. Bản thân:

Sinh thường, đủ tháng.

Tiêm chủng đầy đủ

Không tiếp xúc với thuốc lá và khói bếp

Không có tiền sử hen phế quản,bệnh dị ứng

Chưa phát hiện bệnh suy giảm miễn dịch

2 lần vào viện vì sốt, ho, khó thở (được chẩn đoán viêm phổi tại bv TWHuế tháng 11/2014 điều trị 8 ngày, tháng 08/2015 điều trị 5 ngày)

2. Gia đình: Không hút thuốc Không có tiền sử hen phế quản, hiện tại không

ai mắc bệnh về hô hấp

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân

Trẻ tỉnh, linh hoạt

Da niêm mạc hồng

Không phù

Không xuất huyết tự nhiên dưới da

Mạch: 100 l/phút Huyết áp: 100/60 mmHg Nhiệt độ: 38,5oC

Cân nặng: 10 kg

2 Cơ quan

a, Hô hấp

Thở đều, còn ho ít, không khó thở, không khạc đàm.

Lồng ngực di động theo nhịp thở, không thấy rút lõm lồng ngực, không tím tái.

Hai phổi thông khí tốt, nghe rale rít, rale ngáy, rale ẩm nhỏ hạt, to hạt 2 phế trường Rung phế quản, không sò sè.

b Thận – Tiết niệu

Nước tiểu vàng trong, lượng bình thường

b Tiêu hóa

Ăn uống tạm, không đau bụng.

Nôn sau ho, nôn 1 lần, nôn ra thức ăn và đờm dãi.

Bụng mềm, không chướng, gan lách không lớn.

d Tuần hoàn

Không đau ngực Mạch quay rõ Nhịp tim đều không nghe âm bệnh lý.

e Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường

CÔNG THỨC MÁU 13/09 Đơn vị

RBC 4,85 M/uL

Hb 12,3 g/dl

Hct 37,2 %

WBC 6,25 K/uL

NEU 4,15 K/uL

NEU% 66,4 %

PLT 229 K/uL

V CẬN LÂM SÀNG

SINH HÓA MÁU

CRP 1,9 mg/l

VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhi nữ 16 tháng tuổi vào viện vì ho, sốt , qua bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra được những hội chứng, dấu chứng sau:

a, Hội chứng tắc nghẽn thở ra:

-khó thở ra

-rung phế quản

-rale rít, rale ngáy, rale ẩm to hạt

b, Hội chứng nhiễm trùng

-sốt 38,5 độ C, mệt mỏi

-Neu ưu thế 4,15 K/uL (chiếm 66,5 %)

c, dấu chứng thở nhanh:

-tần sỗ thở lúc thăm khám: 57 lần/ phút

d, dấu chứng có giá trị:

-rale ẩm nhỏ hạt 2 phế trường

- dấu chứng viêm họng: họng đỏ, mủ

d, dấu chứng âm tính có giá trị:

-không tím tái, không có rút lõm lồng ngực -CRP không tăng (1,9 mg/l)

Chẩn đoán sơ bộ:

Theo dõi phế quản phế viêm.

Bệnh kèm : viêm họng

2 Biện luận

Về chẩn đoán xác định: trên bệnh nhân nhi 16 tháng tuổi vào viện vì ho, khó thở, thở

nhanh 57 lần/phút , không Rút lõm lồng ngực, không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, như vậy theo IMCI em chẩn đoán bệnh nhân bị viêm phổi Trên lâm sàng bệnh nhân có hội

chứng nhiễm trùng, dấu chứng khó thở nhanh, rale ẩm nhỏ hạt , hội chứng tắc nghẽn thở

ra, như vậy theo y khoa truyền thống em nghĩ hình thái lâm sàng của viêm phổi này phù hợp với phế quản phế viêm Trẻ có họng đỏ, mủ do đó em nghĩ trẻ có viêm họng.

Về chẩn đoán phân biệt: bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn thở ra nên cần phân biệt

với hen phế quản và viêm tiểu phế quản:

Phân biệt với hen phế quản: mặc dù trẻ có hội chứng tắc nghẽn thở ra tuy nhiên khai thác tiền sử cho thấy trẻ không có tiền sử hen, không dị ứng, trên lâm sàng thấy trẻ có hội chứng nhiễm trùng, không có >= 2 lần sò sè, không đáp ứng nhanh vơí SABA do đó em loại trừ khả năng hen phế quản ở trẻ.

 Phân biệt với viêm tiểu phế quản:

 Các tiêu chuẩn của Dutau gợi ý bệnh viêm tiểu phế quản:

 + Khò khè cấp (< 3 ngày)

 + Dấu hiệu nhiễm siêu vi hô hấp: sốt nhẹ, ho, sổ mũi

 + Suy hô hấp (có thể không có)

 + Lứa tuổi dưới 24 tháng

 + Mắc bệnh lần đầu tiên

 + Có yếu tố dịch tễ

Như vậy ở trẻ không có khò khè cấp, là lần thứ 3 viêm phổi, viêm tiểu phế quản đỉnh xảy ra ở trẻ 2-8 tháng, do đó em nghĩ nhiều đến phế quản phế viêm, tuy nhiên để khẳng định chẩn đoán em đề nghị chụp Xquang phổi

 Về chẩn đoán nguyên nhân:

Nhịp tim nhanh >120 lần/p

Hình ảnh thâm nhiễm XQuang

Tăng bạch cầu máu ngoại biên

 Do đó em nghĩ nguyên nhân ở đây là do virus hơn là vi khuẩn, để khẳng định em đề nghị làm XQuang

về chẩn đoán biến chứng: ở bệnh nhân này chưa thấy biến

chứng

 3, Chẩn đoán cuối cùng: Phế quản phế viêm chưa ổn định, chưa có biến chứng, bệnh kèm : viêm họng

 VII: ĐIỀU TRỊ:

Câu hỏi:

 Tại sao bệnh nhân phù lại sau khi bị viêm dạ dày ruột cấp mà trước đó đã ổn định

 Về đánh giá đáp ứng điều trị corticoid trên lâm sàng như thế nào ở bệnh nhân này

>2 tuần mà protein niêu vẫn còn cao

 Vì sao lại truyền plasma tươi đông lạnh ở bệnh nhân này