Bệnh án giao ban khoa hô hấp

II Chun mơn Lý vào viện: Ho, khị khè Bệnh sử: Cách vào viện ngày, trẻ xuất ho húng hắng, ho khan kèm hắt hơi, không sốt Ngày trẻ ho tăng dần, ho có tím mơi, khị khè liên tục, sốt 38.2oC, bú kém, không nôn, không co giật, đại tiểu tiện bình thường chưa điều trị -> viện Nhi TW     Tiền sử -Sản khoa: lần 2, tiền thai PARA: 1001 , đẻ thường 38 tuần, sau sinh khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3000g Trong q trình mang thai khơng phát bệnh lý bất thường -Phát triển tâm thần, vận động: Trẻ có nhìn theo mẹ -Bệnh tật : khơng có viêm nhiễm đường hô hấp trước -Tiêm chủng : BCG, VGB -Dinh dưỡng: Trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn Cân nặng : kg -Gia đình: Chị gái bị ho, chảy mũi Khám: 4.1 Khám vào viện - Trẻ tỉnh, tự thở, tím quanh mơi, SpO2 75% Sau thở oxy trẻ hồng SpO2 95% Thở nhanh, nhịp thở ? Phổi thơng khí đều, rale ẩm bên Tim T1, T2 rõ Bụng mềm, gan lách không to o Nhiệt độ: 38.1 C Khám: 4.1 Khám toàn thân - Trẻ tỉnh, thở oxy mask 5l/p SpO2 không oxy: 89% có oxy 97% - - Nhịp thở 43l/p Da niêm mạc nhợt nhẹ Không phù, không XHDD Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Cân nặng: kg M 146l/p o Nhiệt độ: 37.8 C 4.2 Khám phận 4.2.1 Hô hấp - Trẻ thở oxy mask 5l/p, mơi hồng SpO2 khơng oxy: 89% có oxy 97% - Rút lõm lồng ngực - Thở 43 lần/phút - Phổi thơng khí bên, rale ẩm nhỏ hạt, rale rít rải rác phế trường 4.2.2 Tim mạch : - Mỏm tim KLS IV đường vú T cm - Tim đều, tần số 146 ck/ph, T1,T2 rõ - Khơng có tiếng thổi bất thường - Đầu chi hồng ấm, refill