Bệnh án giao ban khoa hô hấp

II Chun mơn Lý vào viện: sốt, khó thở Bệnh sử: Cách vào viện ngày, trẻ xuất sốt cao cơn, Tmax 39 độ, ngày 4-5 cơn, sốt nóng, kèm ho có đờm Mẹ đưa trẻ khám BV Nhi TƯ chẩn đoán VPQP cho đơn thuốc Clarithromycin, Ambroxol+clenbuterol, paracetamol uống ngày sau trẻ xuất khó thở nhiều, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, khò khè, sốt 39 độ, mệt mỏi nhiều, ăn kém, giảm chơi vào viện nhi TƯ   Tiền sử -Sản khoa: lần 1, tiền thai PARA: 2002 , đẻ mổ 29 tuần ối vỡ non, P sinh 1200g, sau sinh điều trị tháng bv sản Hà Nội -Phát triển tâm thần, vận động: bình thường, trẻ biết chạy nhảy, hát, động tác tay khéo léo -Bệnh tật : viêm phổi lần 10 tháng trước -Tiêm chủng : Theo chương trình tiêm chủng quốc gia -Dinh dưỡng: ăn cơm, uống sữa -Phát triển thể chất: cân nặng 13,5 kg( 0->-2SD) -Gia đình: em gái bị sốt virus cách tuần 4 Khám: 4.1 Khám vào viện: 13h20 - o Trẻ tỉnh, ho, khò khè, nhiệt độ: 37,2 C - Tự thở,spo2 khơng oxy: 90%, có oxy 99% - Thở nhanh, RLLN(++) Phổi thơng khí tốt,phổi ran ẩm, ran rít bên Tim đều, ts 179l/p,khơng có tiếng thổi bất thường, mạch rõ, chi ấm, refill +2SD) M 160l/p NT 42l/p o Nhiệt độ: 37.5 C 4.2 Khám phận 4.2.1 Hô hấp - Trẻ tự thở, spO2 95%, - Thở 42 lần/phút, - RLLN(-) - Phổi thông khí bên, ran ẩm, ran rít rải rác khắp phế trường 4.2.2 Tim mạch : - Mỏm tim KLS IV đường vú T cm - Tim đều, tần số 160 ck/ph, T1,T2 rõ - Khơng có tiếng thổi bất thường - Đầu chi hồng ấm, refill