BỆNH án GIAO BAN tâm THẦN TRẦM cảmx

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA TÂM THẦN I/HÀNH CHÍNH 1.Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ MINH HẰNG 2.Giới tính: Nữ 3.Tuổi: 20 4.Trình độ học vấn: 12/12 5.Tơn giáo: Không 6.Dân tộc: Kinh 7.Nghề nghiệp: Sinh viên Đại học Nha Trang 8.Địa chỉ: Đào Duy Anh – Tp Huế – Thừa Thiên Huế 9.Người cung cấp thông tin: Mẹ bệnh nhân Bệnh nhân 10.Ngày vào viện: 10/11/2015 11.Ngày làm bệnh án: 23/11/2015 II/BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: Khơng chịu ăn uống 2.Q trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện tháng với biểu ngủ đầu giấc (bn thường lên giường ngủ 11-12h tối đến 3-4h sáng ngủ được, thức dậy lúc 7h sáng, không tỉnh giấc cơn), ngày khơng có buồn ngủ, bn cảm thấy đâu đầu âm ỉ Bệnh nhân ăn uống kém, không ngon miệng, khơng cảm thấy đói, sụt 8kg/6thang Thường xun có cảm giác buồn rầu, hay khóc, cảm thấy chậm chạp hơn, nói, nói chậm Bệnh nhân hoạt động, giảm hứng thú đọc sách, chơi thể thao, làm việc nhà trước Xuất ý nghĩ tự ti thân (cảm thấy thất vọng thân người xung quanh) Giảm tập trung, ý, học hành sa sút tháng gần đây, bệnh nhân gia đình đưa Huế để chăm sóc nhà, tình trạng bệnh nhân tiến triển nặng hơn: bệnh nhân tiếp xúc , buồn nhiều, nói, có nhiều lúc hỏi không trả lời, cáu gắt vô cớ, ngủ tiếp diễn Trong ngày trước ngày nhập viên, bệnh nhân hồn tồn khơng chịu ăn uống gì, thể suy nhược, mệt mỏi Người nhà lo lắng nên đưa vào viện: Ghi nhận lúc vào viện: -Mạch: 80 lần/phút Cân nặng: 45kg -Huyết áp:110/70 mmHg Chiều cao: 170cm o -Nhiệt độ:37 C BMI = 15,6 -Tần số thở: 18 lần/phút Tâm thần: -Biểu chung: tỉnh táo tiếp xúc kém, hỏi bệnh nhân trả lời chậm -Năng lực định hướng: không gian, thời gian, thân không rối loạn -Hội chứng rối loạn ý thức: khơng có -Cảm xúc: trầm, buồn, khí sắc giảm -Tri giác: không phát ảo giác -Tư +Hình thức: khơng nói +Nội dung: hoang tưởng bị hại -Hành vi tác phong +Hoạt động có ý chí: giảm sút, bỏ bê công việc học hành +Hoạt động năng: ngủ, ăn uống kém, nhịn ăn -Trí nhớ: giảm sút -Trí năng: giảm sút -Chú ý: giảm sút Cơ quan khác chưa phát bất thường Điều trị nhà : không Thuốc điều trị : -Diazepam 10mg/2ml x 01 ống ( sau chuyển qua Diazepam 5mg x 01vien/ngày) -Aminazin 25mg/2ml x 02 ống ( 10-11/11) -Glucoza 30% x 06 chai (10/11) -Sulpiride 50mg x 02vien ( 11-23/11) -Amitriptyline 25mg x 01vien (12/11) ; x 03vien (13-23/11) -Olanzapine 10mg x 02vien ( 12-23/11) -MgB6 x 02vien (12-23/11) Theo dõi diễn tiến điều trị bệnh phòng : - Từ 10/11 đến 11/11 : bệnh nhân chống đôi ăn uống, uống thuốc, ngủ - Từ 12/11 đến 17/11 : tiếp xúc khó, ăn uống kém, chịu uống thuốc, ngủ, khí sắc trầm - Từ 18/11 đến 23/11 : tiếp xúc có hợp tác, hành vi tác phong tốt, ăn uống tạm , nhận thức điều trị, ngủ có giảm bớt (chủ yếu ngủ cuối giấc), khí sắc trầm, tự tập thể dục, muốn giặt áo quần thay mẹ Điều trị tâm lý -Liệu pháp âm nhạc (18/11) III/TIỀN SỬ 1.Tiền sử thân -Con thứ gia đình -Tình trạng nhân: Độc thân -Hiện sống với bố mẹ, lúc học sống với anh chị ruột -Tính tình tử nhỏ đến lớn: vui vẻ, hòa đồng, có bạn bè, hiền lành, lời, thích đọc truyện đặc biệt truyện ngơn tình, chơi thể thao, làm việc nhà Mối quan hệ với anh chị em nhà đầm ấm nhiên khơng q thân thiết -Q trình phát triển thể chất, tâm thần: bình thường lúc phát bệnh -Quá trình học tập làm việc +Trước bệnh, học tập làm việc bình thường, gần thời điểm phát bệnh có gặp vấn đề mặt tình cảm, áp lực học tập tăng dẫn đến sa sút học tập +Trong trình mắc bệnh: khả làm việc, sinh hoạt giảm sút nhiều, phải bảo lưu kết học tập trường 2.Tiền sử gia đình - Khơng mắc rối loạn tâm thần - Mối quan hệ gia đình đầm ấm Kinh tế gia đình ổn IV/THĂM KHÁM 1.Toàn thân -Mạch: 80 lần/phút -Huyết áp:110/70 mmHg -Nhiệt độ:37 oC -Tần số thở: 19 lần/phút -Tuyến giáp không lớn 2.Tim mạch – Hô hấp – Thận tiết niệu –Cơ xương khớp: chưa phát bệnh lý Tiêu hóa: - Ăn uống kém, khơng ngon miệng - 13 ngày chưa đại tiện - Đau bụng âm ỉ, có cảm giác muốn đại tiện - Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy 4.Thần kinh: -Tỉnh táo, tiếp xúc tốt -Khơng có dấu thần kinh khu trú 5.Tâm thần: 5.1.Biểu chung - Cách ăn mặc, tóc tai gọn gàng - Thường xuyên tự vệ sinh cá nhân 5.2.Ý thức Năng lực đinh hướng -Không gian: biết đâu -Thời gian: biết buổi -Bản thân: biết -Xung quanh: biết mẹ ai, sinh viên ai… 5.3.Cảm xúc - Cảm xúc ức chế : khí sắc giảm ( buồn rầu ủ rũ), mệt mỏi, không thấy hứng thú làm việc, hứng thú cũ - Lo âu 5.4 Cảm giác tri giác - Cảm giác bình thường, khơng có ảo giác 5.5.Tư - Nói chậm - Nói tập trung vào chủ đề khơng rườm rà, không tiếp tuyến, từ ngữ phổ thông ,tư không bị ngắt qng, khơng xung động, khơng nói thơ lỗ, tục tĩu - Hỏi trả lời chủ đề, khơng nói lặp, khơng đáp lặp lại, khơng nhại lời - Ngôn ngữ rõ ràng, phổ thông, không bịa từ, không hỗn độn, không loạn ngữ pháp - Không thấy sợ hãi, không thấy hoang tưởng bị hại bệnh nhân - Tư ức chế : có tư tưởng tự ti, tự buộc tội 5.6.Hoạt động Hoạt động có ý chí - Vận động ức chế : vẻ mặt buồn, giọng nói trầm, đơn điệu, dáng điệu nghèo nàn, động tác chậm, nói, nói chậm, vẻ mặt có chút biểu cảm Hoạt động -Ăn uống 5.7.Trí nhớ, trí tuệ -Trí nhớ lập tức: lặp lại tên bình thường -Trí nhớ gần: lặp lại tên đồ vật khơng liên quan cách phút -Trí nhớ xa: nhớ chuyện khứ V/CẬN LÂM SÀNG 1.Men gan ( 13/11/2015) -SGOT: 26.17 U/L -SGPT: 12.64 U/L 2.Điện não đồ( 13/11/2015) -Giảm đồng bộ, ưu nhip beta 3.Lưu huyết não ( 27/10/2015) -Bình thường 4.ECG:( 13/11/2015) -Nhịp xoang 79 lần/phút -PR ngắn ST dẹt -Trục trung gian 5.Test tâm lý BECK/ZUNG (13/11/2015) Beck TC : 15 → Trầm cảm vừa 6.Test trắc nghiệm RL giấc ngủ (13/11/2015) - PSQI : 18 ➔ RL giấc ngủ nặng 7.Thang điểm trầm cảm rút gon BECK – 13 mục: (13/11/2015) A1: Tôi cảm thấy rầu rĩ buồn bã B0: tơi chẳng có chuyện đặc biệt để phải chán nản bi quan tương lai C1:Tơi có cảm tưởng tơi thất bại sống nhiều so với phần lớn người xung quanh D1:Tôi không thấy thích thú dễ chịu với hồn cảnh xung quanh E1 Tơi cảm thấy xấu xa tồi tệ gần thường xuyên F0 : Tôi không cảm thấy thất vọng thân G1: tơi có cảm giác chán sống H0: tơi quan tâm đến người khác I1: cố gắng tránh phải định cơng việc J2: tơi cảm thấy có thay đổi thường xuyên bề thể làm cho tơi xấu xí, vô duyên K2: phải cố gắng nhiều để làm dù việc L3: tơi hồn tồn khơng thề làm việc nhỏ M2: ăn thấy ngon miệng so với trước nhiều 8.Thang điểm đánh giá chất lượng giất ngủ PITTSBURGH, tháng qua: 1/ ngủ thường 23h 2/ số phút chợp mắt thường h 3/ thức giâc thường 6h 4/ số ngủ đêm thường 3-4h VI/TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN 1.TĨM TẮT Bệnh nhân nữ 20 tuổi khởi bệnh tháng với triệu chứng ngủ, giảm khí sắc, ăn uống kém, gần tình trạng bệnh nặng hơn, không chịu ăn uống nên vào viện Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng kết hợp hỏi tiển sử em rút hội chứng dấu chứng sau: Hội chứng Rối loạn trầm cảm: - Cảm xúc ức chế - Tư ức chế - Vận động ức chế - Các triệu chứng kết hợp: mệt mỏi, đau đầu, táo bón, gầy ốm, ngủ, lo âu Test trắc nghiệm tâm lý: Trầm cảm vừa Test đánh giá giấc ngủ : RL giấc ngủ nặng =>CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Rối loạn Trầm cảm 2.BIỆN LUẬN 2.1.Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10) Về triệu chứng: - Bệnh nhân có triệu chứng đặc trưng gồm: khí sắc trầm, quan tâm, thích thú, giảm lượng dẫn đến tăng mệt mỏi giảm hoạt động - Có 5/7 triệu chứng phổ biến - 2/5 tc mức độ nặng: Không ăn uống, ngủ cuối giấc Về thời gian: kéo dài tháng Về ảnh hưởng bệnh: Bệnh nhân tiếp tục sinh hoạt làm việc Vậy, chẩn đoán: Trầm cảm mức độ nặng xác định theo tiêu chuẩn ICD-10 2.5.Chẩn đoán phân biệt -Rối loạn phân liệt cảm xúc: Không nghĩ đến bệnh nhân khơng có biểu loạn thần đặc trưng TTPL ảo lời nói, hoang tưởng bị chi phối, hoang tưởng kì quái… - Các triệu chứng âm tính TTPL: Khơng nghĩ đến biểu cảm xúc bệnh nhân bang quan, thờ ơ, vô cảm giống tc(-) TTPL mà cảm giác buồn rầu, chán nản, kèm ý nghĩ tiêu cực 2.4.Chẩn đoán nguyên nhân Cho tới thời điểm , khẳng định trầm cảm bệnh nhân nguyên phát bệnh lý tâm thần khác có trầm cảm kèm bệnh nhân khơng có biểu rối loạn tâm thần khác trầm cảm Trầm cảm bệnh nhân nguyên nhân nguyên tâm lý có sang chấn tâm lý mặt tình cảm rõ ràng từ bên ngồi tác động lên Cụ thể bệnh nhân có vấn đề chuyện tình cảm cần chia sẻ, nhiên gia đình, người thân không hiểu tâm tư bệnh nhân, khuyên bảo điều có phần cứng nhắc, bệnh nhân bệnh nhân trước sống hiền lành lại hay đọc nhiều truyện tình yêu phi thực tế nên dễ có nhìn lệch lạc tình yêu Do bệnh nhân dễ cảm thấy thất vọng thân người xung quanh, dẫn đến buồn rầu, sống thu lại 2.5 Biện luận điều trị: - Điều trị tâm lý liệu pháp chủ yếu, nhiên, tình trạng rối loạn giấc ngủ bệnh nhân nặng nề nên cần điều trị thuốc an thần, kết hợp thêm thuốc chống trầm cảm, chỉnh khí sắc Bên cạnh cần hỗ trợ mặt dinh dưỡng tránh để bệnh nhân suy kiệt - Về liệu pháp tâm lý, cần có tương tác bệnh nhân, gia đình bác sĩ trị liệu, liệu pháp tương tác cá nhân liệu pháp nhận thức hành vi giúp bệnh nhân hiểu rõ, giải phần vấn đề rắc rối quan hệ cá nhân, giúp bệnh nhân nhận sửa chữa niềm tin lệch lạc, hành vi thích nghi để từ thay đổi tâm trạng, cải thiện triệu chứng 3.CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG: Trầm cảm mức độ nặng nguyên tâm lý VII.ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ -Diazepam 5mg x 01 viên (20h) -Amitryptyline 25mg x 03 viên ( 8h-20h) -Olanzapine 10mg x 01 viên (20h) -Magiesium B6 x 02 viên ( 8h-20h) VIII/TIÊN LƯỢNG 1.Tiên lượng gần: Tốt Đáp ứng điều trị: ăn uống được, giảm ngủ, hoạt bát hơn, tuân thủ điều trị, khơng cảm thấy lo âu, căng thẳng, nhiên khí sắc trầm, buồn 2.Tiên lượng xa: Tốt Nếu giúp bệnh nhân vượt qua sang chấn tâm lý triệu chứng trầm cảm hồn tồn biến Bệnh nhân nữ, mắc trầm cảm lần đầu, sống công việc bệnh nhân trước nhìn chung tốt Bệnh nhân chẩn đoán trầm cảm mức độ nặng qua điều trị thấy đáp ứng tốt, triệu chứng nặng trước ngủ, chán ăn có dấu hiệu tốt lên IX/DỰ PHÒNG Tăng cường hoạt động vui chơi giải trí, hòa nhập xã hội nhiên nên cho bệnh nhân ngừng tạm thời công việc học tập lại để tránh căng thẳng, lo âu MỘT SỐ CÂU HỎI THẢO LUẬN (K ĐÁP ÁN) Mô tả khái niệm ngủ đầu giấc, giấc, cuối giấc Tình trạng ngủ bệnh nhân kéo dài bệnh nhân quen với tình trạng này, ngày bệnh nhân khơng thấy mệt mỏi nhiều, có cần điều trị khơng? Mơ tả giải thích triệu chứng đau đầu bệnh nhân Bệnh nhân cảm thấy chậm chạp hơn, thấy thứ nhanh ➔ có phải tri giác sai thực hay khơng? Giải thích triệu chứng Hoang tưởng bị hại lúc nhập viện Điều trị theo dõi tình trạng táo bón bệnh nhân Tiêu chuẩn để chẩn đoán mức độ nặng bệnh nhân? Các triệu chứng phổ biến gọi nặng Liệu pháp âm nhạc bệnh nhân cụ thể Phân biệt Tự ti, ý tưởng bị buộc tội Hoang tưởng bị buộc tội Đánh giá trí nhớ, trí năng, tri giác bệnh nhân ntn? 10 Điện não đồ Giảm đồng ưu beta nói lên điều gì? 11 Olanzapine điều trị nhằm mục đích gì? 12 Tiêu chuẩn để tiên lượng bệnh nhân 13 Cần đưa bệnh Viêm tuyến giáp Hashimoto vào để theo dõi, chẩn đoán phân biệt hay không? 14 Test tâm lý có mục đích mà chẩn đốn dựa theo ICD-10 15  ... bệnh nhân nguyên phát bệnh lý tâm thần khác có trầm cảm kèm bệnh nhân khơng có biểu rối loạn tâm thần khác trầm cảm Trầm cảm bệnh nhân nguyên nhân nguyên tâm lý có sang chấn tâm lý mặt tình cảm... ngủ nặng =>CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Rối loạn Trầm cảm 2.BIỆN LUẬN 2.1.Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10) Về triệu chứng: - Bệnh nhân có triệu chứng đặc trưng gồm: khí sắc trầm, quan tâm, thích thú,... Rối loạn trầm cảm: - Cảm xúc ức chế - Tư ức chế - Vận động ức chế - Các triệu chứng kết hợp: mệt mỏi, đau đầu, táo bón, gầy ốm, ngủ, lo âu Test trắc nghiệm tâm lý: Trầm cảm vừa Test đánh giá giấc