BỆNH ÁN DINH DƯỠNG Khoa: Nội Tổng Hợp

BỆNH ÁN DINH DƯỠNG I PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ tên: VÕ VĂN SANG Tuổi: 69 Giới tính: Nam Khoa: Nội Tổng Hợp Mã số BN: Nghề nghiệp: buôn bán Địa chỉ: Khánh Bình Đơng, Trần Văn Thời, Cà Mau Ngày nhập viện: 8h53 phút ngày 18/4/18 Ngày làm bệnh án: 20/04/2018 II LÝ DO NHẬP VIỆN: Chóng mặt III BỆNH SỬ: Bệnh lý: - Cách nhập viện ngày, bệnh nhân ăn uống kém, than mệt lại nhiều vận động, khơng khó thở Người nhà khơng xử trí Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân than mệt nhiều kèm theo chóng mặt, hoa mắt, khơng nơn ói nên người nhà đưa đến khám nhập viện bệnh viện Đại Học Y Dược Cần Thơ - Tình trạng lúc nhập viện: than mệt, chóng mặt, yếu nửa người (T) - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 96 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 150/70 mmHg + Nhịp thở: 22 lần/phút - Xử trí: Ổn định huyết áp Ổn định lipid Chống kết tập tiểu cầu - Diễn tiến bệnh phòng: Ngày 1, 2: bệnh ăn kém, than chóng mặt, mệt, đêm ngủ khoảng 3-4 tiếng Khơng tiêu Uống nước khoảng 500ml Tiểu khoảng 3-4 lần/ngày - Tình trạng (20/04): Bệnh nhân ăn uống nhiều hơn, khơng chóng mặt, chưa ngủ Chưa tiêu 2 Dinh dưỡng: Khẩu phần ăn 24h BỮA SÁNG PHỤ SÁNG TRƯA XẾ CHIỀU - - MÓN ĂN/ THỰC PHẨM Nui thịt heo: 1/2 tô Nui Thịt heo nạc Hành Nước súp Không dùng Cơm sườn: ½ dĩa Gạo tẻ máy Thịt heo nạc Mỡ hành Nước mắm Xồi: 1/6 trái Khơng dùng Cháo thịt bằm: ½ tô Gạo tẻ máy Thịt heo nạc NĂNG LƯỢNG (Kcal) 151 25 32 Tổng: 209 124 50 37 24 31 Tổng: 266 100 35 Tổng: 270 55 Sữa Milo: ½ hộp TỐI TĨNH MẠCH NHẬN XÉT: - Năng lượng: 735 kcal Thấp nhiều so với khuyến nghị bên (192+302,4+1411,2=1905,6 kcal/ngày) - Tổng dịch nhập: uống 500ml + ăn 120ml = 620ml Lượng nước uống vào thấp lượng khuyến cáo bên (1400ml) - Cân đối phần: P:L:G = 15:22:63 (%) = 1,5:1:6,5 (g) - Khẩu phần thói quen ăn uống có phù hợp với bệnh lý lúc đó: Chán ăn, ăn - Khả dung nạp chế độ ăn bệnh viện: Không dùng phần ăn bệnh viện - Phản hồi BN chế độ ăn tại: Khơng ngon miệng - Thói quen vận động/thể dục: vận động, thường xuyên nằm ngồi giường Thói quen chưa tốt, cần vận động nhiều IV TIỀN CĂN: Bệnh lý: - Tăng huyết áp phát cách năm Không điều trị liên tục, (HA max = 180mmHg, HA dễ chịu 110mmHg) - Nhồi máu não cũ cách năm Có đặt stent động mạch não giữa, di chứng yếu người trái - Sa sút tâm thần có điều trị bệnh viện Tâm thần Cần Thơ cách năm… Thói quen: - Hút thuốc lá: Khoảng 14 năm, 28 gói-năm Đã ngưng cách khoảng năm Thỉnh thoảng 1-2 tháng hút điếu - Thói quen ăn lạt, rau - Ít vận động, thể dục - Khơng uống rượu Dị ứng: - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thức ăn - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng sữa V THĂM KHÁM: (Khám lúc 15 ngày 20/04/2018) Thăm khám tổng quát SINH HIỆU - Tri giác: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Mạch: 90 lần/ phút - Da niêm: hồng - Nhiệt độ: 37o C - Không phù Không dấu nước - Huyết áp: 110/60 mmHg Thăm khám quan - Nhịp thở: 20 lần/ phút - Khám Bụng: + Bụng cân đối, rốn lõm, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ, không dấu xuất huyết + Gõ + Bụng mềm Khám Tim mạch: + Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không ổ đập bất thường + Mỏm tim khoang liên sườn IV-V trung đòn (T) + T1, T2 rõ, tần số 90 lần/phút Không âm thổi bất thường - Khám Phổi: + Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ + Rung bên Gõ + Rì rào phế nang êm dịu phế trường - Khám hệ tiết niệu: + Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) + Không điểm đau niệu quản - Khám thần kinh: + Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt + Sức cơ: Chi (T): 4/5 Chi (P): 4/5 Chi (T): 5/5 Chi (P): 5/5 + Khám 12 dây thần kinh sọ: Chưa ghi nhận bất thường - Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Thăm khám dinh dưỡng: - Nhân trắc: Cân nặng: 60kg Chiều cao: 1,60m BMI: 23,44 kg/m2 Vòng eo: 90 cm Vòng cánh tay: 26 cm - Đánh giá dinh dưỡng SGA: CHỈ SỐ MỨC ĐỘ ĐIỂM SGA BỆNH SỬ Tỉ lệ thay đổi cân nặng tháng Cân nặng thường có: 60kg Cân nặng giảm: Tỉ lệ thay đổi cân nặng = A Thay đổi cân nặng Giảm cân/ tăng cân/ không thay đổi tuần qua A 3.Thay đổi phần ăn Giảm lượng Kết luận: giảm B Các triệu chứng hệ tiêu hóa (kéo dài > tuần) Buồn nơn: khơng có A Nơn:khơng có Tiêu chảy : khơng có Chán ăn: khoảng tuần Kết luận: triệu chứng chưa đủ tuần Giảm chức (giới Giảm hoạt động ngày, lại hạn/giảm hoạt động): bệnh lý Nhu cầu chuyển hóa Chẩn đốn xác định: Mức độ sang chấn (Stress) B Chẩn đoán xác định: Tăng huyết áp/ nhồi B máu cũ Kết luận: Khá KHÁM LÂM SÀNG Mất lớp mỡ da Teo (giảm khối cơ) Phù (mắt cá chân vùng xương cùng) Cổ chướng (khám hỏi tiền sử) Kết luận: SGA-A ; A A A A VI CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ: Kết quả: Xét nghiệm Ngày 18/04 Chỉ số bình thường 4-9 x 10^9/L Nhận xét Trong giới hạn bình thường 42-85% Trong giới hạn bình thường 3.8 – 5.3 Trong giới hạn bình thường 12 – 17.2 g/dL Giảm nhẹ 37 – 47 % Giảm 80 -100 fL Trong giới hạn bình thường 27 – 32 pg Trong giới hạn bình thường 32 – 36 g/dL Trong giới hạn bình thường 10 -14.5% Trong giới hạn bình thường 150 – 400 x 10^9/L Trong giới hạn bình thường 5-9 fL Trong giới hạn bình thường 0.1- 1.0 % Trong giới hạn bình thường 12.0 – 18.0 % Trong giới hạn bình thường 134 – 145 mmol/L Trong giới hạn bình thường 3.4 - 4.8 mmol/L Tăng nhẹ 98 – 107 mmol/L Trong giới hạn bình thường 1.1 – 1.25 mmol/L Trong giới hạn bình thường WBC 7,8 x 10^9/L NEU 56,7% RBC 3.93 x 10^9/L HGB Hct MCV 11.1 g/dL 33.8% 86 fL MCH 28.2 pg MCHC 32.8 g/ dL RDW 13.5% PLT 268 x 10^9/L MPV 5.2fL PCT 0.14% PDW 13.8% Na+ 139 mmol/L K+ Cl- 4.9 mmol/L 104 mmol/L Ca++ 1.11 mmol/L AST 20.0 U/L – 34 U/L Trong giới hạn bình thường ALT 11 U/L < 55 U/L Trong giới hạn bình thường Ure máu 7.1 mmol/L 2.5 – 6.7 mmol/L Tăng Creatinin huyết 111.0 𝝁mol/L 44 – 110 𝜇mol/L Tăng nhẹ Glucose huyết Albumin 7.5 mmol/L 3.8 – 6.1 mmol/L Tăng 35.0 g/L 35 – 50 g/L Trong giới hạn bình thường Protein tồn phần huyết 61.0 g/L 60 – 85 g/L Trong giới hạn bình thường Troponin T 0.011 ng/ml < 020 ng/ml Trong giới hạn bình thường - Kết X-Quang ngực thẳng: Chưa ghi nhận hình ảnh bất thường hai phế trường phim Vài cấu trúc đậm độ kim loại vùng ngực trái khả chồng ảnh dị vật - Kết CT: Nhồi máu não vị trí nhân hai bên, vùng chẩm phải/Stent động mạch não phải - Kết siêu âm Doppler động mạch cảnh, Doppler xuyên sọ: xơ vữa dọc động mạch cảnh hai bên gây hẹp #50% Đề nghị cận lâm sàng: - HbA1c - Bộ mỡ: HDL, LDL, Cholesterol, triglycerid - Tổng phân tích nước tiểu - Siêu âm thận tìm nguyên nhân VII VẤN ĐỀ HIỆN TẠI: Bệnh nhân Nam 69 tuổi, nhập viện chóng mặt Hiện có vấn đề: - Bệnh lý: + Tăng huyết áp giai đoạn II theo JNC VII/Nhồi máu cũ đặt stent động mạch cảnh trong/Sa sút tâm thần (chẩn đoán theo BS lâm sàng) + Thiếu máu mức độ nhẹ + Theo dõi suy thận mạn + Theo dõi đái tháo đường - Dinh dưỡng: (chẩn đoán dinh dưỡng) + Táo bón + Tăng huyết áp + Suy VIII ĐỀ NGHỊ DINH DƯỠNG: Chọn đường nuôi ăn: nên cho bệnh nhân ăn đường miệng Vì bệnh nhân tri giác tỉnh táo, khơng rối loạn động tác nuốt Nhu cầu nuôi dưỡng: - Năng lượng: 2016 kcal/ngày Nhu cầu chuyển hóa bản: NL= 60*24*1=1440 Kcal Nhu cầu lượng cho hoạt động tĩnh (lao động nhẹ): NL= 1440*30%=432 kcal Năng lượng tác động nhiệt: NL=10%*1440= 144 kcal Tổng: 1440+432+144= 2016 kcal Vì BMI bệnh nhân thuộc mức thừa cân nên lượng đưa vào cần hạn chế thấp 2016 kcal - Protid: Nhu cầu protein (gram): 10%-15% Ta chọn 15% *2016=302,4 kcal= 302,4/4=75,6 (gram) Do bệnh nhân có Creatinin huyết cao bình thường với Ure máu tăng nên nghi ngờ có tổn thương thận, sau tính độ thải ClCr (51.2 ml/phút) bệnh nhân có suy thận mạn độ I nên lượng protien tối thiểu cần theo khuyến nghị 0,8g/kg/ngày => lượng protein bệnh nhân 48g/ngày= 48* 4=192 kcal/ngày Nhu cầu đạm động vật: 2/3* 48= 32 gram Nhu cầu đạm thực vật: 1/3* 48= 16 gram - Lipid: Nhu cầu lipid là: 15%-20% Ta chọn 15%*2016= 302,4 kcal= 302,4/9=33,6 (gram) Trong đó: Nhu cầu chất béo động vật =1/3*33,6=11,2 (gram) Nhu cầu chất béo thực vật =2/3*33,6=22,4 (gram) - Glucid: Nhu cầu glucid 65%- 70% Ta chọn 70%*2016= 1411,2 kcal= 352,8 (gram) - NaCl: Do bệnh nhân bị tăng huyết áp nên chế độ ăn cần giảm muối Khoảng 2-4 gram/ngày (khoảng 1/2 muỗng café muối) - Kali: < 50-90 mmol/ngày - Nước: lượng nước uống vừa đủ, ngang với lượng nước tiểu khoảng 1400ml nên uống loại nước chè sen, râu bắp Hạn chế dùng loại nước uống có gas, rượu, bia… - Tăng chất xơ: ăn > 300gram rau/ngày Khoảng 100gram quả/ngày Bổ sung thuốc: - Bổ sung vitamin A D - Multivitamin - Kẽm Hướng dẫn: - Ăn uống: + Dùng thức ăn người bình thường Nguồn calo từ gạo, khoai tây, khoai lang… + Tăng thức ăn có tác dụng an thần sen, vơng, nhãn lồng… + Dùng dầu thực vật loại hạt có dầu như: đậu phộng, mè + Dùng thịt, cá, gia cầm mỡ + Dùng nhiều loại hải sản: cá, tôm, cua… + Hạn chế: Thịt nhiều mỡ, nước dùng thịt, cá đậm đặc, loại phủ tạng Nước chè đặc, café, rượu, thuốc Các thức ăn muối mặn (dưa, cà, mắm, cá khô mặn)… - Vận động: vận động nhẹ nhàng - Tự theo dõi: Đo huyết áp ngày, đánh giá phục hồi vận động bệnh nhân Theo dõi lượng nước tiểu, phù (nhất mi mắt vào buổi sáng) ngày 5 Thực đơn chi tiết: Glucid Protid Lipid % 74,3 9,9 15,8 Kcal 1423,6 189,2 303,3 Gram 355,9 47,3 33,7 Lựa chọn TP Miến dong, gạo tẻ Dầu thực vật PP chế biến Nấu chín Thịt heo nạc, đậu nành, tơm, trứng Xào, nấu %E Kcal Glucid (g) Protid (g) Lipid (g) SÁNG 28,6 564 127,7 5,4 3,5 PHỤ SÁNG 11,9 235 51,6 3,5 1,4 TRƯA 22,0 433 54,6 23,6 13,4 XẾ 13,6 268 65,0 2,1 CHIỀU 16,0 314 49,2 9,2 9,0 TỐI 7,8 153 24,7 3,9 4,4 Tổng 100 1916 355,9 47,3 33,7 Thực đơn chi tiết Eiyokun: Buổi Sáng Khối Tên lượng ăn (g) Năng Protein Lipid Glucid Ca Fe lượng (kcal) (g) (g) (g) (mg) (mg) Na K Cholesterol (mg) (mg) (mg) Miến thịt heo Miến dong 140 498 0.9 0.2 123.3 60 1.5 24 27 20 28 3.8 1.4 0.0 0.2 54 12 30 11 0.5 0.0 2.4 13 0.2 15.6 79.8 Thịt heo nạc Cà rốt Phụ sáng Muối Nước mắm loại II Hành lá, hành hoa Đường cát Dầu thực vật Sữa đậu nành có đường Khoai lang Chén trung bình Trưa Xế Gạo tẻ máy Bí ngơ Thịt heo nạc Tôm đồng Muối Hành lá, hành hoa Dầu thực vật Đường cát Nước mắm loại II Cam vắt Đường kính Nước cam tươi Nước đá Đu đủ chín 0.0 0.0 0.0 0.0 760 3.8 0.2 0.0 0.0 13 0.1 197.0 0.56 0.0 0.0 0.1 0.0 0.32 2.46 0.0 0.0 1.9 0.1 0 18 0.0 2.0 0.0 0.0 0 100 57 2.3 1.1 8.8 0.0 0 150 179 1.2 0.3 42.8 51 1.5 46.5 315 58 200 4.6 0.6 44.2 17 0.8 2.9 100 24 0.3 0.0 5.6 24 0.5 139 78 349 20 28 3.8 1.4 0.0 0.2 54 80 72 14.7 1.4 0.0 896 1.8 334.4 0.0 0.0 0.0 0.0 760 252 3.8 0.0 0.0 0.1 0.0 0.32 2.46 10 90 0.0 10.0 0.0 0.0 0 19 0.1 0.0 4.7 0.3 0 0.1 0.0 0.0 0.0 98.52 0.28 50 199 0.0 0.0 49.7 0.0 0.5 124 27 0.9 0.0 6.1 32 0.4 32.24 145 08 120 42 1.2 0.0 9.2 48 3.1 4.8 265 0.0058 12 160 Gạo tẻ máy Cải xanh Thịt heo nạc Dầu thực vật Muối Chiều Nước mắm loại I Bầu Trứng vịt Dầu thực vật Muối Yao urt sữa tươi (hũ to) Sữa bò tươi khơng đường Đường kính) Tổng 139 78 110 58 200 4.6 0.6 44.2 17 0.8 2.9 50 0.9 0.0 1.1 45 1.0 14.5 1.0 0.4 0.0 0.0 13.5 0.0 1.0 0.0 0.0 0 0.7 0.0 0.0 0.0 0.0 266 1.33 0.1 0.0 0.0 0.0 49.26 0.14 130 18 0.8 0.0 3.8 27 0.3 5.2 169 15 28 2.0 2.1 0.2 11 0.5 28.65 38.7 45 0.0 5.0 0.0 0.0 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 494 2.47 100 74 3.9 4.4 4.8 120 0.1 380 150 30 20 79 0.0 0.0 19.9 0.0 0.2 0.4 1386 1916 47,3 33,7 355,9 141 13.4 3543 85 232 1.84 0.0596 1.3 0 IX THỰC ĐƠN HƯỚNG DẪN (về nhà) Hướng dẫn: - Ăn giảm muối bình thường, khơng nên thức ăn muối mặn (khô, mắm, cá muối …) nên sử dụng khoảng 2-4 g muối/ ngày (1/2 muỗng cafe muối/ngày) - Hạn chế kcal đưa vào Giảm lipid phần, nên dùng lipid thực vật hạt có dầu (mè, đậu phộng…), khơng nên ăn loại phủ tạng giàu cholesterol (thận, tim, gan, ) - Protein nên giảm mức 48 gram/ngày, không nên ăn nhiều thịt động vật Nên ăn thịt mỡ thịt gà ta, thịt lợn nạc, thịt bò, cá, tôm, cua loại…sữa tách béo, sữa chua, trứng gà…Không nên ăn thịt nhiều mỡ, mỡ, nước hầm xương … - Glucid từ 300-350gram/ngày, nên dùng hạt ngũ cốc không xay xát kỹ, hạn chế loại đường bánh kẹo - Không hút thuốc lá, uống rượu, bia - Ăn nhiều rau xanh rau có màu xanh đậm trái - Nước uống vừa phải, nên uống chè sen, chè hoa hòe, nước râu ngơ, nước rau luộc Không nên uống nước chè đặc, cà phê… Lối sống vận động: - Hoạt động thể lực tập thể dục thường xuyên nhanh 30-35 phút 3-4 lần/tuần Thể dục nhẹ nhàng Không nên tập thể dục nhanh chạy tránh mang vác vật nặng - Nên giữ tinh thần lạc quan, tránh căng thẳng X THEO DÕI: Dinh dưỡng: - Cân nặng - Theo dõi ngon miệng khả tiêu hoá bệnh nhân chế độ dinh dưỡng khuyến cáo Bệnh lý: - Theo dõi huyết áp ngày - Kiểm tra đường huyết 3-6 tháng/lần - Kiểm tra định kỳ chức thận