Bệnh án giao ban sơ sinh 22 09 2020

B CHUN MƠN Lí vào viện: Thiếu máu Bệnh sử : Trẻ so, đẻ mổ 38W BW=3,6kg, sau sinh khóc Cách vào viện ngày trẻ xuất ho sau bú, hết bú trẻ ho ho thưa hơn, trẻ ho khan, ho trẻ khơng tím, kèm khụt khịt mũi, chảy nước mũi trong, khơng khị khè, hay trớ, dịch trớ trắng đục, nhầy dính, khơng sốt, trẻ bú tốt, đại tiểu tiện bình thường Trẻ ho khụt khịt mũi tăng lên => Nhi TW tình trạng +Trẻ tỉnh , tự thở, ho nhiều, khụt khịt +Không sốt Tiền sử  Sản khoa:  Trẻ lần 1, thai tự nhiên, 38w, cân nặng sơ sinh 3,6kg, đẻ mổ co tử cung thưa yếu Đẻ khóc Con nhóm máu  Mẹ PARA 0000 Mẹ nhóm máu O  Mẹ chưa phát bệnh trình mang thai, quản lý thai nghén khơng định kì BV huyện  Dịch tễ: Mẹ anh họ sống nhà có triệu chứng hô hấp ho, ngạt mũi, chảy mũi chưa khám chưa điều trị  Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn  Tiêm chủng: Đã tiêm BCG, Vaccine viêm gan B  Gia đình: Chưa phát bất thường Khám 4.1 Toàn thân  Trẻ tỉnh, A/AVPU  DHST : Nhịp thở 50 l/p SpO2 : 98% M : 140l/p nhiệt độ: 36,5 độ C  Cân nặng: 4000g  Da niêm mạc hồng  Refill < 2s  Mơi, đầu chi khơng tím  Không phù, không XHDD 4.2 Khám phận a Hô hấp Lồng ngực cân đối Nhịp thở 50 l/p Không RLLN, khơng phập phồng cánh mũi, khơng có co kéo hơ hấp Mơi đầu chi khơng tím, SpO2 97% RRPN rõ bên, rale ẩm to hạt bên trường phổi  b Tim mạch  Mỏm tim KLS đòn T  Tim đều, tần số 140 l/ph, T1T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường  Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ bên c.Tiêu hóa  Bụng cân đối di động theo nhịp thở  Bụng mềm không chướng  Gan, lách không sờ thấy  Ăn sữa công thức, phân vàng d Thần kinh:  Trẻ tỉnh, A/AVPU  Thóp phẳng, bờ thóp nhẵn, kích thước 2.5 x 2.5cm  Trương lực bình thường, khơng co giật, khơng có xoắn vặn  Phản xạ sơ sinh tốt e Sinh dục,tiết niệu,hậu môn  Trẻ nữ, phận SD kiểu hình bình thường  Hậu mơn bình thường f Các quan khác: chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nữ , 28 ngày tuổi vào viện ho, khụt khịt mũi Bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau:  Trẻ tỉnh A/AVPU HC SHH (-)  HCNT(-)  HC viêm long đường hô hấp (+) Ho, mũi nhầy  Cơ quan hô hấp: Rale ẩm to hạt bên trường phổi Tiền sử: khơng phát bất thường Chẩn đoán sơ Viêm phổi theo dõi nguyên virus ĐỀ XUẤT CLS - CTM, CRP => bilan viêm Test nhanh RSV XQ ngực thẳng CLS có ( Ngày 22/09/2020) CTM HC Hb HCT MCV MCH MCHC BC TT LYMPHO MONO TC Test nhanh SRV Dương tính XQ ngực thẳng Hình ảnh mờ rải rác khơng tpaj trung vùng tốn phổi hai bên => Hình ảnh phế quản phế viêm Chẩn đoán xác định Viêm phổi RSV Điều trị - Khí dung thuốc giãn phế quản - - Ventolin Budecort Vỗ rung, rửa mũi : NaCl 0.9% Tiên lượng Tốt - Trẻ đáp ứng tốt với thuốc - Hết ho, nhịp thở giảm sau lần vô rung, rửa mũi - ... xoắn vặn  Phản xạ sơ sinh tốt e Sinh dục,tiết niệu,hậu môn  Trẻ nữ, phận SD kiểu hình bình thường  Hậu mơn bình thường f Các quan khác: chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nữ , 28 ngày... sử: khơng phát bất thường Chẩn đoán sơ Viêm phổi theo dõi nguyên virus ĐỀ XUẤT CLS - CTM, CRP => bilan viêm Test nhanh RSV XQ ngực thẳng CLS có ( Ngày 22/ 09/ 2020) CTM HC Hb HCT MCV MCH MCHC BC...  Trẻ lần 1, thai tự nhiên, 38w, cân nặng sơ sinh 3,6kg, đẻ mổ co tử cung thưa yếu Đẻ khóc Con nhóm máu  Mẹ PARA 0000 Mẹ nhóm máu O  Mẹ chưa phát bệnh trình mang thai, quản lý thai nghén khơng