BỆNH án GIAO BAN dinh dưỡng 18 10

I – CHUYÊN MÔN Lý vào viện: phân lỏng lẫn nhầy máu nhiều lần, sốt Bệnh sử Cách vào viện ngày, mẹ phát trẻ ngồi 4-5 lần phân khơng lẫn máu, nhầy, vàng, sệt, mùi chua, ⇒ ⇒ ⇒ không nôn, không sốt, chơi ngoan, không bú kém, tự mua men vi sinh cho trẻ uống đỡ Sau ngày: ngồi phân lỏng >10 lần/ngày, khơng nhày máu kèm sốt 38 độ, sốt liên tục có đáp ứng thuốc hạ sốt, hết thuốc ốt lại ăn uống Tự mua kháng sinh k rõ hạ sốt uống Cách vào viện tiếng trẻ tiêu chảy tóe nước >10 lần ngày, phân lẫn nhầy hồng, kèm sốt cao 38.5 độ => Hiện tại, ngày thứ bệnh: trẻ tỉnh, khơng sốt, ngồi cịn tóe nước lẫn nhầy máu, tiểu II – CHUYÊN MÔN Tiền sử � Sản khoa: PARA 3003 trẻ đẻ thường 39 w cân nặng sau sinh 3.6kg � Phát triển ◦ Thể chất: CN:11kg (0-2SD) CC: ??cm (0-2SD) � Tiêm chủng: Lao, VGB � TT VĐ: theo lứa tuổi � Chưa phát tiền sử dị ứng � Bệnh tật: chưa phát bất thường � Gia đình: chưa phát bất thường II – CHUYÊN MÔN Khám bệnh 4.1 Khám vào viện � Trẻ tỉnh � Dấu hiệu nước (+ ) � Bụng mềm � M: 140l/p to: 37oC Nhịp thở: 29 SpO2: 98% II – CHUYÊN MÔN Khám bệnh 4.2 Khám lúc vào viện a Toàn thân Trẻ tỉnh Da niêm mạc hồng Không phù không XHDD nước nhẹ : + Môi khô + khát nước + Mắt trũng + Có nước mắt + Khơng có nếp véo nhanh + Tiểu DH sinh tồn: M: 140l/p Nhịp thở 29l/p II – CHUYÊN MÔN Khám bệnh - Hô hấp: � Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở � RLLN (-) � Nhịp thở: 29l/p � RRPN rõ bên, không rale - Tiêu hóa: � Bụng cân đối � Mềm, gan lách khơng to � Đi ngồi tóe nước, lẫn nhầy hồng >10lần/ ngày II – CHUYÊN MÔN Khám bệnh - Tuần hoàn: � Tim đều, tần số 140 l/p � Mạch ngoại vi bắt được, đầu chi ấm � T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường - Các quan phận khác chưa phát bất thường II – CHUN MƠN Tóm tắt bệnh án Trẻ nam 28 tháng tuổi TS khỏe mạnh vào viện ngồi phân lỏng lẫn nhày máu nhiều lần, kèm sốt Bệnh diễn biến ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng, triệu chứng sau: � Đi phân lỏng 10-12 lần/ ngày: phân vàng, nhiều nước, lẫn nhày máu (hiện lần lỏng, không nhầy máu) � � � � � DH nước nhẹ: môi khô, mắt trũng, khát nước HCNT (+): sốt cao liên tục, T max 38.5 Dinh dưỡng: CN:11kg (0-2SD), CD: ??cm (??SD), ăn uống Tim đều, phổi không rales, gáy mềm, Tiền sử: Khỏe mạnh II – CHUYÊN MƠN Chẩn đốn sơ Tiêu chảy cấp TD nhiễm khuẩn–mất nước nhẹ II – CHUYÊN MÔN Xét nghiệm a, Đề suất xét nghiệm � Soi tươi phân, cấy phân � CTM � Điện giải đồ � CRP � SAOB � Tổng phân tích nước tiểu II – CHUN MƠN - Xét nghiệm có: � Soi tươi phân:Vi nấm soi tươi (-), Đơn bào đường ruột soi tươi (-) 18/10 BC ++++ HC + II – CHUYÊN MÔN � CTM: HgB: 126 g/L � HCT 34.7 RBC : 4.5 T/L WBC: 14.06G/L ; NEUT: 65.2% TC: 303 G/l � Điện giải đồ: Na+: 135 mmol/l K+: 3.8 mmol/l Cl-: 104 mmol/l CRP: 55.66 mg/L II – CHUYÊN MÔN � Siêu âm ổ bụng � Các quai ruột non thành dày, thâm nhiễm chỗ dày ~5mm II – CHUN MƠN Chẩn đốn xác định Tiêu chảy cấp TD nhiễm khuẩn–mất nước nhẹ/TD viêm ruột II – CHUN MƠN Hướng xử trí * Kháng sinh Rocephin 1g 1/2 lọ * lần * L.bio gói S/C *Oresol uống *Racecadotril * Bù dịch ... thường II – CHUN MƠN Tóm tắt bệnh án Trẻ nam 28 tháng tuổi TS khỏe mạnh vào viện ngồi phân lỏng lẫn nhày máu nhiều lần, kèm sốt Bệnh diễn biến ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng, triệu... lỏng 10- 12 lần/ ngày: phân vàng, nhiều nước, lẫn nhày máu (hiện lần lỏng, không nhầy máu) � � � � � DH nước nhẹ: môi khô, mắt trũng, khát nước HCNT (+): sốt cao liên tục, T max 38.5 Dinh dưỡng: ... tươi (-) 18/ 10 BC ++++ HC + II – CHUYÊN MÔN � CTM: HgB: 126 g/L � HCT 34.7 RBC : 4.5 T/L WBC: 14.06G/L ; NEUT: 65.2% TC: 303 G/l � Điện giải đồ: Na+: 135 mmol/l K+: 3.8 mmol/l Cl-: 104 mmol/l