Bệnh án giao ban khoa hô hấp

II Chun mơn Lý vào viện: Ho, khị khè Bệnh sử: Từ lúc sinh trẻ bú bình, sau bú bình kèm ho – trớ sữa, thở mạnh nhanh khoảng 30 giây đến phút Cách vào viện 08 ngày , trẻ xuất thở nhanh liên tục, quấy khóc nhiều, vào bệnh viện trẻ em thành phố Hải phòng, chẩn đốn Suy hơ hấp độ 2/ Viêm tiểu phế quản bội nhiễm biến chứng viêm phổi nặng Điều trị Rocephin Selemycin ngày, chuyển sang Meronem Selemycin Solumedrol, thở Oxi khí dung,sau khí dung trẻ đỡ khó thở   .cách vào viện Nhi TW ngày trẻ xuất ho khò khè, ngày đầu ho thủng thắng, ho khan, khò khè sau ho, ngày sau trẻ ho tăng lên, lọc xọc đờm, khị khè liên tục khó thở nhiều khơng tím mơi, khơng sốt, khơng chảy mui, khơng nghẹt mũi Chuyển viện nhi TW Tiền sử - Sản khoa: PARA: 1001 , đẻ thường đủ tháng , sau sinh khóc ngay, cân nặng lúc sinh 2.9 kg Trong q trình mang thai khơng phát bệnh lý bất thường - Phát triển tâm thần, vận động: bình thường, trẻ biết hóng chuyện - Bệnh lý : chưa phát bệnh lý liên quan - Tiêm chủng : trẻ tiêm Vaccin phòng Lao, VGB - Dinh dưỡng: Cân nặng : 5.4kg bình thường - Dịch tễ: trẻ khơng tiếp xúc với người bị bệnh đường hô hấp - Tiền sử gia đình : chưa phát bệnh lý bất thường 4 Khám Khám Toàn thân - Trẻ tỉnh, tiếp xúc - Thở Oxi gọng mũi SpO2 90%, thở Oxi Mask SpO2 95%, môi hồng, nhịp thở: 60 lần/phút (lúc thở oxi gọng) - Da xanh niêm mạc hồng - Không phù, không XHDD - Tim , mạch rõ, khơng có tiếng thổi bệnh lý - Phổi thơng khí rõ, rale ẩm rải rác phế trường Mạch : 150 lần / phút Nhiệt độ : 37°C Cân nặng : 5.4 Kg 4.2.2 Hô hấp : - Trẻ thở oxi mask lit/phút, môi hồng, NT : 60 l/phút, SpO2: 95% - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rút lõm lồng ngực(+),không co kéo liên sườn, không phập phồng cánh mũi - Phổi thơng khí tốt,rale rít , rale ẩm đáy phổi - Họng : họng hồng, không nề đỏ, hai Amidan nhỏ - Tai: khơng chảy dịch, khơng có điểm đau quanh tai 4.2.3 Tim mạch : - Mỏm tim KLS đòn T - Tim đều, tần số 150 ck/ph, T1,T2 rõ - Khơng có tiếng thổi bất thường - Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ bên 4.2.4: Thần kinh: - Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều, A/AVPU - Thóp phẳng - Vạch màng bụng (-) - Phản xạ cầm nắm, phản xạ bú mút - TLC: bình thường, khơng co giật, khơng có xoắn vặn 4.2.3: Bụng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng căng , không chướng - Gan lách khơng to - Đại tiện : bình thường - Rốn rụng sau sinh ngày, khô, không sưng, không chảy dịch 4.2.5 Các quan phận khác chưa phát bất thường Tóm tắt Trẻ nữ, tháng tuổi Tiền sử: thường ho trớ sau bú Vào viện ho,khị khè, bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: Hội chứng suy hô hấp: độ Thở nhanh 60 lần /phút (Oxi gọng mũi), khơng tím, Rút lõm lồng ngực nhiều Thở nhanh tăng khóc sau bú (co kéo hơ hấp phụ, đầu gật gù theo nhịp thở) SpO2 90 thở Oxi gọng mũi, 95% thở oxi mask Không có hội chứng nhiễm trùng Khơng có hội chứng viêm long đường hô hấp Triệu chứng hô hấp : rale rít bên phổi, rale ẩm đáy phổi Trẻ quấy khóc nhiều, bú Từ lúc sinh có thở nhanh sau bú, kèm ho -2 10 -15 s trớ sữa Chẩn đốn sơ : Suy hơ hấp cấp độ 2/ Viêm tiểu phế quản theo dõi virut Cận lâm sàng -CTM - Đánh giá marker viêm : CRP - XQ ngực thẳng - Test nhanh RSV, cúm A,B, Adeno virut - Khí máu : - Sinh hóa máu: CN thận (ure, crea), Chức gan(AST, ALT) ,protein toàn phần, albumin, Điện giải đồ) •Kết CLS: Tổng phân tích máu ngoại vi :   HC Hb BC %Neut PLT MCV MCHC MCH 06/10/202 3.15 101 8.39 43.3 576 89.5 358 32.1 CRP: 0.62 mg/L X- quang ngực thẳng : Mờ không rốn phổi cạnh tim hai bên Góc sườn hồnh hai bên sáng Hình tim trung thất bình thường Khơng thấy bất thường xương lồng ngực Kết luận : Hình ảnh XQ theo dõi hình ảnh viêm phế quản phổi Test RSV(+), cúm(-) Sinh hóa máu +Ure: 5.3 mmol/L +Creatinin: 47.5 umol/l +GOT/GPT: 31.3/254 ĐGĐ: Na: 134 Cl: 97 K: 5.3 Khí máu Chẩn đốn xác định : Suy hô hấp độ / Viêm tiểu phế quản RSV Điều trị: Nguyên tắc điều trị: - Chống suy hô hấp - Điều trị triệu chứng: Hút đờm dãi, làm thơng thống đường thở, khí dung Điều trị cụ thể: Cefotaxim (claforan) x 250mg TMC 30p, ngày lần (cepha3 ) tiêm máy 30phuts , lần - Thở oxy qua mask 5l/phút 10 Tiên lượng: dè dặt Không tốt Trẻ nhỏ tháng tuổi Có khị khè nhiều Quấy khóc nhiều Tốt Bú được, 120 ml lần, tối 2h lần, ngày lần, bú bình Đáp ứng với thở oxi khí dung ( giảm ho giảm khị khè, SpO2 thở oxi mask lít/phút) ... căng , không chướng - Gan lách không to - Đại tiện : bình thường - Rốn rụng sau sinh ngày, khô, không sưng, không chảy dịch 4.2.5 Các quan phận khác chưa phát bất thường Tóm tắt Trẻ nữ, tháng tuổi... hồng - Không phù, không XHDD - Tim , mạch rõ, khơng có tiếng thổi bệnh lý - Phổi thơng khí rõ, rale ẩm rải rác phế trường Mạch : 150 lần / phút Nhiệt độ : 37°C Cân nặng : 5.4 Kg 4.2.2 Hô hấp :... lõm lồng ngực(+),không co kéo liên sườn, không phập phồng cánh mũi - Phổi thơng khí tốt,rale rít , rale ẩm đáy phổi - Họng : họng hồng, không nề đỏ, hai Amidan nhỏ - Tai: không chảy dịch, khơng