Bệnh án giao ban sơ sinh

B CHUN MƠN Lí vào viện: ho, khó thở Bệnh sử : Cách vào viện ngày trẻ xuất ho vài lần ngày, kèm chảy nước mũi Trẻ thở nhanh bình thường, tím mơi quấy khóc Trẻ khơng sốt, bú bình thường, khơng li bì, quấy khóc nhiều Trẻ khơng nôn, đại tiện phân vàng sệt, da không xuất mụn nước -> vào viện Nhi TW Ngày đầu vào viện trẻ ho tăng, sau hút rửa mũi trẻ xuất tím mặt tay chân xử trí thở oxy gọng Hiện ngày thứ vào viện trẻ tự thở, sốt 38 độ C, ho quấy khóc nhiều Tiền sử - Tiền sử sản khoa:    + Trẻ lần 2, tiền thai Para 2002, đẻ thường, 38 tuần, cân nặng lúc sinh 3500g, đẻ khóc    + Q trình mang thai mẹ: Mẹ khám thai định kỳ Không phát bất thường trình mang thai - Tiền sử bệnh tật: Chưa phát bất thường -Tiêm chủng: trẻ tiêm vaccin VGB, Lao - Gia đình: Chưa phát bất thường - Dinh dưỡng phát triển thể chất: Trẻ bú mẹ Tăng 500g từ lúc sinh - Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: trẻ bú mút tốt, phản xạ sơ sinh Khám bệnh -Lúc vào viện: Trẻ tỉnh o Nhiệt độ 37 C Trẻ tự thở, môi hồng, SpO2 96% Nhịp thở 55l/p, RLLN (+) Phổi thơng khí bên, ran ẩm rải rác bên Tim: T1, T2 rõ, nhịp tim 150l/p, mạch quay, bẹn bắt rõ, đầu chi ấm, refill < 2s Thóp phẳng, trương lực bình thường Bụng mềm, khơng chướng -Khám 4.1 Tồn thân Trẻ tỉnh, A/AVPU o Sốt, nhiệt độ 38 C Thở tự thở, da môi hồng, spO2 99% mạch 150 l/p, nhịp thở 50l/p, HA: 80/50 mmHg Không phù, không xuất huyết da Cân nặng: 4000g, Vòng đầu :35cm chiều dài: Khám bệnh 4.2 Khám phận a Hô hấp Nhịp thở 50l/p, tự thở, SpO2 97% Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, di động ngực bụng chiều, không co kéo hô hấp, không rút lõm hõm ức, không thở rên, không phập phồng cánh mũi Silverman 0đ Phổi thơng khí rõ, bên, ran ẩm nhiều trường phổi Khám bệnh 4.2 Khám phận b Tiêu hóa - Miệng họng sạch, không sưng đỏ - Bụng mềm, không chướng, rốn rụng, lành sẹo, không sưng nề tổ chức quanh rốn - Gan lách không to - Phân vàng c Thần kinh Thóp phẳng, kích thước thóp trước 2*2,5cm Phản xạ: bú mút, cầm nắm, bước tự động, tìm Khám bệnh 4.2 Khám – phận d Tim mạch -Nhịp tim 160 lần/phút - Mỏm tim khoang liên sườn 4, ngồi đường địn cm - T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường - Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ e Các quan phận khác: chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nữ 18 ngày tuổi, vào viện ho, khó thở Bệnh diễn biến ngày Hiện qua thăm khám hỏi bệnh phát HC TC sau: SHH độ 1: khó thở, tím gắng sức HC Viêm long đường hô hấp trên: ho, chảy nước mũi HCNT (+) Phổi nhiều ran ẩm trường phổi Thóp phẳng Đại tiểu tiện bình thường Chẩn đốn sơ SHH độ 1/Viêm phế quản phổi ĐỀ XUẤT CLS Khí máu Xquang ngực thẳng CTM, Hóa sinh máu, CRP Test RSV, cúm, cấy dịch tỵ hầu CLS có - CTM: BC: 16,64 BCTT: 46% LYM: 42,5% Hb: 118 Hct: 31,7 MCV: 90,6 PLT: 653 - SHM: CRP: 2,6 -Khí máu: Ph: 7.32 PO2: 47 mmHg Pco2: 58 mmHg HCO3:31,3mmol/l Test RSV (+) Xquang: Các nhánh phế quản tăng đậm, dày thành phế quản Chẩn đoán xác định SHH độ 1/Viêm phế quản phổi RSV Điều trị Nguyên tắc: - Chống SHH Chăm sóc, dinh dưỡng đầy đủ Cụ thể: - Khí dung Ventolin, Pulmicort Vỗ rung, hút mũi miệng Cho trẻ bú mẹ theo nhu cầu, đảm bảo môi trường xung quanh ... dưỡng phát triển thể chất: Trẻ bú mẹ Tăng 500g từ lúc sinh - Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: trẻ bú mút tốt, phản xạ sơ sinh Khám bệnh -Lúc vào viện: Trẻ tỉnh o Nhiệt độ 37 C Trẻ tự thở,... Các quan phận khác: chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nữ 18 ngày tuổi, vào viện ho, khó thở Bệnh diễn biến ngày Hiện qua thăm khám hỏi bệnh phát HC TC sau: SHH độ 1: khó thở, tím gắng... hấp, không rút lõm hõm ức, không thở rên, không phập phồng cánh mũi Silverman 0đ Phổi thơng khí rõ, bên, ran ẩm nhiều trường phổi Khám bệnh 4.2 Khám phận b Tiêu hóa - Miệng họng sạch, khơng sưng