Lad bệnh án về phục hồi chức năng giúp các bạn sv y5 đi lâm sàng PHCN. là bệnh án dựa trên khuôn mẫu chung về bệnh án , chỉ có một vài điểm khác biệt được mô tả trong bệnh án phục hồi chưc năng. Là mẫu chung để thi kết thúc lâm sàng phục hồi chưacs năng
BỆNH ÁN GIAO BAN TỔN THƯƠNG THẦN KINH TỌA NHÓM (TỔ 1) I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: CAO THỊ L Giới: Nữ Tuổi: 56 tuổi Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: Điền Hải – Phong Điền – TT Huế Ngày vào khoa: 14/09/2015 Ngày làm bệnh án: 28/09/2015 II BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: Đau cột sống thắt lưng Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách năm với đau vùng cột sống thắt lưng, khám BV huyện Phong Điền chẩn đốn thối hóa cột sống thắt lưng, điều trị thuốc không rõ loại Hai tháng bệnh nhân đau vùng cột sống thắt lưng nhiều hơn, lan xuống mặt sau mơng phải, mặt ngồi đùi phải, tới ngang hỏm khoeo, hạn chế vận động ngồi, lại, đau tăng lên thay đổi tư từ nằm sang ngồi, ho rặn, giảm đau cúi lưng nghiêng người sang phải Bệnh nhân tư cúi lưng khoảng 20m phải nghỉ 10 phút tiếp Bệnh nhân lo lắng nên vào viện Ghi nhận lúc vào viện • • • • • • • • • • • Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Cân nặng: 70kg Chiều cao 160 cm BMI = 27,3 kg/m² Đau nhiều vùng cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau mơng phải, mặt ngồi đùi phải, hạn chế vận động Nghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái (-) Mạch: 85 l/p Huyết áp: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37°C Tần số thở: 18 l/p Bệnh nhân định làm xét nghiệm MRI CSTL Chẩn đoán lúc vào viện : Thoát vị đĩa đệm tầng L4 – L5 – S1, chèn ép rễ S1 III TIỀN SỬ Tiền sử thân - Khơng có tiền sử mắc bệnh nội khoa ngoại khoa trước - Bệnh nhân lập gia đình - Kiếm sống nghề bn bán Tiền sử gia đình - Khơng phát bệnh lý liên quan - Hoàn cảnh kinh tế : Trung bình Những lượng giá chức sinh hoạt người bệnh STT Ký hiệu STT Ký hiệu STT Ký hiệu Ăn uống 5 Mặc quần áo Đứng ngồi Chải tóc Đi vệ sinh 10 Từ sau đứng lên Đánh Nằm ngửa sấp 11 Khả di chuyển Tắm Nằm ngửa ngồi 12 Dụng cụ trợ giúp IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Tồn thân • Tổng trạng béo, BMI = 27,3 kg/m² • Da niêm mạc hồng • Không phù không xuất huyết da • Tuyến giáp khơng lớn hạch ngoại biên khơng sờ thấy • Mạch: 80 lần/phút • Huyết áp: 130/70 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút • Chiều cao 160 cm, Cân nặng: 70kg Cơ quan a Cơ xương khớp • Nhìn : Tư bệnh nhân: cột sống thắt lưng vẹo sang trái • Khơng teo • Khơng sưng đỏ phù nề khớp xương, khơng cứng khớp • Móng tay khơng gãy, khơng có khía, khơng bóng, lơng mọc bình thường • Sờ: Các khớp khơng đau • Co thắt cạnh cột sống thắt lưng bên vùng L3 – L4 – L5 • Ấn đau vùng cột sống thắt lưng vùng L3 – L4 – L5 • Ấn hệ thống điểm Valleix bệnh nhân khơng đau • Tầm vận động khớp Khớp Háng Gối Cổ chân Động tác Tầm vận động bên Phải Tầm vận động bên Trái Gấp- duỗi (120-10) (125-10) Khép- dạng (15-40) (20-45) Xoay trong- Xoay (45-45) (45-45) Gấp- duỗi (130-0) (130-0) Gấp mu- gấp lòng (20-45) (20-45) Xoay trong- xoay ngồi (30-25) (30-25) b Thần kinh Glasgow 15 điểm, nghe tốt, nói rõ, nhận thức tốt Khám 12 đôi thần kinh sọ não khơng phát bất thường • Khám cảm giác: Chi trên: bình thường Chi dưới: bình thường VII TĨM TẮT Bệnh nhân nữ 56 tuổi, vào viện đau cột sống thắt lưng, khơng có tiền sử gia đình cá nhân đặc biệt, qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, e rút hội chứng, dấu chứng sau: a Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng: •.Đau vùng cột sống thắt lưng tầng L3 – L4 – L5 – S1 •.Co cứng cạnh sống •.Chỉ số Schober 13/10 •.Cột sống lệch trái b Hội chứng chèn ép rễ •.Đau cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau mơng phải mặt ngồi đùi phải tới ngang hỏm khoeo, hạn chế vận động •.Đau tăng lên ho rặn, giảm đau cúi lưng nghiêng người bên phải •.Nghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái (-) •.Nghiệm pháp ngón tay chạm đất 20 cm Kết MRI: Thối hóa đốt sống thắt lưng, tụ dịch sau mấu khớp L3 – L4 – L5 bên Thoát vị đĩa đệm tầng L3 – L4 dạng trung tầm, hướng sau chèn ép bao màng cứng, hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh mức bên Phình đĩa đệm tầng L5 – S1, chèn ép nhẹ bao màng cứng, không hẹp ống sống, không chèm ép rễ thần kinh mức bên VIII CHẨN ĐỐN SƠ BỘ Thối hóa đốt sống thắt lưng L3 – L4 – L5 Thoát vị đĩa đệm L3 – L4 biến chứng chèn ép rễ thần kinh mức bên Phình đĩa đệm tầng L5 – S1 IX BIỆN LUẬN a Biện luận chẩn đoán: Chẩn đoán xác định Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng rõ với hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng hội chứng chèn ép rễ Mặt khác theo tiêu chuẩn Saporta (1970) có triệu chứng trở lên triệu chứng sau (1) Có yếu tố chấn thương (2) Đau cột sống thắt lưng lan theo rễ dây thần kinh tọa (3) Đau tăng ho, hắt hơi, rặn (4) Có tư giảm đau: nghiêng người bên làm cột sống thắt lưng bị vẹo (5) Dấu hiệu chuông bấm ( + ) (6) Nghiệm pháp Lasegue ( + ) Đối chiếu với bệnh nhân nhận thấy bệnh nhân có triệu chứng (2), (3), (4), (6) thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán b Chẩn đoán định khu •.Rễ L1-2: đau vùng bẹn mặt đùi, yếu thắt lưng chậu •.Rễ L3-4: đau mặt trước đùi, yếu tứ đầu đùi, giảm phản xạ gân gối •.Rễ L5: đau mặt ngồi đùi cẳng chân, tê mu bàn chân ngón •.Rễ S1: đau mặt sau ngồi đùi, cẳng chân, tê ngón út, giảm phảm xạ gân gót •.Rễ S2: đau mặt sau đùi, cẳng chân, gan chân, yêu bàn chân •.Rễ S 3-4-5: đau vùng “yên ngựa” đáy chậu, yếu tròn tiểu tiện Dựa vào tính chất đau lan bệnh nhân chẩn đốn đau chèn ép rễ S1, nhiên chèn ép chưa ảnh hưởng nhiều đến vận động, cảm giác khu vực mà chi phối, nên tại, bệnh nhân gót phản xạ bình thường c Chẩn đốn thể vị Về mặt lý thuyết vị đĩa đệm theo vị trí là: (1) Thoát vị đĩa đệm sau Là thể thường gặp nhất, khởi phát cấp tính, sau chấn thương gắng sức đột ngột Có hội chứng cột sống thắt lưng hội chứng chèn ép rễ Giảm đau nằm nghỉ (2) Thoát vị đĩa đệm trước Loại thoát vị thường khỏi phát đột ngột sau chấn thương vận động mạnh lúc CSTL tu ưỡn q mức Có hội chứng cột sống Khơng có hội chứng rễ Giai đoạn đầu đau lưng cấp, sau chuyển qua mạn, hay tái phát, đau tăng vận động cột sống (3) Thoát vị đĩa đệm vào phần xốp thân đốt ( kiểu Schmorl) Là kiểu vị điển hình thối hóa đĩa đệm, thường gặp lứa tuổi già Khởi phát từ từ vi chấn thương Đau thắt lưng dội, thường giảm nhanh chóng sau vài ngày, dễ tái phát Có hội chứng cột sống Khơng có hội chứng rễ Đối chiếu với bệnh nhân, ta nhận thấy trường hợp vị đĩa đệm sau d chẩn đoán giai đoạn Theo Arseni ( 1974) phân loại thoát vị đĩa đệm theo giai đoạn sau - Giai đoạn (giai đoạn đầu thối hóa đĩa đệm): nhân nhầy biến dạng bắt đầu xuất vài chỗ đứt rách nhỏ phía sau vòng sợi nhân nhầy ấn lõm vào chỗ khuyết Hình ảnh thấy phim chụp đĩa đệm MRI • - Giai đoạn (lồi đĩa đệm): nhân nhầy bị lồi vào phía vòng sợi bị suy yếu, đĩa đệm phình ra, phía sau Vòng sợi có nhiều chỗ rạn, rách rõ rệt chưa xâm phạm hết chiều dày vòng sợi Bắt đầu xuất giảm chiều cao khoang gian đốt sống, hình thành thoát vị đĩa đệm, giai đoạn có dấu hiệu tổn thương phong phú Biểu lâm sàng đau lưng cục bộ, đơi có kích thích rễ thần kinh • - Giai đoạn (thốt vị đĩa đệm thực thụ): đứt rách hồn tồn lớp vòng sợi, tổ chức nhân nhầy với tổ chức khác đĩa đệm thoát khỏi khoang gian đốt, hình thành khối vị đĩa đệm Giai đoạn chụp đĩa đệm MRI cho thấy thoát vị nhân nhầy gây đứt dây chằng dọc sau Các triệu chứng lâm sàng hội chứng rễ thần kinh xuất chia làm mức độ: • + Kích thích rễ • + Chèn ép rễ (còn phần dẫn truyền thần kinh) • + Mất dẫn truyền thần kinh • - Giai đoạn (hư đĩa đệm khớp đốt sống): nhân nhầy bị biến dạng, xơ hóa, vòng sợi bị vỡ, rạn, rách nhiều phía Giảm rõ chiều cao khoang gian đốt sống, hư khớp đốt sống, mấu khớp mọc đai xương bờ viền thân đốt sống, lâm sàng thường đau thắt lưng mạn tính hay tái phát, có hội chứng rễ nặng chèn ép rễ lỗ ghép bị hẹp biến đổi thứ phát cấu trúc xương. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm bệnh nhân giai đoạn theo Arseni Biện luân chức Với tổn thương trên, sau trình điều trị khoa, bệnh nhân vận động cảm giác khắc phục nhiều Tuy nhiên, số vận động cúi, mang vác.v.v.còn có nhiều hạn chế Theo thang điểm lượng giá chức FIM bệnh nhân hoàn toàn độc lập vận động sinh hoạt cần thiết Bệnh nhân làm nghề buôn bán, với hạn chế chức vậy, bệnh nhân khó làm việc trở lại bình thường Bệnh nhân 56 tuổi, có gia đình, theo thang điểm FIM kết hợp hạn chế chức nên khơng ảnh hưởng nhiều tới mối quan hệ xã hội X CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Chẩn đốn bệnh: Thốt vị đĩa đệm sau cột sống thắt lưng L3 – L4, L5 – S1 giai đoạn ( theo Arseni) Thối hóa đốt sống thắt lưng L3 – L4 – L5 Khiếm khuyết: Hạn chế vận động cột sống thắt lưng Lượng giá chức theo FIM: Độc lập Hạn chế tham gia: Khó thực kiếm sống XI ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: •.Nghỉ ngơi bồi dưỡng •.Sớm, lâu dài, liên tục •.Kết hợp điều trị đa phương thức thuốc VLTL •.Khơng đáp ứng phẫu thuật VLTL – PHCN Điều trị cụ thể: a Chế độ sinh hoạt dinh dưỡng •.Nghỉ ngơi giường, tránh cử động nhiều, động tác vận động cột sống nhiều, tránh ngồi lâu •.Dinh dưỡng đầy đủ b Điều trị nội khoa •.Giảm đau kháng viêm - Mobic 15mg x 01 ống tiêm bắp 8h sáng •.Giảm đau thần kinh - Neurontin 300mg x02 viên chia ( sáng/ tối) - Vitamin 3B x04 viên chia ( sáng/ tối) •.Giãn - Acilesol 20mg x 01 viên uống trước ngủ c Vật lý trị liệu •.Đắp sáp thắt lưng •.Kéo giãn cột sống •.Giao thoa điện •.Sóng ngắn Theo dõi đáp ứng điều trị XII TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: Tốt Vì sau trình điều trị kết hợp thuốc VLTL nhận thấy tình trạng vận động, cảm giác bệnh nhân khắc phục nhiều Tiên lượng xa: Dè dặt Thoát vị đĩa đệm cột sống lâu,trên thối hóa cột sống thắt lưng L3 – L4 – L5 điều trị đáp ứng nên khơng ngoại trừ khả phải phẫu thuật Bệnh nhân khó trở lại với cơng việc cũ XIII DỰ PHỊNG • Tránh làm việc nặng, vận động sai tư • Tuân thủ điều trị, hướng dẫn tập luyện bác sĩ • Dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung vitamin nhóm B