Bệnh án giao ban dinh dưỡng

II Chun mơn: LDVV: Đi ngồi phân lỏng, nơn Bệnh sử: Cách vào viện ngày, trẻ đột ngột xuất ỉa phân lỏng 6-8 lần/ngày, phân vàng xanh, không lẫn nhầy máu, nôn 2-3 lần/ngày, nôn thức ăn, ăn Trẻ khơng sốt, quấy khóc Ngồi trẻ khơng ho, khơng khị khè => vào bệnh viện Nhi Trung ương Hiện tại, sau vào viện ngày, trẻ cịn ngồi phân lỏng 10 lần/ ngày, không sốt, ăn uống được, nôn lần/ngày, trẻ mệt mỏi, tiểu 3 Tiền sử: - Sản khoa: thứ 2, đẻ thường, 38w, đẻ khóc ngay, thời gian mang thai mẹ không mắc bệnh lý - Dinh dưỡng: Bú mẹ kèm ăn thêm sữa ngồi, cân nặng bình thường - Phát triển thể chất tâm thần bình thường - Tiêm phịng đầy đủ, uống vaccin phòng Rotavirus - Bệnh tật: Viêm tiểu phế quản nhiều lần, đợt gần cách tháng, điều trị ổn định - Gia đình: Chưa phát bất thường Khám bệnh • - Lúc vào viện Trẻ tỉnh, nhiệt độ 37.1oC Da niêm mạc hồng DHST ổn định Có dấu hiệu nước HCNT (-) Bụng mềm khơng chướng • Hiện Tồn thân: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Da môi hồng - Không phù, không XHDD - Dấu hiệu nước (+): mắt trũng, môi khô, uống nước háo hức - DHST ổn định: M 144 l/p, HA 80/50 mmHg, nhiệt độ: 36,5oC - Cân nặng: 10.5 kg (-2SD -> 0); chiều dài nằm: 75cm (-2SD->0) Khám phận: 2.1 Tiêu hóa: - Bụng mềm khơng chướng - Gan khơng sờ thấy - Đại tiên phân lỏng , màu vàng xanh, không nhầy máu 2.2 Tim mạch: - Lồng ngực cân đối - Mỏm tim KLS IV đường vú trái - Tim đều, T1 T2 rõ, M: 120 l/p, HA: 80/50 mmHg 2.3 Hô hấp: - Lồng ngực di động theo nhịp thở, RLLN (-) - Phổi RRPN rõ, không rales 2.4 Thần kinh: - DHTK khu trú (-) - HC màng não (-) 2.5 Các quan khác: Chưa phát bất thường IV Tóm tắt BA: Trẻ nam 13 tháng tuổi, vào viện nơn, ngồi phân lỏng Bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - HC rối loạn tiêu hóa: ngồi phân lỏng 6-10 l/ngày, phân vàng xanh, khơng có nhầy, khơng lẫn máu, ăn kém, nơn 3l/ngày, quấy khóc - HCNT (-) - Có dấu hiệu nước (+) mắt trũng, môi khô, uống nước háo hức - Bụng mềm, không chướng - TS: trẻ bú mẹ sữa công thức, ăn dặm từ tháng tuổi V CĐSB: Tiêu chảy cấp có dấu hiệu nước VI CLS đề xuất: - Soi phân, test nhanh rotavirus, xét nghiệm cặn dư phân - CTM - SHM: CRP • Kết quả: - Soi phân: HC (+++), BC (++++), pH: Rotavirus (-), Adenovirus (-), Đơn bào đường ruột (-), vi nấm (-) - CTM: BC: 11,36 G/L; %NEUT: 50,8; %LYM: 32,1 HC: 4,71 T/L; HGB: 115 g/L; MCV: 70,9 fL; MCH: 24,4 pg - SHM: CRP: 3.65 mg/L VII CĐXĐ: Tiêu chảy cấp có dấu hiệu nước VIII Điều trị: - Bù nước theo phác đồ B: trẻ nặng 12kg, bù 900ml oresol 4h, cho trẻ uống thìa 1-2 phút/lần Ở viện: Ringer Glucose 5% x 400ml TMC x giọt/phút - Bổ sung kẽm: 20mg/ngày x tuần - Men tiêu hóa: Domuvar x ống/ngày chia lần - Hydrasec ... mẹ khơng mắc bệnh lý - Dinh dưỡng: Bú mẹ kèm ăn thêm sữa ngồi, cân nặng bình thường - Phát triển thể chất tâm thần bình thường - Tiêm phòng đầy đủ, uống vaccin phòng Rotavirus - Bệnh tật: Viêm... quan khác: Chưa phát bất thường IV Tóm tắt BA: Trẻ nam 13 tháng tuổi, vào viện nơn, ngồi phân lỏng Bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - HC rối loạn tiêu hóa:... Rotavirus - Bệnh tật: Viêm tiểu phế quản nhiều lần, đợt gần cách tháng, điều trị ổn định - Gia đình: Chưa phát bất thường Khám bệnh • - Lúc vào viện Trẻ tỉnh, nhiệt độ 37.1oC Da niêm mạc hồng DHST