CÁC THỦ THUẬT VÀ KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN BỆNH HÔ HẤP – PHẦN 2 ppsx

+ Hình ảnh trung thất từ trên xuống dưới: - Bờ phải cuả trung thất gồm: tĩnh mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch chủ trên, động mạch chủ lên, nhĩ phải.. - Bờ trái của trung thất gồm: động mạch

1.5 Hình ảnh X quang phổi bình thường:

+ Đậm độ cơ bản: hình ảnh X quang phổi có 4 đậm độ cơ bản

- Đậm độ khí: nhu mô phổi, tràn khí màng phổi, khí thũng phổi

- Đậm độ nước: bóng tim, mạch máu, viêm phổi, u phổi, tràn dịch màng phổi

- Đậm độ mỡ: tổ chức dưới da, tổn thương viêm

- Đậm độ kim loại: xương, mảnh kim khí

+ Cấu trúc bình thường của lồng ngực: trên phim chuẩn có thể nhìn thấy: xương sườn, xương đòn, xương cột sống, xương bả vai, phần mềm thành ngực Sụn sườn chỉ nhìn thấy khi bị vôi hoá Phần mềm lồng ngực làm tăng thêm đậm độ của phổi, nhất là ở người béo lùn Sườn cổ VII nhìn thấy ở 1,5%, một bên hoặc hai bên; 1,2% sườn I không phát triển đầy đủ; 21% có chỗ khuyết ở 1-2 xương sườn

+ Hình ảnh trung thất (từ trên xuống dưới):

- Bờ phải cuả trung thất gồm: tĩnh mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch chủ trên, động mạch chủ lên, nhĩ phải

- Bờ trái của trung thất gồm: động mạch dưới đòn trái, tĩnh mạch cánh tay đầu, thân động mạch phổi, nhĩ trái, thất trái

+ Quai động mạch chủ: 95% người dưới 30 tuổi có bề rộng quai động mạch chủ < 30mm (từ bờ trái khí quản đến bờ trái quai động mạch chủ); tuổi 30-40: 91%; tuổi > 40: 69%

Chiều cao động mạch chủ lên là khoảng cách giữa hai đường kẻ vuông góc cột sống: đường một là đường tiếp tuyến quai động mạch chủ ngang, đường 2 là đường đi qua điểm quai động mạch chủ đi ra từ bờ tim phải Chiều cao động mạch chủ lên thường so sánh với chiều dài bờ tim phải: là khoảng cách giữa 2 đường: một trùng với đường (2) nêu trên, một đi qua giao điểm của bờ trái tim và cơ hoành vuông góc với cột sống Người dưới 30 tuổi: tỷ lệ chiều dài quai động mạch chủ /chiều dài bờ tim phải lớn hơn 1, tuổi 30-40: 26% có tỷ lệ lớn hơn 1, tuổi trên 40: 27% có tỷ lệ lớn hơn 1

Khoảng cách quai động mạch chủ và xương đòn là khoảng cách giữa 2 đường tiếp tuyến với bờ trên xương đòn và đầu dưới xương đòn, 10% trường hợp quai động mạch chủ lên cao hơn mức này Khoảng cách giữa đỉnh cán xương ức tới đỉnh quai động mạch chủ lớn hơn 1cm, nếu nhỏ hơn là do quai động mạch chủ dài

+ Khí quản, phế quản gốc:

Khí quản nằm chính giữa cột sống, đường kính trung bình 12 mm, tính từ bờ ngoài là 20 mm 2% khí quản lệch phải hoặc lệch trái không phải bệnh lý Chiều rộng khí quản đều đặn, bờ trái có vết máng động mạch chủ

Chỗ phân chia ra 2 phế quản gốc ngang đốt sống ngực V Góc giữa 2 phế quản gốc từ 45o - 70o , có thể tới 50-100o Phế quản gốc phải dốc hơn bên trái, phế quản gốc trái ra sau hơn Đường kính ngang của khí quản ở nam lớn hơn nữ 2 mm Kích thước tăng theo chiều cao

+ Tĩnh mạch Azygos nằm ở bờ phải khí quản và thùy trên phải, nhìn thấy ở 8,6% trường hợp, hình tròn hoặc oval Rãnh tĩnh mạch Azygos nhìn thấy ở 0,5% Kích thước tĩnh mạch Azygos tăng khi thở ra

+ Phổi, rốn phổi:

- 7,3% có dày dính màng phổi vùng đỉnh, 72% đậm độ 2 phổi bằng nhau, tăng sáng cục bộ một bên phổi gặp ở 25%, vùng đỉnh phổi (nhất là bên trái) thường tối hơn vùng còn lại, tăng sáng lan toả một bên phổi gặp ở 2%

- Rốn phổi phải có hình cánh chim mà đường phân giác là rãnh liên thùy nhỏ; cực trên của rốn phổi phải là tĩnh mạch thùy trên phải ở ngoài động mạch phổi, cực dưới là động mạch phổi xuống, đường kính 10-15mm Rốn phổi trái cao hơn rốn phổi phải và có hình dấu phẩy, đầu trên trong to; cực dưới là là nhánh trái của động mạch phổi đè lên phế quản gốc trái, động mạch phổi thùy dưới; cực trên rốn phổi trái là động mạch và tĩnh mạch thùy trên trái chồng lên nhau khó phân biệt

Động mạch phổi phải phân chia trong trung thất, bên trái phân chia trong phổi

Rốn phổi trái cao hơn rốn phổi phải 0,75-2,25 cm ở 80% trường hợp, < 0,75

cm là 11%, 2,25-3 cm là 6%, 3% là ngang nhau Không thấy rốn phổi phải cao hơn trái ở người bình thường

Rốn phổi thường nhìn rõ ở ngoài trung thất, ít khi bị cung giữa trái hoặc bờ phải trung thất che lấp Đậm độ rốn phổi 2 bên bằng nhau

+ Mạch máu phổi:

Mạng lưới mạch máu phân bố đều 2 phế trường, nhỏ dần khi ra ngoại vi phổi

và biến mất khi cách bờ ngoài phổi từ 1-2 cm Số lượng mạch máu đối xứng 2 bên

Động mạch phổi toả từ rốn phổi, các nhánh tĩnh mạch phổi quy tụ vào một vùng ở dưới rốn phổi từ 3-4 cm

Ở tư thế đứng, tỷ lệ khẩu kính mạch máu trên - dưới là 1/2 theo sơ đồ West

Tĩnh mạch phổi trông thấy ở phía dưới 2 phổi và đi ngang Bên phải, trông rõ tĩnh mạch phổi ở 40% trường hợp, không rõ ở 12 % Bên trái, trông thấy ở 15%, không thấy ở 49% các trường hợp

+ Vòm hoành:

Vòm hoành phải ngang mức gian sườn V trước, cao hơn vòm hoành trái 2 cm 9% vòm hoành trái ngang vòm hoành phải Dưới vòm hoành trái là túi hơi dạ dày Khoảng cách từ vòm hoành đến túi hơi dạ dày thường < 1 cm,

nếu > 1,5 cm: có thể là tràn dịch màng phổi 88% bề dày cơ hoành trái < 1 cm,

1.6 Chụp cắt lớp vi tính (computed tomography-CT):

Kỹ thuật dựa trên sự đâm xuyên của tia X qua một cấu trúc giải phẫu theo lớp cắt ngang đã được lựa chọn trước, tỷ trọng của mô mà tia X đi qua trước khi đến detector sẽ qui định mức độ suy yếu của chùm tia X Tín hiệu về tỷ trọng của mô nhận được từ detector sẽ được máy tính xử lý chuyển đổi thành hình ảnh X quang

Bề dày của lớp cắt thường từ 1-10 mm Lớp cắt càng dày càng có nhiều tỷ trọng của cấu trúc lân cận lẫn vào tỷ trọng trung bình của cấu trúc được quan tâm Lớp cắt càng mỏng thì hình ảnh quan tâm càng rõ Tổn thương được phát hiện phụ thuộc vào sự chênh lệch tỷ trọng giữa mô bệnh và mô bình thường xung quanh Lớp cắt dày thích hợp cho việc phát hiện các bệnh lý của nhu mô phổi Tỷ trọng của phổi thấp trong khi tỷ trọng của phần lớn các loại tổn thương nhu mô đều cao (chênh lệch tỷ trọng lớn) Trên lớp cắt 10 mm có thể phát hiện được tổn thương có đường kính 1 mm Bề dày lớp cắt 10 mm thường dùng để phân biệt hình ảnh tiết diện ngang của mạch máu với tổn thương dạng nốt Lớp cắt mỏng hơn thường lợi cho việc xác định tổn thương ở trung thất, nơi mà sự chênh lệch tỷ trọng giữa tổn thương và tổ chức lân cận ít hơn (ví dụ, phát hiện hạch trung thất) Khoảng cách giữa các lớp cắt phụ thuộc vào kích thước của tổn thương trên X quang

Thời gian quét: chuyển động của hô hấp, làm giảm chất lượng hình ảnh CT Mỗi lớp cắt cần thời gian của 1 nhịp thở Thường chụp vào cuối thở vào hoặc cuối thở ra

Trường cắt: chất lượng hình ảnh bị ảnh hưởng nhiều bởi các yếu tố tạo hình ảnh (pixels) Tốt nhất mỗi pixel nên nhỏ hơn khoảng cách tối thiểu, dưới 0,6-1

mm Kích thước pixel lớn hơn làm mất đi sự phân giải không gian Nhưng kích thước pixel nhỏ quá cũng không cần thiết vì làm tăng khối lượng xử lý của máy tính Sự lựa chọn trường cắt dựa vào đường kính lồng ngực của bệnh nhân Làm

tăng tương phản (cản quang) Các thuốc cản quang dùng đường tĩnh mạch hay dùng trong CT, đặc biệt khi xem xét cấu trúc mạch máu rốn phổi-trung thất

Chụp động: chụp nhiều lớp cắt trong thời gian ngắn để xác định bản chất mạch của tổn thương (thành động-tĩnh mạch, giãn mạch) hoặc kiểm tra phình quai động mạch chủ

Đơn vị Hounsfields: từ -1000H tới + 1000 H; khí: -1000; khối lượng (vỏ xương): + 1000; mỡ : - 100; nước: 0

Liều tia 1,2 rad với phổi, 3,1 rad với da ( chụp thường qui 20 rad với phổi, 40 rad với da)

2 Một số hình ảnh cơ bản của CT lồng ngực

Hình 6.14: Lớp cắt ngang qua hõm trên ức

1 Khí quản 2 Thực quản

3 Tĩnh mạch cổ 4 Động mạch cảnh

5 Động mạch dưới đòn

Hình 6.15 Lớp cắt ngang qua cán xương ức

1 Động mạch cánh tay đầu 2 Tĩnh mạch cánh tay đầu 3 Khí quản 4 Động mạch cảnh trái 5 Động mạch dưới đòn trái 6 Thực quản

Hình 6.16 Lớp cắt ngang quai động mạch chủ

1 Tĩnh mạch chủ trên 2 Khí quản

3 Quai động mạch chủ lên 4 Thực quản

Hình 6.17 Lớp cắt ngang động mạch phổi trái

1 Tĩnh mạch chủ trên 2 Nhánh trước của động mạch phổi phải

3 Động mạch phổi phải 4 Quai động mạch chủ lên

5 Động mạch phổi trái 6 Quay động mạch chủ xuống

Hình 6.18 Lớp cắt ngang động mạch phổi phải

1 Động mạch chủ lên 2 Thân động mạch phổi

3 Tĩnh mạch chủ trên 4 Tĩnh mạch phổi trên

5 Động mạch phổi phải 6 Phế quản trung gian

7 Động mạch phổi thùy dưới trái 8 Quai động mạch chủ xuống

Hình 6.19 Lớp cắt ngang qua nhĩ trái

1 Quay động mạch chủ lên 2 Tĩnh mạch chủ trên

3 Tĩnh mạch phổi trước 4 Thực quản

5 Quai động mạch chủ xuống 7 Nhĩ trái

Hình 6.20 Lớp cắt ngang qua 2 thất

1 Thất phải 2 Nhĩ phải

3 Thất trái 4 Quai động mạch chủ xuống

5 Màng ngoài tim 6 Vách liên thất

3.Thăm dò thông khí phổi và các hội chứng rối loạn chức năng hô hấp

Thăm dò chức năng hô hấp là phương pháp khách quan xác định khả năng của

hệ thống hô hấp đối với quá trình trao đổi khí thông qua các chỉ tiêu thông khí, khuếch tán khí và cơ học hô hấp

Các thăm dò chức năng hô hấp bao gồm: đo thông khí phổi và cơ học hô hấp,

đo khuếch tán khí, đo các thành phần khí máu

+ Chỉ định đo chức năng phổi như sau:

- Xác định thể và mức độ rối loạn chức năng phổi

- Xác định sớm rối loạn chức năng phổi

- Xác định nguyên nhân của ho, khó thở và những triệu chứng khác trong một

số trường hợp

- Giám sát bệnh nghề nghiệp

- Đánh giá kết quả điều trị

- Đánh giá sau phẫu thuật

- Đánh giá mức độ tàn phế

- Xét nghiệm chức năng hô hấp giúp xác định vị trí tổn thương ở đường thở trung tâm hay ngoại vi

+ Có 4 yếu tố gây rối loạn chức năng hô hấp:

- Rối loạn chức năng thông khí phổi

- Rối loạn hệ thống tuần hoàn phổi

- Rối loạn trao đổi khí

- Rối loạn có liên quan đến hệ thống thần kinh trung ương

3.1 Các chỉ tiêu thông khí phổi và các yếu tố ảnh hưởng:

3.1.1 Các chỉ tiêu thông khí phổi:

Hình 6.21 Các thể tích phổi ( biểu diễn bằng cột bên trái ) và phế dung

đồ

TLC : dung tích toàn phổi (total lung capiacity)

VC : dung tích sống (vital capacity)

FVC (forced vital capacity) dung tích sống thở mạnh

RV : thể tích cặn (residual volume)

IC : dung tích thở vào (inspiratory capacity)

ERV : thể tích dự trữ thở ra (expiratory reserved volume)

FRC : dung tích cặn chức năng (functional residual capacity)

Vt : Thể tích lưu thông (tidal volume)

Đo các thể tích phổi chủ yếu dựa vào máy hô hấp kế, các thể tích và dung tích chia ra:

- Thể tích dự trữ thở ra: là thể tích khí có thể thở ra được sau khi thở ra bình thường

- Dung tích sống: là một thể tích khí thở ra cố sau một hít vào cố

+ Các thể tích phổi tĩnh:

- Thể tích khí cặn: là thể tích khí còn lại trong phổi sau khi thở ra hết sức Vì đây là thể tích khí không chuyển động, do vậy không đo được bằng máy hô hấp kế thông thường RV = TLC - VC, nếu coi TLC = 100% thì người bình thường RV = 30%

- Dung tích cặn chức năng: là thể tích còn lại trong phổi sau khi thở ra bình thường Như vậy: FRC = ERV + RV

- Dung tích toàn phổi: là thể tích khí chứa ở trong phổi sau khi hít vào tối đa

- Dung tích toàn phổi và thể tích cặn được đo gián tiếp bằng hai phương pháp chính là:

Phương pháp thể tích ký thân (whole body plethysmography): là phương pháp chính xác nhất

Phương pháp pha loãng khí dùng khí heli và nitơ là chất khí chỉ thị

+ Các lưu lượng:

- Thể tích thở ra mạnh trong 1 giây (FEV1: forced expiratory volume in one second ): là thể tích khí thở ra trong 1 giây đầu tiên khi đo FVC

- FEV1 là chỉ tiêu cơ bản chẩn đoán rối loạn thông khí tắc nghẽn Chỉ tiêu này

ít dao động, dễ đo và hay dùng

- Chỉ số Tiffeneau = FEV1/VC, bình thường  75%, chỉ số này giảm khi rối loạn thông tắc nghẽn, rối loạn thông khí hỗn hợp

- Chỉ số Gaensler = FEV1/FVC Chỉ số này giảm khi dưới 75% số lý thuyết

- Lưu lượng tối đa nửa giữa FVC hoặc còn gọi là lưu lượng thở ra tối đa, đoạn từ 25%-75% của FVC (forced expiratory flow between 25 and 75% of the FVC ), viết tắt là FEF 25%-75% hoặc MMFR (maximal mid expiratory flow rate): là tốc độ dòng khí thở ra trung bình khi thở ở giai đoạn giữa của dung tích sống FEF25%-75% giảm rõ rệt khi rối loạn thông khí tắc nghẽn Chỉ tiêu này có giá trị chẩn đoán khi tắc nghẽn đường thở nhỏ, khi đó FEF 25%-75% giảm mà FEV1; Gaensler vẫn bình thường

- Các lưu lượng từng thời điểm:

Lưu lượng tại vị trí còn lại 75% thể tích cuả FVC (maximal expiratory flow when 75% of the remain in the lung); viết tắt MEF75%

Lưu lượng vị trí còn lại 50% thể tích của FVC; viết tắt MEF50%

Lưu lượng vị trí còn lại 25% thể tích của FVC; viết tắt MEF25%

Các lưu lượng này giảm rõ trong rối loạn thông khí tắc nghẽn, cả ở giai đoạn sớm nhưng nhược điểm biến thiên cao giữa các lần đo (có thể biến thiên đến 30%

ở bệnh nhân rối loạn thông khí tắc nghẽn)

Lưu lượng đỉnh (peak expiratory flow rate; viết tắt PEF hoặc PEFR):

Là lưu lượng thở ra tối đa đạt được khi đo FVC PEF giảm trong một số bệnh gây tắc nghẽn đường thở (hen phế quản, COPD, tắc nghẽn đường thở trên)

Là chỉ tiêu hay dùng để chẩn đoán và theo dõi hen vì dụng cụ đo đơn giản, cơ động, rẻ tiền (máy đo lưu lượng đỉnh: peakflowmeter), bệnh nhân có thể tự đo được

+ Một số chỉ tiêu khác:

- Sức cản đường thở (resistance of airway-Raw): sức cản đường thở là chỉ

số chênh lệch áp lực giữa phế nang và miệng trên lưu lượng

- Thể tích đóng kín (closing volume-CV): là phần thể tích của phổi khi đường thở bắt đầu đóng Đo CV là một phương pháp phát hiện sớm bệnh đường thở nhỏ

- Đường cong lưu lượng thể tích:

Đường cong lưu lượng thể tích (flow-volume curve) là đồ thị biểu diễn mối liên quan giữa lưu lượng và thể tích khí từ dung tích toàn phổi tới thể tích cặn Các máy hô hấp kế thế hệ mới tự động vẽ đồ thị đường cong lưu lượng-thể tích khi đo thông khí phổi cho bệnh nhân

Đường cong lưu lượng-thể tích là một chỉ tiêu quan trọng để chẩn đoán tắc nghẽn dường thở trên và để phân biệt với những trường hợp bị tắc nghẽn đường thở ngoại vi

Đường cong lưu lượng-thể tích có giá trị chẩn đoán sớm tắc nghẽn đường thở nhỏ

Dựa vào đường cong lưu lượng thể tích để sơ bộ phân biệt bệnh nhân bị rối loạn thông khí tắc nghẽn hay tắc nghẽn thông khí hạn chế

3.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị các chỉ tiêu thông khí phổi:

+ Các chỉ tiêu thông khí phổi bị ảnh hưởng của các yếu tố sau:

- Chủng tộc: người châu Âu có VC và TLC cao hơn nhóm người khác từ 15% (người cùng chiều cao, giới ) người Trung Quốc có các giá trị trung bình ở giữa người da trắng và da đen

10 Giới: các số đo thông khí phổi ở nam giới cao hơn nữ giới có cùng độ tuổi, chiều cao, cân nặng

- Tuổi: trẻ con đến thanh niên số đo các thể tích, lưu lượng tăng dần và đạt cao nhất từ 18-20 tuổi, sau 25 tuổi giảm dần, tuổi càng cao độ co đàn hồi của phổi càng giảm nhưng TLC ít thay đổi ( do RV tăng theo tuổi)

- Chiều cao: chiều cao ảnh hưởng rõ rệt đến giá trị chỉ tiêu thể tích tĩnh và động

- Cân nặng ít ảnh hưởng hơn so với chiều cao trừ khi có béo bệu

- Giới tính: giá trị của các chỉ tiêu thông khí của nam giới cao hơn nữ

- Yếu tố môi trường ảnh hưởng giá trị đo thông khí phổi

- Ảnh hưởng hút thuốc, kể cả những người hút thuốc không có triệu chứng các chỉ tiêu thông khí phổi giảm hơn người không hút thuốc (FEV1, VC,FEV1/VC đều giảm)

+ Kết quả đo còn bị ảnh hưởng bởi kỹ thuật đo:

- Đối tượng đo thông khí phổi được nghỉ ngơi trước khi đo ít nhất 15 phút, không dùng chất kích thích (thuốc lá, cà phê, rượu, bia) hoặc ăn quá no trước khi

đo 1 giờ

- Tư thế bệnh nhân: khi nằm ngửa FRC giảm, VC giảm khoảng 15%