Bệnh án giao ban sơ sinh 07 10 2020

B CHUN MƠN Lí vào viện: Vàng da, sốt, bú Bệnh sử : Trẻ lần 2, tiền thai PARA 1001, đẻ mổ 37 tuần ngày, lần đẻ mổ cách 18 tháng , cân nặng lúc sinh 2900g, sau đẻ khóc Cách vào viện tuần, mẹ thấy trẻ có xuất vàng da vùng mặt, khơng điều trị Cách vào viện ngày, trẻ xuất sốt cơn, nhiệt độ 37.5oC, trẻ ngủ nhiều bình thường, bú kém, khơng ho, cịn vàng da vùng mặt, đại tiểu tiện bình thường Ngày nay, trẻ cịn sốt, triệu chứng khơng đỡ, chưa điều trị -> khám viện Nhi TW 3 Tiền sử - Tiền sử sản khoa:    + Trẻ lần 2, tiền thai Para 1001, đẻ mổ, đủ tháng 37 tuần ngày mẹ mổ đẻ lần cách 18 tháng, cân nặng lúc sinh 2900g, đẻ khóc    + Quá trình mang thai mẹ: Mẹ khám thai định kỳ Nhiễm nấm âm đạo điều trị ổn định trước đẻ - Tiền sử bệnh tật: Chưa phát bất thường -Tiêm chủng: trẻ tiêm vaccin VGB, Lao - Gia đình: Chưa phát bất thường - Dinh dưỡng phát triển thể chất: Trẻ bú mẹ ăn thêm sữa ngoài, tăng 300g/13 ngày - Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: trẻ bú mút tốt, phản xạ sơ sinh Khám bệnh 4.1 Khám tồn thân - Trẻ tỉnh, thóp phẳng, sốt 38.1oC -Tự thở, môi hồng, SpO2 98%, nhịp thở 55 lần/p Mạch 160 lần/phút - Vàng da V1 -> V2, vàng củng mạc mắt - Không phù, không xuất huyết da - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Lơng, tóc, móng: chưa phát bất thường - Cân nặng: 3200g Khám bệnh 4.2 Khám phận a Thần kinh - Trẻ tỉnh A/AVPU - Thóp phẳng, kích thước thóp trước 2.5-2cm - Cịn phản xạ sơ sinh: phản xạ bú mút, cầm nắm, duỗi chéo, monro tốt - Tứ chi gấp tự nhiên, gáy mềm 4 Khám bệnh 4.2 Khám phận b Tiêu hóa - Miệng họng sạch, không sưng đỏ - Bụng mềm, không chướng - Gan lách không to - Phân vàng c Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Thở đều, nhịp thở 55 lần/phút - Rì rào phế nang bên phổi, khơng rales Khám bệnh 4.2 Khám – phận d Tim mạch -Nhịp tim 160 lần/phút - Mỏm tim khoang liên sườn 4, ngồi đường địn cm - T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường - Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ e Cơ quan sinh dục ngoài: trẻ nam f Các quan phận khác: chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam, 13 ngày tuổi, vào viện vàng da, sốt, bú Vàng da xuất từ ngày tuổi chưa điều trị gì, cách vào viện ngày trẻ ngủ nhiều, bú Qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau: - Hội chứng nhiễm trùng(+/-): Trẻ sốt, ngủ nhiều, bú - Hội chứng vàng da: vàng sáng, V1 -> V2, vàng củng mạc mắt, nước tiểu trong, phân vàng - Hội chứng thiếu máu (-): Da đỏ, niêm mạc hồng - Khơng có hội chứng màng não -Thóp phẳng, khơng căng, khơng tăng TLC, pxss tốt - Các quan khác chưa phát bất thường - tiền sử: trẻ đẻ mổ, 37 tuần ngày, cân nặng lúc sinh 2900g, sau sinh khóc ngay, khỏe mạnh Mẹ viêm nhiễm âm đạo nấm q trình mang thai 6 Chẩn đốn sơ Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn – Vàng da theo dõi tăng bilirubin tự ĐỀ XUẤT CLS - CTM, CRP - Chuyển hoá Bil: Bil TT/TP - Tổng phân tích nước tiểu - Vi sinh: Cấy máu CLS có CTM: HC/Hb/HCT/MCV/MCH/RDW: 4.09/139/38/92.9/34/14.2 BC/NEU%/LYM%: 15.51/59.7/27.5 TC:390 CRP: 15.27 Bil tp: 173.3 Bil tt: 16.7 Chẩn đoán xác định Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn – Vàng da tăng bilirubin tự Điều trị - Kháng sinh: Ampicillin + Tobramycin Cụ thể: Ampicillin 160 mg tiêm TMC x lần/ngày Tobramycin 16 mg tiêm TM lần/ngày - Dinh dưỡng: sữa mẹ ... trẻ đẻ mổ, 37 tuần ngày, cân nặng lúc sinh 2900g, sau sinh khóc ngay, khỏe mạnh Mẹ viêm nhiễm âm đạo nấm trình mang thai 6 Chẩn đoán sơ Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn – Vàng da theo dõi tăng bilirubin... Tiền sử - Tiền sử sản khoa:    + Trẻ lần 2, tiền thai Para 100 1, đẻ mổ, đủ tháng 37 tuần ngày mẹ mổ đẻ lần cách 18 tháng, cân nặng lúc sinh 2900g, đẻ khóc    + Q trình mang thai mẹ: Mẹ khám thai... Vi sinh: Cấy máu CLS có CTM: HC/Hb/HCT/MCV/MCH/RDW: 4.09/139/38/92.9/34/14.2 BC/NEU%/LYM%: 15.51/59.7/27.5 TC:390 CRP: 15.27 Bil tp: 173.3 Bil tt: 16.7 Chẩn đoán xác định Nhiễm khuẩn sơ sinh