Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 4 ngày với triệu chứngmệt mỏi, kém ăn, kém chơi, nôn tự nhiên 3 lầnngày, nôn rasữa và thức ăn sau đó trẻ đi cầu phân vàng lỏng nhầy, khôngcó máu, 6 lầnngày, sốt nhẹ. Ở nhà trẻ chưa được điều trị ,người nhà lo lắng nên đưa trẻ nhập viện tại Khoa Nhi tiêuhóa Bệnh viện Trung Ương Huế.Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 4 ngày với triệu chứngmệt mỏi, kém ăn, kém chơi, nôn tự nhiên 3 lầnngày, nôn rasữa và thức ăn sau đó trẻ đi cầu phân vàng lỏng nhầy, khôngcó máu, 6 lầnngày, sốt nhẹ. Ở nhà trẻ chưa được điều trị ,người nhà lo lắng nên đưa trẻ nhập viện tại Khoa Nhi tiêuhóa Bệnh viện Trung Ương Huế.
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI TIÊU HĨA BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Lớp Y6I I PHẦN HÀNH CHÍNH • Họ tên bệnh nhân: TRẦN THỊ MINH CHÂU • Tuổi: 13 tháng • Giới: Nữ • Địa chỉ: Hương Thủy -Thừa Thiên Huế • Nghề nghiệp: Trẻ em • Ngày vào viện: Ngày 24/08/2017 • Ngày làm bệnh án: Ngày 28/08/2017 II BỆNH SỬ • Lý vào viện : Đi cầu phân lỏng • Q trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện ngày với triệu chứng mệt mỏi, ăn, chơi, nôn tự nhiên lần/ngày, nôn sữa thức ăn sau trẻ cầu phân vàng lỏng nhầy, khơng có máu, lần/ngày, sốt nhẹ Ở nhà trẻ chưa điều trị , người nhà lo lắng nên đưa trẻ nhập viện Khoa Nhi tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương Huế Ghi nhận lúc vào viện: -Bệnh tỉnh táo -Da môi hồng -Đi cầu phân lỏng nhầy khoảng 6lần/ ngày, khơng có máu -Dấu Casper (-) -Bụng mềm -Tim phổi bình thường Chẩn đốn lúc vào viện: Tiêu chảy cấp không nước Mạch: 90 lần/ phút Nhiệt độ: 37,5oC Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: kg Chiều cao : 75 cm +Xử trí bệnh phịng: Bioflora Grazincure + Tóm tắt diễn biến bệnh phịng Ngày 25-27/8: - Trẻ tỉnh, linh hoạt -da môi nhạt, dấu nước (-) - đại tiện vàng lỏng lần/ ngày Ngày 27/8: - đại tiện vàng lỏng lần/ ngày - nôn lần/ ngày, sữa cháo, lượng nhiều, không liên quan bữa ăn Ngày 28/8 Đại tiện vàng lỏng lần/ ngày Sốt 39 độ ( hạ sốt với Cenpadol ) III TIỀN SỬ a)Bản thân: -Trẻ sinh đủ tháng, sinh thường, cân nặng lúc sinh 3,1kg -Bú mẹ hoàn toàn tháng đầu, sau ăn dặm với bột tháng thứ -Từ lúc tháng, trẻ tăng cân chậm -Tiêm đầy đủ vaxin theo chương trình tiêm chủng mở rộng -Chưa phát dị ứng với loại thuốc, thức ăn -1,5 tháng nay, trẻ thường xuyên táo bón, ngày không cầu phải bơm thuốc -Chế độ dinh dưỡng tại: bú sữa mẹ, sữa công thức, ăn bột, cháo ngày bữa b) Gia đình -Mẹ khơng mắc bệnh phụ khoa mụn herpes sinh dục, giang mai, không mắc viêm gan B,… -Trong thai kỳ mẹ không bị sốt hay đau ốm IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1/Toàn thân: -Trẻ tỉnh, linh hoạt - Da niêm mạc hồng nhạt - Nhiệt 370C - Không phù, không xuất huyết da - Mắt không trũng, nếp véo da bụng nhanh - Cân nặng: 7kg - Chiều cao: 75 cm 2/Cơ quan: a)Tiêu hóa -Trẻ bú mẹ được, uống nước được, hết nơn -Ăn kém, ½ chén cháo bữa -Đi cầu phân lỏng 5-6 lần/ngày, màu vàng, lẫn nhầy, khơng máu -Hậu mơn khơng có vết nứt, lỗ dị hay trĩ -bụng mềm, Gan, lách khơng lớn b)Tim mạch: Tim rõ Chưa nghe âm bệnh lí c)Hơ hấp: Khơng ho, khơng khó thở Rì rào phế nang rõ Tần số thở 30l/phút d)Tiết niệu – Sinh dục: Tiểu thường, nước tiểu vàng e)Thần kinh: Tỉnh táo, khơng có dấu thần kinh khu trú f)Cơ quan khác: Không phát bệnh lý V CẬN LÂM SÀNG HUYẾT HỌC Tên xét nghiêm Kết Trị số bình thường Đơn vị WBC 7.93 - 10 K/uL NEU% 21.2 37 - 72 % NEU# 1.69 1.5 - K/uL LYM% 60.9 20-50 % RBC 3.98 3.5 – 5.5 M/uL HGB 9.2 10 - 17 G/dL HCT 27.2 30 -50 % MCV 69.1 86.0 – 110.0 fL MCH 23.1 26.0 – 38.0 pg MCHC 33.5 31.0 – 37.0 g/dL PLT 317 150-450 K/uL 2.Soi phân (25/08/2017) -Tính chất phân: vàng sệt -Bạch cầu: + (02) -Kí sinh trùng đường ruột: Khơng tìm thấy IV TĨM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐỐN 1.Tóm tắt: Bệnh nhi nữ, 13 tháng tuổi vào viện cầu phân lỏng, lẫn nhầy, khơng máu, lần/ngày Qua thăm khám hỏi bệnh, khám lâm sàng, kết hợp cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: Hội chứng tiêu chảy : - Đi cầu phân lỏng 5-6 lần/ ngày - Phân nhiều nước, vàng, lẫn nhầy ,không máu 2 Dấu chứng không nước: - Trẻ tỉnh, linh hoạt - Mắt không trũng, - bú được, uống nước - Nếp véo da bụng nhanh Các dấu chứng thiếu máu: - Da niêm mạc nhạt - Lòng bàn tay nhạt - HGB: 9.2 g/dl - MCV: 69,1 fl - MCH : 23,1 pg Dấu chứng suy dinh dưỡng: trẻ gái, 13 tháng, nặng 7kg, chiều cao 75 cm, không phù: -4SD