Bệnh án giao ban hô hấp 05 10 2020

B CHUN MƠN Lí vào viện: Ho, Bệnh sử : Cách vào viện ngày trẻ xuất hiện, sổ mũi, chảy nước mũi trong, ho khan ngày trẻ không sốt ăn ngủ được, đại tiện phân vàng sệt tiểu tiện bình thường Một ngày sau trẻ xuất quấy khóc, chán ăn, khụt khịt mũi, ho đờm nhiều lên, ho thành ho có 3-4 tiếng, trẻ đỏ mặt, khơng nơn, khơng tím, ho nhiều chiều đêm Mẹ tự cho trẻ uống siro ho, ngày sau trẻ ho nhiều lên , ho đờm thành kéo dài khoảng 5-10 giây, ho nhiều ngày , ho trẻ đỏ mặt khơng nơn, khơng tím, khơng sốt, khơng nơn chớ, tiểu tiện bình thường, đại tiện phân vàng sệt Trẻ khóc có nước mắt, mắt khơng trũng Trẻ vào khám viện Nhi trung ương Tiền sử  Sản khoa:  Trẻ lần 2, thai tự nhiên, 39w, cân nặng sơ sinh 3,1kg, đẻ thường Đẻ khóc  Mẹ PARA 1001  Mẹ chưa phát bệnh trình mang thai, quản lý thai nghén định kì BV huyện  Dịch tễ: Khơng có xung quanh trẻ ho, sốt thời gian gần  Dinh dưỡng: Trẻ bú bình sữa ngồi 90-100ml/ lần ngày bú 7-8 lần Trẻ tăng cân nặng : 5500g  Tiêm chủng: Đã tiêm BCG, Vaccine viêm gan B  Gia đình: Chưa phát bất thường Khám 4.1 Lúc vào viện  Trẻ tỉnh, tự thở, môi hồng  DHST : Nhịp thở 63 l/p SpO2 : 93% ( khí tự nhiên), SpO2: 99% ( thở oxy mask 5l/ phút)  M : 137l/p nhiệt độ: 36,9 độ C  Rút lõm lồng ngực, đầu gật gù theo nhịp thở  Phổi có nhiều rale rít , rale ẩm rải rác  Da niêm mạc hồng  Refill < 2s  Mơi, đầu chi khơng tím  Khơng phù, không XHDD Khám 4.1 Hiện ngày thứ sau vào viện:  Trẻ tỉnh, tự thở, môi hồng SpO2 : 93%-95%  DHST : Nhịp thở 58l/p  M : 137l/p nhiệt độ: 36,5 độ C  Cân nặng: 5500g  Da niêm mạc hồng  Refill < 2s  Mơi, đầu chi khơng tím  Khơng phù, không XHDD,  Nếp véo da nhanh, mắt không trũng 4.2 Khám phận a Hô hấp Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở Thở 58 l/p SpO2: 93-95% ( khí tự nhiên)  Có RLLN, không rút lõm hõm ức, đầu không gật gù theo nhip thở không phập phồng cánh mũi Môi đầu chi khơng tím, RRPN rõ bên, có rale rít thở  b Tim mạch  Mỏm tim KLS đường vú trái 1cm  Tim đều, tần số 136 l/ph, T1,T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường  Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ bên c.Tiêu hóa  Bụng cân đối di động theo nhịp thở  Bụng mềm không chướng  Gan, lách không sờ thấy  Ăn sữa công thức, phân vàng  Ăn (60ml/ lần ngày lần) d Thần kinh:  Trẻ tỉnh, mệt  Các thóp khơng phồng  Trương lực bình thường, khơng co giật e Sinh dục, tiết niệu, hậu môn  Trẻ nữ, phận SD kiểu hình bình thường  Hậu mơn bình thường f Các quan khác: chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nữ , 2tháng tuổi vào viện ho, sốt Bệnh diễn biến ngày Hiện ngày thứ vào viện, qua hỏi bệnh thăm khám tham khảo bệnh án phát hội chứng triệu chứng sau:  Trẻ tỉnh, môi hồng spO2: 99% ( thở oxy mask 5l/ phút), 93-95% tự thở HC viêm long đường hô hấp (+):chảy mũi, ho  HC SHH (+) độ I: thở nhanh 63 l/phút, thở gắng sức có RRLN, đầu gật gù theo nhịp thở, khơng tím  HCNT (+/-): Mệt mỏi, bú  Cơ quan hô hấp: rale rít, rale ẩm nhỏ hạt rải rác bên trường phổi Khơng có dấu hiệu nước Chẩn đoán sơ TD Viêm tiểu phế quản– Suy hô hấp độ ĐỀ XUẤT CLS - CTM (số lượng BC, %BCTT), CRP => marker viêm - Test nhanh RSV - XQ tim phổi CLS có ( Ngày 28/09/2020) CTM BC %BCTT %LYMPHO HC Hb HCT TC 12,8 G/l 23,6 61,7 3,76 T/l 107 30,5 563 Test nhanh SRV Dương tính XQ ngực thẳng Hai trường phổi sáng không thấy tổn thương nhu mô Dày nhẹ thành phế quản Hình tim khơng to khơng thấy bất thường CRP 0,4 Chẩn đoán xác định Viêm phế quản phổi RSV – Suy hô hấp độ ĐIỀU TRỊ • Nguyên tắc điều trị :  Chống suy hô hấp Điều trị rối loạn điện giải, thăng kiềm toan Điều trị nguyên nhân Điều trị triệu chứng ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ •Thở O2 gọng 2l/phút • Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, nới rộng quần áo, thơng thống đường thở •Cho trẻ bú đủ •Thuốc : Albuterol 0,5mg/ lần ( trẻ đáp ứng dùng tiếp) ... khác: chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nữ , 2tháng tuổi vào viện ho, sốt Bệnh diễn biến ngày Hiện ngày thứ vào viện, qua hỏi bệnh thăm khám tham khảo bệnh án phát hội chứng triệu chứng sau:... khơng tím  Không phù, không XHDD,  Nếp véo da nhanh, mắt không trũng 4.2 Khám phận a Hô hấp Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở Thở 58 l/p SpO2: 93-95% ( khí tự nhiên)  Có RLLN, không rút... dấu hiệu nước Chẩn đoán sơ TD Viêm tiểu phế quản– Suy hô hấp độ ĐỀ XUẤT CLS - CTM (số lượng BC, %BCTT), CRP => marker viêm - Test nhanh RSV - XQ tim phổi CLS có ( Ngày 28/09 /2020) CTM BC %BCTT