Bệnh án giao ban khoa hô hấp

II Chun mơn Lý vào viện: Ho, Khị khè Bệnh sử: Cách vào viện ngày trẻ xuất ho khan, thành cơn, khám PK tư chẩn đoán viêm họng dùng Prospan, nhỏ mũi kháng sinh zithromax, ngày sau ho tăng lên, ứ đọng đờm dãi nhiều, kèm chảy nước mũi trong,hắt nhiều ngày qua trẻ xuất ho đờm tăng dần,nôn đờm trắng loãng, kèm sốt 38-39 độ C, sốt nóng, ngày lần, đáp ứng với hạ sốt, trẻ quấy khóc, giảm chơi, ngủ nhiều hơn, khị khè nhiều Ngày qua trẻ xuất khị khè,khó thở nhiều -> vào viện     Tiền sử -Sản khoa: lần 2, tiền thai PARA: 1001 , đẻ thường,39 tuần , sau sinh khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3.5kg Trong q trình mang thai khơng phát bệnh lý bất thường -Phát triển tâm thần, vận động: bình thường, trẻ biết hóng chuyện, giữ vững cổ,có thể nâng đầu cao,duy trì nâng ngực -Bệnh tật : khơng có viêm nhiễm đường hơ hấp trước -Tiêm chủng : BCG, VGB,tiêm mũi 1, uống1 liều rotavirus lúc tháng tuổi -Dinh dưỡng: Trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn Cân nặng : kg (0-> SD) -Gia đình: chị gái bị ho sốt cách tuần 4 Khám: 4.1 Khám vào viện: 12h40 - Trẻ tỉnh, ho, khò khè, nhiệt độ: 37,2oC - Tự thở,spo2 không oxy: 87% - Thở nhanh, RLLN(+++) - Phổi thông khí kém,phổi ran ẩm, ran rít bên - Tim đều, ts 160l/p,khơng có tiếng thổi bất thường, mạch rõ, chi ấm, refill +2SD) - M 160l/p - NT 90l/p - Nhiệt độ: 38.2oC 4.2 Khám phận 4.2.1 Hô hấp - Trẻ thở oxy mask 5l/p, thở,spo2:88-90 oxy, 95-98 có oxy, mơi tím nhẹ - Thở 90 lần/phút, - Có rút lõm lồng ngực vừa, đầu gật gù theo nhịp thở - Phổi thơng khí bên, ran ẩm, ran rít rải rác khắp phế trường 4.2.2 Tim mạch : - Mỏm tim KLS IV đường vú T cm - Tim đều, tần số 160 ck/ph, T1,T2 rõ - Khơng có tiếng thổi bất thường - Đầu chi hồng ấm, refill