Họ và tên: HỒ VIẾT DUY Tuổi: 2 tháng (05092017) Giới: Nam Nghề nghiệp: trẻ còn nhỏ Địa chỉ: Cẩm Xuyên – Hà Tĩnh Ngày vào viện: 00h10 phút ngày 26102017 Ngày làm bệnh án: 08112017Họ và tên: HỒ VIẾT DUY Tuổi: 2 tháng (05092017) Giới: Nam Nghề nghiệp: trẻ còn nhỏ Địa chỉ: Cẩm Xuyên – Hà Tĩnh Ngày vào viện: 00h10 phút ngày 26102017 Ngày làm bệnh án: 08112017Họ và tên: HỒ VIẾT DUY Tuổi: 2 tháng (05092017) Giới: Nam Nghề nghiệp: trẻ còn nhỏ Địa chỉ: Cẩm Xuyên – Hà Tĩnh Ngày vào viện: 00h10 phút ngày 26102017 Ngày làm bệnh án: 08112017Họ và tên: HỒ VIẾT DUY Tuổi: 2 tháng (05092017) Giới: Nam Nghề nghiệp: trẻ còn nhỏ Địa chỉ: Cẩm Xuyên – Hà Tĩnh Cách ngày nhập viện 23 ngày, trẻ nhập viện tại bệnh viện Hà Tĩnh với triệu chứng ho, sốt, khò khè, được chẩn đoán viêm phổi nặng. Tại đây trẻ được chụp Xquang phổi 3 lần có hình ảnh đám mờ không đồng nhất bên phổi phải, trẻ được điều trị với Ceftizoxim 100mgkgngày10 ngày, Amikacin 15mgkgngày8 ngày, Veltolin, pulmicort khí dung 3 lầnngày nhưng trẻ đáp ứng kém. Đến ngày 2510 trẻ tỉnh táo, không tím, ho khò khè, rút lõm lồng ngực, phổi có nghe Ngày vào viện: 00h10 phút ngày 26102017 Ngày làm bệnh án: 08112017
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHỊNG HƠ HẤP NHĨM THỰC HIỆN: LỚP Y6K I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: HỒ VIẾT DUY Tuổi: tháng (05/09/2017) Giới: Nam Nghề nghiệp: trẻ nhỏ Địa chỉ: Cẩm Xuyên – Hà Tĩnh Ngày vào viện: 00h10 phút ngày 26/10/2017 Ngày làm bệnh án: 08/11/2017 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Chuyển viện Quá trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện 23 ngày, trẻ nhập viện bệnh viện Hà Tĩnh với triệu chứng ho, sốt, khò khè, chẩn đốn viêm phổi nặng Tại trẻ chụp Xquang phổi lần có hình ảnh đám mờ khơng đồng bên phổi phải, trẻ điều trị với Ceftizoxim 100mg/kg/ngày*10 ngày, Amikacin 15mg/kg/ngày*8 ngày, Veltolin, pulmicort khí dung lần/ngày trẻ đáp ứng Đến ngày 25/10 trẻ tỉnh táo, không tím, ho khò khè, rút lõm lồng ngực, phổi có nghe ran ẩm rít bên nên chuyển vào bệnh viện Trung Ương Huế Ghi nhận lúc vào viện: Trẻ tỉnh, da mơi hồng Thóp phẳng, thở gắng sức Rút lõm lồng ngực nhẹ Phổi thơng khí giảm nhẹ, nghe rale ẩm bên phổi Mạch 120 lần /phút Nhịp tim đều, mạch rõ 120 l/p o Nhiệt độ 37 C (đã uống thuốc hạ sốt) Bụng mềm Bú Khơng mụn nhọt da Chẩn đốn : Viêm phổi Được xử trí : Ceftriaxone , Solmux, Efferalgan Được định làm xét nghiệm : CTM, CRP, XQ phổi thẳng Nhịp thở: 50 l/phút Cân nặng kg DIỄN BIẾN TẠI BỆNH PHÒNG Ngày 27/10/2017 – 29/10/2017 Diễn biến Xử trí Trẻ li bì, mỏi mệt nhiều Da mơi hồng nhạt, Nt sốt Trẻ bú kém, thở mệt, gắng sức rõ Thêm: phổi thông khí được, nghe ran ẩm vừa + nhỏ Berodual x giọt hạt NaCl 0,9% CĐ: Viêm phổi nặng Thở khí dung Chuyển nhi HSCC 11h50’ Ghi nhận HSCC: Nằm ngửa cổ trung gian 29/10/2017 M:140 l/p t:37,3oC, TST 60l/p Nặng 5kg, trẻ tỉnh Thở oxy qua ngạnh mũi 0,5l mơi hồng, thóp trước phẳng, trẻ thở nhanh, gắng Gluco 10% x 500ml sức rõ Phổi thơng khí tạm, nghe ran ẩm đáy NaCl 10% x 9ml phế trường Trẻ ho nhiều, tim rõ, mạch cánh KCl 10% x 7ml tay rõ Trẻ bú tạm, không nôn trớ, bụng mềm, gan Canxigluconat 10% truyền TM lách không lớn, tiểu ướt tã Theo dõi: mạch nhiệt, SpO2, tri giác CĐ: Viêm phổi nặng XN: CTM, CRP, Đường máu TM, ĐGĐ Ngày Diễn biến 20h00’ Trẻ tỉnh, quấy khóc 29/10/2017 Mơi hồng/oxy Khơng tăng trương lực cơ, thở Xử trí Nt nhanh 55l/p gắng sức vừa, khơng sốt Phổi thơng khí rõ, nghe ran ẩm nhỏ hạt rãi rác, bụng mềm, tiểu ước tã 30/10/2017 Trẻ tỉnh, môi hồng nhạt Nhịp tim 120 l/p t 37oC Nt TST 52 l/p Thở nhanh, gắng sức rõ, RLLN ++ Thêm: Cánh mũi phập phồng Berodual x giọt Phổi thông khí Nghe ran ẩm, ran rít, ran NaCl 0,9% x 1ml ngáy Mạch rõ Refill 3 lần/năm có lần BS chẩn đốn - Nấm phổi (hiếm): ko nghĩ đến bn có sốt (nấm phổi có ho kéo dài ko sốt) - Sốt nhiễm siêu vi sau bội nhiễm amidan họng, (nhiễm virut làm giảm miễn dịch) gây nhiễm trùng hội Tuy nhiên lâm sàng họng, amidan bình thường , khơng có hạch ngoại vi, khả bạch cầu tăng không bội nhiễm mà viêm phổi - Bệnh tim BS: bệnh nhi khơng có biểu tím da, niêm mạc, khơng có tiếng thổi tim nên em chẩn đoán loại trừ bệnh tim BS bệnh nhi Về nguyên nhân, bệnh nhi này, sau thời gian điều trị với loại kháng sinh, bệnh diễn tiến nặng thêm sau thuyên giảm nên em hướng tới viêm phổi vi khuẩn khơng điển hình virus Ngồi ra, bệnh nhi độ tuổi từ 3w-3 tháng tuổi nên tác nhân thường gặp phế cầu, HI, Chlamydia pneumoniae phé cầu triệu chứng lâm sàng phải rầm rộ mà lâm sàng bệnh nhi khơng có biểu tương ứng nên em khơng nghĩ đến phế cầu Còn HI, trẻ chưa có tiêm chủng Hib nên chưa thể loại trừ nguyên nhân HI Nhưng bệnh khởi phát trước vào viện 10 ngày nên em nghĩ đến virus trường hợp nhiễm virus bội nhiễm vi khuẩn khơng điển hình Trong dịch tễ Việt Nam VK khơng điển hình thường gặp Mycoplasma pneumoniae 55-70%, Chlamydia pneumoniae 10-15%, Legionella pneumoniae 5-7% Nhưng để chắn hơn, em đề nghị cấy dịch hầu họng để định danh vi khuẩn Hiện bệnh nhi khơng có triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân, viêm màng não, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, rối loạn tri giác nên chưa ghi nhận biến chứng bệnh nhi Về hội chứng thiếu máu, bệnh nhi có HGB 9,5 MCV 90,5 MCH 25,8 MCHC 28,5 nên em chẩn đoán thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường, mức độ nhẹ Về điều trị, bệnh nhi đủ tiêu chuẩn vào phòng cấp cứu bệnh nhi bị viêm phổi nặng có dấu hiệu suy hơ hấp Sau điều trị hết suy hô hấp, bệnh nhi chuyển sang khoa nhi hô hấp hợp lý 3, Chẩn đốn cuối cùng: Viêm phổi nặng chưa có biến chứng VII ĐIỀU TRỊ: 1) Nguyên tắc điều trị - Điều trị nguyên nhân : Kháng sinh phổ rộng diệt vi khuẩn: Ceftriaxone (500mg tiêm TM /2/ngày) - Điều trị hỗ trợ: hạ sốt efferalgan sốt >38,5oC - Đàm: Vỗ rung đàm -Dinh dưỡng: tiếp tục cho trẻ bú mẹ theo nhu cầu VIII Tiên lượng Gần: Khá Sau điều trị 2w, trẻ có cải thiện lâm sàng: hết sốt, hết thở nhanh, không dấu hiệu gắng sức, hết ran rít, ran ngáy, ran ẩm rải rác đáy phổi Xa: Dè dặt Trẻ tháng tuổi, chưa tiêm chủng nên dễ có nguy mắc viêm phổi tái diễn Theo dõi trẻ, cho trẻ chụp phim phổi trước viện CÂU HỎI CỦA NHÓM Trên lâm sàng cách phân biệt viêm phổi virus viêm tiểu phế quản cấp? Trên BN hết sốt từ ngày vào viện triệu chứng hơ hấp có dấu hiệu nặng lên ( xuất rút lõm lồng ngực, trẻ li bì ) Trên bệnh phòng có đổi số lần sử dụng ceftriaxone từ lần/ngày chuyển sang lần/ngày với liều lượng ngày cũ có ý nghĩa ko? ... Bệnh tim BS: bệnh nhi khơng có biểu tím da, niêm mạc, khơng có tiếng thổi tim nên em chẩn đoán loại trừ bệnh tim BS bệnh nhi Về nguyên nhân, bệnh nhi này, sau thời gian điều trị với loại kháng... tháng (05/09/2017) Giới: Nam Nghề nghiệp: trẻ nhỏ Địa chỉ: Cẩm Xuyên – Hà Tĩnh Ngày vào viện: 00h10 phút ngày 26/10/2017 Ngày làm bệnh án: 08/11/2017 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Chuyển viện Quá trình. .. 28,5 g/dL Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi Biện luận Chẩn đốn viêm phổi theo định 101/QĐ-BYT 2014 vì: Bệnh nhi nam tháng tuổi có ho, kèm thở nhanh (TST 63 l/p) nên đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi Ngồi