Bệnh án giao ban khoa dinh dưỡng

II Chun mơn Lí vào viện: Nơn, phân lỏng Bệnh sử Cách vào viện 12 tiếng, trẻ xuất nôn nhiều lần, nôn thức ăn, sau nôn dịch vàng Sau nôn tiếng, trẻ bắt đầu xuất ngồi phân lỏng tóe nước khoảng 10 lần/ tiếng, phân vàng lỏng, không lẫn nhầy máu kèm sốt 38,7 độ C, trẻ quấy khóc nhiều, ngồi trẻ khơng ho khơng chảy nước mũi, tiểu tiện vàng trong, nhà chưa điều trị  vào viện Nhi trung ương Tiền sử: - Sản khoa: thứ 3, đẻ thường, 38w, cân nặng lúc sinh 3,2kg,đẻ khóc ngay, thời gian mang thai mẹ khơng mắc bệnh lý - Dinh dưỡng: Bú mẹ hoàn toàn tháng đầu, cai sữa lúc 19 tháng tuổi, ăn cháo cơm - Phát triển thể chất tâm thần bình thường - Tiêm phòng đầy đủ, uống vaccin phòng Rotavirus - Bệnh tật: Viêm tiểu phế quản nhiều lần, đợt gần cách tháng, điều trị ổn định - Gia đình: Chưa phát bất thường Khám bệnh • - Lúc vào viện Trẻ tỉnh A/AVPU, nhiệt độ 37 độ C Da, niêm mạc hồng DHST :Mạch 115 l/p, nhịp thở : 30l/p,nhiệt độ 37 độ C Có dấu hiệu nước: quấy khóc, mơi khơ, khóc nước mắt, mắt trũng HCNT (-) Bụng mềm không chướng • Hiện Tồn thân: - BN tỉnh,A /AVPU, quấy khóc nhiều - Da , niêm mạc hồng - Không phù, không XHDD - DHST: M 115 l/p, HA 80/50 mmHg, nhiệt độ: 37oC • Khám phận: 2.1 Tiêu hóa: - Bụng mềm khơng chướng - Gan, lách không to - Dấu hiệu nước (+): mắt trũng, môi khô, uống nước háo hức 2.2 Tim mạch: - Lồng ngực cân đối - Mỏm tim KLS IV đường vú trái - Tim đều, T1 T2 rõ, M: 115 l/p, mạch ngoại vi bắt rõ, chi ấm 2.3 Hô hấp: - Trẻ tự thở, môi hồng - Lồng ngực di động theo nhịp thở, RLLN (-) - Phổi RRPN rõ, không rales 2.4 Thần kinh: - Trẻ tỉnh A/AVPU - DHTK khu trú (-) - HC màng não (-) 2.5 Các quan phận khác: Chưa phát bất thường IV Tóm tắt BA: Trẻ nam 20 tháng tuổi, vào viện nơn, ngồi phân lỏng Bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Trẻ tỉnh A/AVPU, quấy khóc nhiều - HC rối loạn tiêu hóa: ngồi phân lỏng 10 lần/12 tiếng, phân vàng, không lẫn nhầy máu, nôn 3l/ngày - DH nước (+) : Quấy khóc, mắt trũng, mơi khơ, khóc khơng nước mắt, uống nước háo hức - HCNT (-) - Bụng mềm, không chướng V CĐSB: Tiêu chảy cấp có dấu hiệu nước VI CLS đề xuất: - Soi phân, test nhanh rotavirus, xét nghiệm cặn dư phân, Siêu âm ổ bụng - CTM - SHM: CRP, ĐGĐ, ure/creatinin AST/ALT • Kết quả: • - soi phân : âm tính - CTM: BC: 14,36 G/L; %NEUT: 59.6, Rbc 5.68 T/L, Hb 136 g/L, tiểu cầu 390 G/L - SHM: CRP: 0.61 mg/L, Na/K/Cl 135.3/3.78/104.5, GOT/GPT 31.9/20.8, Ure/cre 6.13/33.3 • - Siêu âm ổ bụng: hình ảnh ruột nhiều dịch tăng nhu động VII CĐXĐ: Tiêu chảy cấp có nước VIII Điều trị: - Bù nước theo phác đồ B: trẻ nặng 12kg, bù 900ml oresol 4h, cho trẻ uống thìa 1-2 phút/lần Ở viện: Ringer Glucose 5% x 360ml TMC x 100 giọt/phút - Bổ sung kẽm: 20mg/ngày x 14 ngày - Men tiêu hóa: Domuvar x ống/ngày chia lần - Hydrasec ... Tiền sử: - Sản khoa: thứ 3, đẻ thường, 38w, cân nặng lúc sinh 3,2kg,đẻ khóc ngay, thời gian mang thai mẹ không mắc bệnh lý - Dinh dưỡng: Bú mẹ hồn tồn tháng đầu, cai sữa lúc 19 tháng tuổi, ăn cháo... đầy đủ, uống vaccin phòng Rotavirus - Bệnh tật: Viêm tiểu phế quản nhiều lần, đợt gần cách tháng, điều trị ổn định - Gia đình: Chưa phát bất thường Khám bệnh • - Lúc vào viện Trẻ tỉnh A/AVPU,... phận khác: Chưa phát bất thường IV Tóm tắt BA: Trẻ nam 20 tháng tuổi, vào viện nơn, ngồi phân lỏng Bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Trẻ tỉnh A/AVPU, quấy