Bệnh án giao ban khoa hô hấp

II Chuyên môn Lý vào viện: Ho, chảy nước mũi Bệnh sử: Cách vào viện ngày trẻ xuất ho khan, thành cơn, khám PK tư chẩn đoán viêm họng dùng Prospan, nhỏ mũi dexamethasone + neomycin, ngày sau ho tăng lên, ứ đọng đờm dãi nhiều, kèm chảy nước mũi Ngày qua trẻ ho nhiều, nước mũi chuyển mủ đục, xuất thở gắng sức, bú hơn, không sốt, đại tiện phân nát 5-6 lần/ngày -> vào viện     Tiền sử -Sản khoa: lần 2, tiền thai PARA: 1001 , đẻ mổ 39 tuần mổ đẻ cũ , sau sinh khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3.1kg Trong q trình mang thai khơng phát bệnh lý bất thường -Phát triển tâm thần, vận động: bình thường, trẻ biết hóng chuyện -Bệnh tật : khơng có viêm nhiễm đường hô hấp trướ -Tiêm chủng : BCG, VGB -Dinh dưỡng: Trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn Cân nặng : 6.5 kg (+2SD -> +3SD) -Gia đình: khơng có bị ho sốt 4 Khám: 4.1 Khám toàn thân - Trẻ tỉnh, thở oxy gọng 1l/p SpO2 khơng oxy: 88-90% có oxy 98% - Da niêm mạc hồng - Không phù, không XHDD - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Cân nặng: 6.5 kg (0-> +2SD) - M 154l/p - NT 45l/p - Nhiệt độ: 36.5oC 4.2 Khám phận 4.2.1 Hô hấp - Trẻ thở oxy gọng 1l/p, môi hồng SpO2 khơng oxy: 90% có oxy 98% - Rút lõm lồng ngực nhẹ,không co kéo liên sườn - Thở 45 lần/phút - Phổi thơng khí bên, ran rít rải rác khắp phế trường, ran ẩm nhỏ hạt đáy phổi 4.2.2 Tim mạch : - Mỏm tim KLS IV đường vú T cm - Tim đều, tần số 154 ck/ph, T1,T2 rõ - Khơng có tiếng thổi bất thường - Đầu chi hồng ấm, refill +2SD) - M 154l/p - NT 45l/p - Nhiệt độ: 36.5oC 4.2 Khám phận 4.2.1 Hô hấp - Trẻ thở... sau: - HC viêm long đường hô hấp trên: ho, chảy nước mũi - HCNT nghi ngờ: không sốt, bú kém, nước mũi đặc, mủ (từ ngày thứ bệnh) - HC SHH: RLLN(+) nhẹ, SpO2 không oxy 90%, không co kéo liên sườn... động theo nhịp thở - Bụng mềm, không chướng - Gan lách không to - Đại tiện phân nát lần/ngày, phân vàng, không nhầy máu 4.2.5 Tai mũi họng -Tai: không sưng đau, không chảy nước tai -Mũi: chảy nước