Bệnh án giao ban sơ sinh 21 10 2020

B CHUN MƠN Lí vào viện: vàng da Bệnh sử : Trẻ lần 1, tiền thai Para 0000, đẻ thường,đủ tháng Sau đẻ khóc ngay, bú tốt, có phân su ngày sau đẻ Ngày sau đẻ Trẻ xuất vàng da ngày tăng dần, vàng tươi, phân không bạc màu, nước tiểu vàng Trẻ chiếu đèn bv đa khoa Hùng Vương, ngày qua xét nghiệm coomb trực tiếp (+) chuyển viện nhi TW Tiền sử - Tiền sử sản khoa:    + Trẻ lần 1, tiền thai Para 0000, đẻ thường, đẻ khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3,3kg    + Quá trình mang thai mẹ: Khám thai định kì, chưa phát bất thường Trước sau đẻ mẹ trẻ không sốt, không viêm nhiễm âm đạo - Tiền sử bệnh tật: chưa phát bất thường Khám bệnh 4.1 Khám lúc vào viện - Trẻ tỉnh, thóp phẳng, khơng sốt - Tự thở, mơi hồng, SpO2 98% - Vàng da V1 -> V4, vàng mắt? - PXSS (+) - Bụng mềm, bú tốt - Gan lách không to - Tiểu được, phân su - Phổi thơng khí bên, khơng rales - Tim đều, mạch rõ, đầu chi ấm, refill V4, vàng sáng, vàng củng mạc mắt - Không phù, không xuất huyết da - Hạch ngoại vi khơng sờ thấy - Lơng, tóc, móng: chưa phát bất thường 4 Khám bệnh 4.2 Khám – phận + Thần kinh - Trẻ tỉnh A/AVPU - Thóp phẳng, đường kính 2.2cm, khơng giãn đường liên khớp - Còn phản xạ sơ sinh: phản xạ bú mút, phản xạ tìm kiếm, phản xạ cầm nắm, moro, bước tự động - Tứ chi gấp tự nhiên, gáy mềm 4 Khám bệnh 4.2 Khám – phận + Tiêu hóa - Miệng họng sạch, không sưng đỏ - Bụng mềm, không chướng - Gan lách không to - Phân vàng hoa cà hoa cải + Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Thở đều, nhịp thở 55 lần/phút - Rì rào phế nang bên phổi, không rales Khám bệnh 4.2 Khám – phận + Tim mạch - Mỏm tim đập khoang liên sườn IV đường đòn trái 1cm - Nhịp tim: 140 lần/phút - T1, T2 rõ, khơng có tiếng tim bất thường - Mạch bẹn, cánh tay bắt rõ, đầu chi ấm, refill V4, nước tiểu trong, phân su - Hội chứng thiếu máu (-): Da, niêm mạc hồng - Hội chứng nhiễm trùng (-): trẻ không sốt, khơng quấy khóc, bú tốt - Triêụ chứng thần kinh: phản xạ sơ sinh, tứ chi gấp tự nhiên, gáy mềm, thóp phẳng - Triệu chứng tiêu hố: Bụng không chướng, gan lách không to, bú được, không nơn trớ, đại tiện bình thường - Các quan khác chưa phát bất thường Chẩn đoán sơ TD vàng da tăng bilirubin gián tiếp ĐỀ XUẤT CLS Chẩn đoán: CTM, SHM( bil tp, bil gt), nhóm máu mẹ con, coomb trực tiếp, coomb gián tiếp CLS có 2/10: CTM: HC/Hb/HCT/MCV/MCH/RDW: 2.65/99/0.273/103/37.4/10.2 BC/NEU%/LYM% : 14.48/65.6/23.3 TC:239 Hồng cầu lưới: 10% SHM: bil tp: 135.8 bil tt: 21.3 Nhóm máu mẹ: O, Rh dương Nhóm máu con: A Rh dương Coomb trực tiếp: dương tính Coomb gián tiếp: âm tính Chẩn đốn xác định Vàng da bất đồng nhóm máu mẹ hệ ABO ...