Bệnh án giao ban tim mạch 25102020

II CHUN MƠN Lí vào viện: Bệnh sử : Cách vào viện tháng, trẻ xuất khó thở, ban đầu trẻ khó thở gắng sức, trẻ leo tầng cầu thang 100m xuất khó thở, phải nghỉ 5-10 phút tiếp được.Trẻ giảm chơi đùa, ăn uống hơn, sút 1kg/1 tháng Khó thở có xu hướng tăng dần, khoảng tháng trẻ khó thở nghỉ ngơi, trẻ mệt nhiều, hoạt động, da nhợt nhạt -> vào Nhi TƯ khám, chẩn đoán TLN lỗ thứ phát- TADMP nặng- sau mổ PDA không shunt tồn lưu, đơn thuốc Sildenofil 50mg, uống ¼ viên x2 lần/ngày Tracleer 125g, uống 1/8viên x2 lần/ngày Captopril 25mg, uống 1/3 viên x2/ngày Lasix 40mg uống ¼ viên x2 lần/ngày Aldacton 25mg uống 1/3 viên x2 lần/ngày Trẻ tái khám hàng tháng viện Nhi TƯ, dùng thuốc theo đơn, đỡ dần khó thở, cịn khó thở gắng sức Trẻ ăn uống được, cân nặng tăng tb 800g/tháng, trẻ khơng có tím, ngất đột ngột Kích thước lỗ thơng liên nhĩ tăng dần 2/2020: 6,5mm 5/2020: 7,8mm 7/2020: 9,5mm tháng nay, trẻ xuất nhiều đợt ho đờm rải rác nhiều lần ngày, đờm trắng đục số lượng ít, đợt ho trẻ thở gấp hơn, mệt nhiều hơn, trẻ không sốt Trẻ tự điều trị bác sĩ tư nhà không rõ thuốc, đỡ đợt tuần sau triệu chứng lại xuất lại với mức độ tương tự Đợt trẻ vào viện theo lịch hẹn phẫu thuật Trẻ vào viện tình trạng cịn khó thở gắng sức, khơng tím, khơng ho, khơng sốt 3 Tiền sử • Sản khoa: Trẻ lần 1, đẻ thường lúc 38 tuần, mẹ nhìn thấy trẻ đẻ trẻ tím tái, khơng khóc ngày, cân nặng lúc sinh kg Sau đẻ trẻ khơng điều trị bệnh lí • - Bệnh tật: Từ nhỏ trẻ có nhiều đợt viêm phế quản phổi chẩn đoán điều trị viện tỉnh, đợt khoảng 7-10 ngày - 11/2018: Trẻ tuổi, phát ống động mạch, phẫu thuật bít dù Sau can thiệtp, trẻ khơng khó thở, khơng tím, tăng cân đều, hoạt động bình thường • • • • Dinh dưỡng : Phù hợp lứa tuổi Phát triển tâm thần, vận động: Phù hợp lứa tuổi Tiêm chủng: đầy đủ Gia đình: Chưa phát bất thường Khám 4.1 Tồn thân • • Trẻ tỉnh DHST : Nhịp thở 22 l/p M : 107l/p Nhiệt độ: 36,5 độ HA tay P: 110/70, HA chân P: 101/68 SpO2 đo tay P 95-97%, đo chân P 95-96% • • • • Da niêm mạc hồng Mơi, đầu chi khơng tím Khơng phù, khơng XHDD Cân nặng: 20kg, cao 120cm 4.2 Tim mạch • • • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ Mỏm tim KLS 5, đường đòn T diện đập 1-2cm Tim đều, tần số 107 l/ph, T2 đanh, nghe rõ KLS 2-3 cạnh ức trái TTT 3/6 KLS 2-3 cạnh ức trái lan xung quanh • Mạch bẹn, mạch quay bắt rõ bên, refill 95% Suy tim: NYHA có đáp ứng điều trị, NYHA Triệu chứng thực thể tim: T2 đanh, TTT 3/6 lan xung quanh, nghe rõ KLS 2-3 cạnh ức T Mạch bẹn, mạch quay rõ bên HA tay P: 110/70mmHg, HA chân P: 101/68mmHg Cân nặng 20kg, cao 120cm (trẻ tăng cân 0,7-0,8kg/tháng) Tiền sử: Đẻ thường 3kg, đẻ tím tái, khóc to sau 4-5 phút Phát cịn ODM lúc tuổi, can thiệp bít dù, sau can thiệp trẻ tái khám thường xuyên không phát bất thường Từ nhỏ nhiều đợt VPQP Chẩn đoán sơ Theo dõi TLN – tăng áp động mạch phổi ĐỀ XUẤT CLS - Siêu âm tim - X quang tim phổi CTM, CRP Điện tim CLS có CTM (11/10) CRP(11/10) HC 5,59 Hb 147 HCT 40,8 BC 12.53 TT 59,1% LYMPHO 27.6% TC 221 16,43 mg/L Chẩn đoán xác định TLN lỗ thứ phát- Tăng áp phổi – Sau bít dù ODM khơng shunt tồn lưu Điều trị Phẫu thuật vá thông liên nhĩ ... quan khác: chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nữ, tuổi vào viện theo hẹn can thiệp vá lỗ TLN Bệnh diễn biến tháng Qua hỏi bệnh, thăm khám tham khảo bệnh án phát hội chứng triệu chứng sau: •... phát bất thường Từ nhỏ nhiều đợt VPQP Chẩn đoán sơ Theo dõi TLN – tăng áp động mạch phổi ĐỀ XUẤT CLS - Siêu âm tim - X quang tim phổi CTM, CRP Điện tim CLS có CTM (11/10) CRP(11/10) HC 5,59... đẻ trẻ khơng điều trị bệnh lí • - Bệnh tật: Từ nhỏ trẻ có nhiều đợt viêm phế quản phổi chẩn đoán điều trị viện tỉnh, đợt khoảng 7-10 ngày - 11/2018: Trẻ tuổi, phát ống động mạch, phẫu thuật bít