Bệnh án giao ban sơ sinh 06 10 2020

B CHUN MƠN Lí vào viện: vàng da, bú kém, chậm tăng cân Bệnh sử : Trẻ lần 1, tiền thai Para 0000, đẻ thường, đẻ non 36 tuần ngày rỉ ối, chuyển đẻ sau rỉ ối 1,5 ngày, không cd kéo dài, 2700g, đẻ khóc Ngày trước viện trẻ khám thấy vàng da vùng mặt, bác sĩ tư vấn theo dõi Ngày trẻ vàng da xuống tới thân tay chân, vào viện sản nhi Hưng Yên định chiếu đèn ngày (ngày 5-11), vàng da có giảm, cịn vùng mặt, Bil viện Bệnh sử ( Tiếp) Về nhà ngày mẹ lại thấy trẻ vàng da tăng dần, vàng màu nghệ, vàng mặt, thân mình, tay chân vàng mắt Trẻ bú mẹ hồn tồn, bú được, đại tiểu tiện bình thường Mẹ thấy trẻ chậm tăng cân (tiêm phòng lao lúc 20 ngày tuổi cân 2800g) Trẻ khơng điều trị Bệnh sử ( Tiếp) Cách vào viện ngày trẻ quấy nhiều, bú hơn, trẻ khơng sốt, khơng ho, cịn vàng mắt, vàng da đến tay chân, đại tiểu tiện bình thường -> vào viện NHP Tại viện, trẻ chẩn đoán NKSS, điều trị kháng sinh ampicilin + tobramycin, cho bú mẹ theo nhu cầu Hiện vào viện ngày thứ 5, trẻ vàng da đến tay, chân, không sốt, bú được, tiểu trong, phân vàng hoa cà hoa cải, ngày qua cân 2700g 3 Tiền sử - Tiền sử sản khoa:    + Trẻ lần 1, tiền thai Para 0000, đẻ thường, đẻ non 36 tuần ngày rỉ ối, cd đẻ sau rỉ ối 1.5 ngày, 2700g, đẻ khóc    + Q trình mang thai mẹ: Mẹ bị sốt lúc mang thai tháng, dùng thuốc hạ sốt Khám thai định kì, chưa phát bất thường Trước sau đẻ mẹ trẻ không sốt, không viêm nhiễm âm đạo - Tiền sử bệnh tật: Vàng da sau sinh phát từ ngày thứ 3, chiếu đèn ngày (từ ngày 5-11) BV sản nhi Hưng Yên - Tiêm chủng: trẻ tiêm vaccin VGB sau sinh, tiên BCG lúc 20 ngày tuổi Tiền sử - Tiền sử gia đình xung quanh: gia đình khơng có bị bệnh gan mật, bệnh máu di truyền - Dinh dưỡng phát triển thể chất: trẻ bú mẹ hoàn toàn, bú theo nhu cầu, 8-10 lần/ngày đêm, trẻ chậm tăng cân: cân nặng lúc sinh 2700g, cân nặng lúc 20 ngày  2800g, cân nặng lúc vào viện (27 ngày) 2900g, cân nặng đo hôm qua (30 ngày): 2700g - Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: trẻ bú mút tốt, đáp ứng tiếng động, cịn pxss Khám bệnh 4.1 Khám lúc vào viện - Trẻ tỉnh, thóp phẳng, khơng sốt 36.8C - Tự thở, mơi hồng, SpO2 98% - Vàng da V1 -> V4, vàng mắt? - PXSS (+) - Bụng mềm, bú tốt - Gan lách không to - Tiểu được, phân vàng - Phổi thơng khí bên, khơng rales - Tim đều, mạch rõ, đầu chi ấm, refill suy dinh dưỡng nặng - Chiều cao nằm - Mạch: 140 lần/phút, nhịp thở: 48 lần/phút - Nhiệt độ: 37 oC - Vàng da V1 -> V5, vàng sáng, vàng củng mạc mắt - Không phù, không xuất huyết da - Hạch ngoại vi khơng sờ thấy - Lơng, tóc, móng: chưa phát bất thường 4 Khám bệnh 4.2 Khám – phận + Thần kinh - Trẻ tỉnh A/AVPU - Thóp phẳng, đường kính 2.2cm, khơng giãn đường liên khớp - Còn phản xạ sơ sinh: phản xạ bú mút, phản xạ tìm kiếm, phản xạ cầm nắm, (moro, bước đi?) - Tứ chi gấp tự nhiên, gáy mềm 4 Khám bệnh 4.2 Khám – phận + Tiêu hóa - Miệng họng sạch, khơng sưng đỏ - Bụng mềm, không chướng - Gan lách không to - Phân vàng hoa cà hoa cải + Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Thở đều, nhịp thở 48 lần/phút - Rì rào phế nang bên phổi, không rales Khám bệnh 4.2 Khám – phận + Tim mạch - Mỏm tim đập khoang liên sườn IV ngồi đường địn trái 1cm - Nhịp tim: 140 lần/phút - T1, T2 rõ, khơng có tiếng tim bất thường - Mạch bẹn, cánh tay bắt rõ, đầu chi ấm, refill V5, vàng củng mạc mắt, nước tiểu trong, phân vàng - Hội chứng thiếu máu (-): Da đỏ, niêm mạc hồng - Hội chứng nhiễm trùng (+/-): trẻ không sốt, trc vào viện bú kém, quấy nhiều - Triêụ chứng thần kinh: phản xạ sơ sinh, tứ chi gấp tự nhiên, gáy mềm, thóp phẳng Bú kém, quấy trước vào vào viện - Triệu chứng tiêu hố: Bụng khơng chướng, gan lách khơng to, bú được, khơng nơn trớ, đại tiện bình thường -Cân nặng (30 ngày tuổi) : 2700g -Tâm thần vận động: trẻ đáp ứng tiếng động - Các quan khác chưa phát bất thường - tiền sử: đẻ non 36w4d rỉ ối trc chuyển 1.5 ngày, cân nặng lúc sinh 2700g, mẹ bị sốt lúc thai tháng, uống hạ sốt 6 Chẩn đoán sơ Vàng da sơ sinh kéo dài chưa rõ nguyên nhân - TD tăng Bil tự do/ suy dinh dưỡng nặng ĐỀ XUẤT CLS - CTM, CRP - Chức gan, mức độ huỷ hoại TB gan: AST, ALT, Pr tồn phần, PT - Chuyển hố Bil: Bil TT/TP - Bài tiết mật: ALP, GGT - Chức tuyến giáp: TSH, FT4 - Điện giải đồ - Vi sinh: Cấy máu, TORCH, HbsAg - CĐHA: SA tim (trẻ đẻ non, siêu âm tuyến cịn ƠĐM), SA ổ bụng CLS có 2/10: CTM: HC/Hb/HCT/MCV/MCH/RDW: 4.56/166/0.485/106.5/36.3/16 BC/NEU%/LYM% (2/10): 7.32/31/49 TC: 49 -> 143 (6/10) SHM: -> 241.4 (6/10) Đông máu: PT 81% HbsAg test nhanh: âm tính Siêu âm bụng, siêu âm tim: chưa phát bất thường CLS có 5/10: Miễn dịch: 6/10: Điện giải đồ: bình thường CRP: 0.88, CTM, SHM Chẩn đoán xác định Vàng da kéo dài tăng Bilirubin tự – Suy dinh dưỡng nặng – Nhiễm trùng sơ sinh CMV (+), HSV (+), Rubella(+) Điều trị - Kháng sinh: Ampicillin + Tobramycin Cụ thể: Ampicillin 150mg tiêm TMC x lần/ngày Tobramycin 15mg tiêm TM lần/ngày - Dinh dưỡng: sữa mẹ ... sử: đẻ non 36w4d rỉ ối trc chuyển 1.5 ngày, cân nặng lúc sinh 2700g, mẹ bị sốt lúc thai tháng, uống hạ sốt 6 Chẩn đoán sơ Vàng da sơ sinh kéo dài chưa rõ nguyên nhân - TD tăng Bil tự do/ suy... giải đồ - Vi sinh: Cấy máu, TORCH, HbsAg - CĐHA: SA tim (trẻ đẻ non, siêu âm tuyến ÔĐM), SA ổ bụng CLS có 2 /10: CTM: HC/Hb/HCT/MCV/MCH/RDW: 4.56/166/0.485/ 106 . 5/36.3/16 BC/NEU%/LYM% (2 /10) : 7.32/31/49... CRP: 0.88, CTM, SHM Chẩn đoán xác định Vàng da kéo dài tăng Bilirubin tự – Suy dinh dưỡng nặng – Nhiễm trùng sơ sinh CMV (+), HSV (+), Rubella(+) Điều trị - Kháng sinh: Ampicillin + Tobramycin