Bệnh án giao ban sơ sinh 04 10 2020

B CHUN MƠN Lí vào viện: Quấy khóc, bú kém, nhiều Bệnh sử : Trẻ lần 2, đẻ thường 39 tuần tuổi, cân nặng lúc sinh 3,8kg, sau sinh khóc ngay, viện sau ngày Trẻ nhà bú mẹ tốt, khơng quấy khóc nhiều, không vàng da, không sốt, không nôn, đại tiện phân su ngày sau sinh, tiểu tiện bình thường Cách vào viện Nhi TW ngày( ngày tuổi), trẻ xuất quấy khóc nhiều, ngủ dễ giật mình, bỏ bú 9-10 giờ( bình thường trẻ bú 2-3h/ lần), kèm theo sữa dù không bú, không nôn, không sốt, không ho, đại tiện ngày 4-5 lần phân vàng, tiểu tiện bình thường Bệnh sử ( Tiếp) �trẻ đưa vào BV TP VĩnhYên, trẻ xuất sốt 38,5 độ C, bú kém, quấy khóc nhiều, khơng chớ, chọc dịch não tủy chẩn đoán Viêm màng não, điều trị kháng sinh Ampicillin + Ceftriaxone + Gentamycin ngày, khơng đỡ sốt, cịn bú kém, quấy khóc nhiều, khơng vàng da, đại tiểu tiện bình thườngGia đình xin chuyển BV Nhi TW lúc 10 ngày tuổi g Hiện ngày thứ sau vào viện: Trẻ 15 ngày tuổi Trẻ tỉnh, bớt quấy khóc Bú mẹ tốt, 2-3 giờ/lần Không sau ăn, không nôn Đã hết sốt cách ngày Không vàng da, đại tiện 4-5 lần, phânvàng, tiểu tiện bình thường Khơng ho, khơng khó thở Tiền sử ✔ Sản khoa: PARA 1001, đầu đẻ thường, 40 tuần, khơng có tiền sử nhiễm khuẩn mẹ con, 18 tháng tuổi Trẻ lần 2, đẻ thường 39 tuần, đẻ khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3,8kg Trong trình mang thai mẹ khơng phát bệnh lý gì, tiêm phòng uốn ván, VGB, Rubella đầy đủ Trước đẻ mẹ không sốt, không vỡ ối non, vỡ ối sớm, chuyển không kéo dài, dịch ối ✔ ✔ ✔ ✔ Dịch tễ: Trẻ không tiếp xúc với có biểu ho, sốt gần Dinh dưỡng : trẻ bú mẹ, 2-3h/ lần, sau bú trẻ ngoan, không chớ, tăng 200g/12 ngày sau sinh Tiêm chủng: Đã tiêm Vaccine viêm gan B Gia đình: Chưa phát bất thường Khám bệnh 4.1 Khám lúc vào viện Trẻ quấy khóc nhiều Sốt 37,8 độ C, Nhịp thở 50 l/p, Nhịp tim: 150 l/p Thóp phẳng, đồng tử bên đều, PXAS (+) Không co giật, không tăng TLC Tim đều, mạch rõ, chi ấm, refill