Bệnh án giao ban khoa hô hấp

II Chun mơn Lý vào viện: Ho, Khị khè Bệnh sử: Cách vào viện ngày, trẻ xuất ho khan, ho ngày, kèm khụt khịt mũi, không chảy nước mũi Trẻ không sốt, chơi được, bú tốt Trẻ nhập viện Đa khoa Hà Đơng Chẩn đốn: Viêm phổi- kén khí phổi bẩm sinh Điều trị: senitram (ampicillin +sulbatam), truyền dịch, long đờm Nằm viện ngày Trẻ điều trị tiến triển chậm Thời gian nằm viện, trẻ xuất sốt 37o6, nơn đờm xanh, đờm vàng Trẻ khị khè nhiều, khó thở tăng dần, quấy khóc, kèm nơn trớ, bú =>Chuyển bệnh viện Nhi Trung Ương   Tiền sử -Sản khoa: lần 2, tiền thai PARA: 2002 , đẻ thường,39 tuần , sau sinh khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3.3 kg Trong trình mang thai không phát bệnh lý bất thường -Phát triển tâm thần, vận động: bình thường, trẻ biết hóng chuyện, giữ vững cổ,có thể nâng đầu -Bệnh tật: Tràn dịch màng phổi P dẫn lưu, kén khí phổi P, phát bệnh viện Nhi Trung ương lúc 1.5 tháng tuổi -Tiêm chủng : BCG, VGB,tiêm mũi -Dinh dưỡng: Trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn Cân nặng : kg (0-> SD) -Gia đình: chị gái bị sốt xuất huyết 4 Khám: 4.1 Khám vào viện: 16h30 ngày 20/10 -Trẻ thở thơng thống -Phổi T thơng khí Rale ẩm, rale rít phổi -SpO2 = 94 -95%, nhịp thở 55 ck/ph -Mạch rõ, tim 144 ck/ph, refill +2SD) - M 140l/p - NT 55l/p, spO2=95% 4.2 Khám phận 4.2.1 Hô hấp - Trẻ tự thở, khơng tím, spO2=95% - Thở 55 lần/phút, - Có rút lõm lồng ngực vừa - Phổi thơng khí bên, rale ẩm nhỏ hạt đáy phổi 4.2.2 Tim mạch : - Mỏm tim KLS IV đường vú T cm - Tim đều, tần số 140 ck/ph, T1,T2 rõ - Khơng có tiếng thổi bất thường - Đầu chi hồng ấm, refill