KHOA NỘI TỔNG HỢP Biên soạn Phê duyệt Trưởng Khoa Giám đốc BS NGUYỄN THỊ THU TRANG TS.BS NGUYỄN VĂN SÁCH

SỞ Y TẾ AN GIANG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG ISO 9001: 2008 KHOA NỘI TỔNG HỢP SỞ Y TẾ AN GIANG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG Ký hiệu : NTH CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập–Tự do–Hạnh phúc ISO 9001 : 2008 KHOA NỘI TỔNG HỢP Biên soạn Phê duyệt Trưởng Khoa Giám đốc BS NGUYỄN THỊ THU TRANG TS.BS NGUYỄN VĂN SÁCH ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 2/72 MỤC LỤC PHẦN I: Sơ đồ tổ chức khoa PHẦN II: Quy chế công tác khoa Quy định hoạt động khoa Quy định nhân viên PHẦN III: Bảng mô tả công việc PHẦN IV: Quy chế sử dụng thuốc Quy chế chống nhiễm khuẩn Quy chế xử lý chất thải 21 23 26 PHẦN V: Phác đồ điều trị 27 PHẦN VI: Quy trình tiếp nhận bệnh 61 Quy trình điều dưỡng 62 PHẦN VII: Mục tiêu chất lượng 66 PHẦN VIII: Tài liệu chất lượng 68 ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 3/72 SƠ ĐỒ TỔ CHỨC KHOA NỘI TỔNG HỢP BAN GIÁM ĐỐC Bác sĩ TRƢỞNG KHOA Bác sĩ PHÓ KHOA ĐIỀU DƢỠNG TRƢỎNG KHOA HỘ LÝ Bác sĩ ĐIỀU TRỊ ĐIỂU DƢỠNG ĐIỂU DƢỠNG ĐIỂU DƢỠNG HÀNH CHÁNH TRƢỞNG TRẠI CHĂM SÓC Ngày tháng năm 2010 PHÊ DUYỆT ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 4/72 QUY CHẾ CÔNG TÁC KHOA NỘI TỔNG HỢP (Theo Quy chế Bệnh Viện - Ban hành theo định Bộ Trưởng Bộ Y Tế số 1895/1997/BYT - QĐ, ngày 19/09/1997) A) Qui định chung: 1) Khoa nội khoa lâm sàng, thực phưong pháp không phẩu thuật để chữa bệnh 2) Trong khám bệnh, chữa bệnh phải kết hợp chặt chẽ lâm sàng, kết xét nghiệm cận lâm sàng kết hợp với chuyên khoa 3) Khoa nội khoa trọng điểm, có liên quan đến nhiều chuyên khoa bệnh viện; khoa phải bố trí trung tâm bệnh viện, thuận tiện cho công tác hồi sức cấp cứu người bệnh, làm xét nghiệm lâm sàng 4) Tham gia đào tạo, nghiên cứu khoa học đạo tuyến B QUY ĐỊNH CỤ THỂ: 1) Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm: - Giao kế hoạch giường bệnh, vào nhiệm vụ bệnh viện phù hợp theo nhóm bệnh: hơ hấp, tiêu hóa nội tiết, huyết học, buồng người bệnh nặng, nhẹ, buồng cấp cứu… - Tạo điều kiện cho khoa đảm bảo nhiệm vụ: có buồng làm thủ thuật, để dụng cụ, thuốc cấp cứu, chuẩn bị tiêm truyền, chuẩn bị ăn cho người bệnh Đủ nước cho người bệnh sử dụng - Bố trí nơi làm việc trưởng khoa, bác sĩ điều trị, buồng hành khoa, buồng tắm cho thành viên khoa sử dụng 2) Trƣởng khoa nội có trách nhiệm: - Thực quy chế nhiệm vụ trưởng khoa lâm sàng 3) Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ: - Thăm khám người bệnh ngay, bổ sung hồ sơ bệnh án, cho làm xét nghiệm cần thiết, chẩn đoán xác định bệnh, ghi y lệnh điều trị, chế độ chăm sóc dinh dưỡng… - Mời hội chẩn theo quy chế hội chẩn trường hợp bệnh nặng, khó chẩn đốn có liên quan đến khoa khác - Phát kịp thời xử lý khẩn trương theo quy chế cấp cứu cho người bệnh có diễn biến nguy kịch - Thăm khám lại cho người bệnh ngày lần; sau lần thăm khám phải ghi vào hồ sơ bệnh án, ghi rõ họ, tên, chức danh - Khi thực thủ thuật nội khoa, phải giải thích cho người bệnh biết, thực quy định kỹ thuật bệnh viện, đảm bảo chất lượng, an toàn cho người bệnh; trường hợp phối hợp với chuyên khoa khác phải trao đổi để chọn kỹ thuật phù hợp, ghi vào hồ sơ bệnh án đầy đủ chuẩn bị phương tiện cấp cứu chu đáo 4) Y tá (điều dƣỡng) có trách nhiệm: - Đón tiếp người bệnh đưa người bệnh vào buồng bệnh ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 5/72 - Khai thác tiêu sinh tồn mời bác sĩ điều trị đến thăm khám nghiêm chỉnh thực y lệnh - Đưa người bệnh có định khám chuyên khoa bệnh viện mang theo hồ sơ bệnh án người bệnh - Phổ biến nội quy bệnh viện, hướng dẫn nơi ăn, ở, vệ sinh, giáo dục sức khỏe cho người bệnh; phải thực nghiêm chỉnh quy chế chăm sóc người bệnh tồn diện - Hỗ trợ người bệnh nặng tắm rửa, cắt tóc vệ sinh cá nhân theo quy chế chăm sóc người bệnh toàn diện ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 6/72 QUY ĐỊNH HOẠT ĐỘNG KHOA NỘI TỔNG HỢP Để đảm bảo cho công tác điều trị tốt, yêu cầu người bệnh người nhà người bệnh vào khoa cần thực nội quy sau: Chấp hành nội quy bệnh viện y lệnh bác sĩ điều trị Tạm ứng tiền thuốc phịng thu phí bệnh viện Nếu người bệnh thuộc diện sách, bảo hiểm y tế,… cần xuất trình giấy tờ liên quan để giải theo chế độ hành Thăm bệnh theo quy định: - Sáng: đến 30 - Trưa: 11 đến 13 - Chiều: 16 30 đến 21 Ở lại ni bệnh qua đêm phải có thẻ ni bệnh (mỗi người bệnh người ni) xuất trình giấy tờ tùy thân lực lượng bảo vệ kiểm tra Thực nếp sống văn minh, nhẹ nói khẽ, đảm bảo yên tĩnh cho người bệnh nghĩ ngơi an dưỡng Giữ vệ sinh ngồi buồng bệnh, khơng khạc nhổ hay vứt rác bừa bãi… Đồ đạc phải thu xếp gọn gàng, ngăn nắp Cần truy hô báo cho phòng trực gần phát cháy nổ có kẻ gian buồng bệnh để kịp thời xử lý Nên liên hệ điều dưỡng trưởng trại có thắc mắc chun mơn tinh thần thái độ phục vụ Dự họp hội đồng người bệnh khoa vào lúc 14 giờ, thứ tư hàng tuần để đóng góp ý kiến xây dựng cho khoa, đồng thời để nghe phổ biến nội quy kiến thức phổ thông số bệnh nội khoa thường gặp 10 Làm thủ tục viện phòng hành chánh khoa sau thông báo viện Giấy viện cấp lúc 15 ngày ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 7/72 QUY ĐỊNH ĐỐI VỚI NHÂN VIÊN KHOA NỘI TỔNG HỢP 1) Phải chấp hành tốt chủ trương, sách, pháp luật Đảng, Nhà nước, nội quy quy chế bệnh viện 2) Rèn luyện, giữ gìn y đức tác phong giao tiếp 3) Rèn luyện, học tập, trao dồi lực chun mơn 4) Đồn kết, tương trợ cơng tác, đấu tranh tích cực với biểu tr ì truệ sai phạm 5) Sống lành mạnh, trung thực, có tinh thần tiết kiệm, có ý thức phòng cháy chữa cháy, cảnh giác với tội phạm, thực tốt nếp sống văn minh, giữ gìn khoa, phòng đẹp tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh thân nhân yên tâm thời gian điều trị khoa ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 8/72 BẢNG MÔ TẢ CÔNG VIỆC Bộ phận: Khoa Nội Tổng hợp Chức danh: Bác sĩ Chức vụ: Trưởng khoa Cấp báo cáo: BGĐ bệnh viện Phạm vị hoạt động: Khoa Nội Tổng hợp Trách nhiệm: 6.1) Căn vào kế hoạch bệnh viện xây dựng kế hoạch hoạt động khoa, trình Giám đốc bệnh viện phê duyệt đạo thực 6.2) Tổ chức tiếp đón người bệnh đến khoa tổ chức lãnh đạo công tác chẩn đoán, điều trị khoa để phục vụ chu đáo cho người bệnh - Tham gia thăm khám giải bệnh nguy kịch, bệnh nặng, khó chẩn đốn khó điều trị - Đi buồng ngày/tuần để xác định lại việc chẩn đoán, điều trị cho hướng điều trị cần 6.3) Tổ chức thường trực công tác cấp cứu 24 giờ, sẵn sàng phục vụ có yêu cầu 6.4) Quyết định hội chẩn khoa hay đề nghị hội chẩn liên khoa tồn bệnh viện Tự định bác sĩ hội chẩn khoa khác bệnh viện hay bệnh viện 6.5) Kiểm tra bệnh án vào viện, xét duyệt hay định cho bệnh nhân chuyển viện 6.6) Tổ chức chủ trì buổi giao ban, bình bệnh án, kiểm thảo tử vong sinh hoạt chuyên môn buổi họp khác khoa 6.7) Làm nghiên cứu khoa học, tham gia giảng dạy, hướng dẫn học viên thực tập khoa giám đốc phân công 6.8) Tổ chức đạo thành viên khoa tham gia công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu đạo tuyến 6.9) Đôn đốc nhân viên thực chức trách, quy tắc chuyên môn 6.10) Thường xuyên giáo dục cho nhân viên tinh thần, thái độ phục vụ người bệnh - Thường xuyên tìm hiểu tình hình, tư tưởng, tinh thần, thái độ công tác, lực nghiệp vụ nhân viên để kịp thời biểu dương phê bình hay nêu ý kiến nhận xét để đề bạt khen thưởng 6.11) Nắm tình hình, tư tưởng bệnh nhân lắng nghe ý kiến bệnh nhân để cải tiến công tác, chấn chỉnh tổ chức khoa 6.12) Thường xuyên nhận xét hoạt động khoa để có hướng chấn chỉnh cơng tác, cải tiến tổ chức, cải tiến kỹ thuật - Sử dụng có hiệu phương tiện cận lâm sàng chẩn đoán theo dõi kết điều trị - Theo dõi sát việc sử dụng thuốc cho người bệnh, phát kịp thời tác dụng phụ tai biến dùng thuốc để xử lý kịp thời cho người bệnh - Tổ chức thực nghiêm chỉnh quy chế sử dụng thuốc, quy chế bệnh viện, theo dõi chăm sóc người bệnh 6.13) Định kỳ phải báo cáo công tác hoạt động khoa với Ban Giám Đốc bệnh viện, có trường hợp bất thường hay quan trọng phải kịp thời báo cáo để có chủ trương giải ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 9/72 6.14) Lập mục tiêu chất lượng triển khai thực cho phận 6.15) Phân tích kiện theo định kỳ, đơn đốc nhân viên thực theo hệ thống ISO 6.16) Giám sát, đơn đốc tồn thể nhân viên khoa thực hệ thống quản lý chất lượng theo ISO 9001:2008 ban hành; Xác định hành động chưa phù hợp để đưa hội cải tiến, đáp ứng ổn định yêu cầu dịch vụ khám chữa bệnh nâng cao thỏa mãn bệnh nhân 6.17) Thực nhiệm vụ khác Ban Giám đốc giao Quyền hạn: - Điều hành quản lý công việc khoa - Tham mưu cho Ban Giám đốc đạo cho hoạt động khoa - Ủy quyền cho phó khoa giải công việc vắng mặt YÊU CẦU TỐI THIỂU: a) Học vấn: - Tốt nghiệp đại học y dược, chuyên khoa I - Ngọai ngữ: chứng B - Tin học: thực hành tin học văn phòng - Quản lý: tốt nghiệp lớp quản lý hành chánh nhà nước b) Kinh nghiệm: 03 năm thực hành lâm sàng: c) Kỷ năng: - Truyền đạt, thuyết minh, thuyết phục - Lắng nghe, phân tích, định - Điều hành, phân công công việc ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 10/72 VIÊM TỤY CẤP I ĐỊNH NGHĨA: Viêm tuỵ cấp viêm cấp mô tuỵ mô xung quanh tuỵ khả hoạt hoá mem tuỵ lên tuyến tuỵ, đặc biệt trypsin II NGUYÊN NHÂN: - Đa số rượu bệnh sỏi mật - Ít hơn: chấn thương bụng, tăng canxi máu, tăng mỡ máu, thuốc, viêm tuỵ ERCP, siêu vi… 20% không rõ nguyên nhân III CHẨN ĐỐN: Là chẩn đốn loại trừ nguyên nhân khác đau bụng cấp 1) Lâm sàng: - Đau bụng, buồn nôn, nôn - Dấu Mayo-robson: điểm đau sường lưng trái - Dấu Mallet Guy – Tôn Thất Tùng: điểm chiếu sường lưng trái thành trước - Dấu Cullen: mảng bầm tím da vùng quanh rốn (xuất huyết xoang phúc mạc) - Dấu Terner-Grey: mảng bầm tím da vùng lưng trái hơng trái (xuất huyết sau xoang phúc mạc) - Triệu chứng khác: sốt, vàng da, rối loạn vận chuyển ruột (táo bón tiêu chảy), tiết dịch xoang bụng 2) Cận lâm sàng: - Men tuỵ: o Amylase, lipase máu tăng lần giá trị bình thường (Amylase máu > 500UI) o Amylase dịch màng bụng > 5000UI/l o Amylase nước tiểu tăng cao > 1000UI/l - X-quang: dấu hiệu quai ruột canh gác, đại tràng cắt đục, sỏi đường mật, tràng dịch màng phổi trái - Siêu âm bụng: hình ảnh tuỵ to, phù nề, hoại tử tuỵ, abces tuỵ, nang giả tuỵ, tụ dịch quanh tuỵ, bệnh lý đường mật (sỏi, giun…) o CT scan bụng có giá trị chẩn đoán xác định IV PHÂN LOẠI: - Các yếu tố tiên lượng nặng bệnh: o Phối hợp với suy quan và/hoặc biến chứng khu trú hoại tử tuỵ o Biểu lâm sàng: BIM > 30, Hct > 44%, tuổi > 70 o Suy quan: sốc, PO2 < 60, suy thận, chảy máu đường tiêu hoá o ≥ tiêu chuẩn Ranson - Apache II score > * Tiêu chuẩn Ranson: - Lúc nhập viện: o Tuổi > 55 o Bạch cầu > 16000/mm3 o Glycemice > 10mmol/l o LDH > 350 UI/l o SGOT > 250 UI/l - Qua 48h theo dõi: o Ure huyết > 3mmol/l ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 58/72 o PaO2 < 60 mmHg o Calcemice < mmol/l o Hct giảm > 10% o HCO3 (dự trữ kiềm giảm) > mmol/l o Thốt dịch mơ kẽ > 6l - Nếu có từ yếu tố trở lên VTC nặng IV ĐIỀU TRỊ: 1) Các nguyên tắc chung: - Điều trị kết hợp nội ngoại khoa: hồi sức nội khoa theo dõi diễn tiến VTC để định can thiệp ngoại khoa thích hợp - Để tuyến tuỵ nghỉ ngơi tránh kích thích tuỵ thuốc nhịn ăn - Điều trị nâng đỡ - Phòng ngừa điều trị biến chứng 2) Điều trị nội: nhằm giảm đau, giảm tiết tuỵ, chống sốc, nuôi ăn, dùng kháng sinh bội nhiễm, điều trị hỗ trợ khác a) Giảm đau: - Meperidine (dolargan) ống 100mg/2ml, 50 – 100mg – IM, IV - Nospa b) Giảm tiết dịch tuỵ: - Đặt ống thông dày hút dịch (không cần thiết trường hợp nhẹ) - Thuốc chống tiết dịch vị ức chế thụ thể H2 (Ranitidin 50mg – 3l/ngày IM; Famotidin 20mg – lọ/ngày, IV); ức chế bơm proton (Omerazol 40mg – lọ/ngày, IV; Pantorazol – lọ/ngày, IV) - Octreotide 100mcg x lần/ngày TDD, IV - Metoclopramide (primperan) 10mg – ống/ngày, IM c) Nuôi ăn: - Đường tĩnh mạch – ngày đầu, 30calo/kg/ngày tăng dần lên 50 – 60 calo/kg/ngày - Khi bệnh nhân hết đau bụng chuyển dần sang ni ăn đường miệng theo trình tự: nước đường, cháo đường, cơm nhão cơm bình thường - Kiêng sữa, mỡ, béo d) Phòng điều trị sốc: - Truyền dịch lượng nhiều (4 – lít/ngày) ngày đầu - Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng kiềm toan (lưu ý hạ canxi máu) - Khi có sốc điều trị theo nguyên nhân (xuất huyết, nhiễm trùng, nhiễm độc) - Đặt catheter đo CVP, sử dụng vận mạch cần (khi có sốc) e) Vấn đề sử dụng kháng sinh: - Lợi ích kháng sinh dự phòng điều trị viêm tuỵ cấp hoại tử tranh cải - Trong viêm tuỵ cấp hoại tử dùng Imipenem cilastin 0,5g TM, lần/ngày, ngày Cefuroxim 1,5g TM, lần/ ngày, ngày Nặng dùng Ceftriaxone 1,2g IV/24 giờ, Metronidazole 0,5g TTM giờ/cách – giờ, Ceftazidine – 2g, IV/8 – 12 3) Chỉ định can thiệp ngoại khoa: - Khi có nghi ngờ chẩn đốn, khơng loại bệnh ngoại khoa khác - Có biến chứng ngoại khoa xuất huyết nội, viêm phúc mạc, áp xe tuỵ, hoại tử nhiễm trùng ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 59/72 - 1) 2) 3) 4) Có bệnh đường mật kết hợp định can thiệp ngoại để giải toả, dẫn lưu đường mật, ngày kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi làm giảm đáng kể định Thất bại điều trị nội, điều trị nội tích cực mà khơng cải thiện tình trạng bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Điều trị nội khoa – Trường Đại học y dược Tp HCM 2009 Phác đồ điều trị khoa Hồi sức BV ĐKTTAG năm 2008 The Washington Manual of Medical Therapeutics, 32th Edition Harrison’s Priciples of Internal Medicine, 17th Edition ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 60/72 QUY TRÌNH TIẾP NHẬN BỆNH MỚI - Kiểm tra thủ tục hành chính: ĐD BCC nhận bệnh Điều dưỡng BCC Bs trực/Bs hành - Đưa người bệnh thực CLS theo đề nghị bác sĩ - ĐD BCC bàn giao NB cho ĐD trại thường Tiếp nhận NB Lấy dấu hiệu sinh tồn Khám bệnh cho y lệnh điều trị Chuyển trại thƣờng Lƣu lại BCC Điều dưỡng BCC Điều dưỡng trại thường Sắp xếp giƣờng cho NB Điều dưỡngBCC Điều dưỡng trại thường Thực y lệnh bác sĩ ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 HSBA, phiếu khám bệnh, bệnh án cấp cứu, thẻ BHYT (nếu có) - Ký nhận vào sổ bàn giao NB - Ghi vào sổ quản lý NB - ĐD ghi dấu hiệu sinh tồn vào HSBA - Ghi đầy đủ thủ tục hành phần điều dưỡng - Trình Bs trực/HC khám bệnh - Bs khám bệnh, ghi diễn biến, chẩn đoán, tiên lượng cho y lệnh điều trị, theo dõi CLS vào HSBA - Cho định chuyển trại thường tình trạng cho phép - Bệnh nặng, bệnh cần theo dõi sát - Bệnh chưa chẩn đoán rõ ràng - BCC: xếp người bệnh vào giường trống - Trại thường: xếp người bệnh theo chuyên khoa Trang 61/72 QUY TRÌNH CHĂM SĨC NGƢỜI BỆNH XUẤT HUYẾT ĐƢỜNG TIÊU HỐ I MỤC TIÊU: - Giúp điều dưỡng theo dõi, chăm sóc tốt phát kịp thời biến chuyển nặng bệnh theo mức độ - Tạo an tâm cho người bệnh gia đình II ĐẠI CƢƠNG: Xuất huyết đường tiêu hoá cấp cứu nội, người bệnh phải theo dõi sát, đánh giá tình trạng máu tìm nguyên nhân gây chảy máu để điều trị kịp thời, có hiệu quả, đe doạ đến tính mạng người bệnh thời gian ngắn Do điều dưỡng phải phối hợp với bác sĩ có thái độ xử trí kịp thời để tránh nguy hiểm đến tính mạng người bệnh III NỘI DUNG: 1) Đối với người bệnh chảy máu đường tiêu hoá mức độ nhẹ: - Trấn an người bệnh, động viên giảm bớt lo lắng - Để đầu nằm thấp không gối, buồng bệnh yên tĩnh - Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở dấu hiệu tồn thân 48 đầu, khơng có bất thường xảy chứng tỏ người bệnh mức độ nhẹ cầm chảy máu 2) Người bệnh bị máu vừa nặng: - Việc cần chăm sóc tinh thần, trấn an người bệnh để họ an tâm không hoảng sợ Tư nằm quan trọng cho người bệnh nằm bất động giường, đầu thấp nghiêng an toàn, đặt khay hạt đậu cạnh giường để đề phịng bị nơn - Thự y lệnh: o Khẩn trương đặt đường truyền tĩnh mạch khối lượng máu nhiều o Chuẩn bị y cụ phụ bác sĩ đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm để bù nhanh khối lượng tuần hồn (dịch máu), đề phịng chảy máu ạt, tụt huyết áp, truỵ mạch o Thực y lệnh thuốc cầm máu, kháng sinh, nâng huyết áp… o Thực xét nghiệm: nhóm máu, cơng thức máu, khí máu… - Theo dõi bệnh quan trọng, góp phần đánh giá mức độ chảy máu cầm máu o Theo dõi, đánh giá dấu hiệu sống 15 phút/lần, 30 phút/lần giờ/lần phải phụ thuộc vào tình trạng người bệnh o Theo dõi chất nơn phân: số lượng, tính chất, màu sắc để đánh giá chảy máu o Theo dõi nước tiểu 24 giờ: giờ/lần, đánh giá, số lượng, màu sắc… o Theo dõi da, niêm mạc, tinh thần, khát nước, đau bụng, sốt… bất thường báo bác sĩ để xử lý kịp thời o Ghi điện tâm đồ để theo dõi tìm dấu hiệu thiếu máu tim - Phối hợp với bác sĩ thực thủ thuật: đặt ống thông dày, chuẩn bị dụng cụ phụ giúp bác sĩ nội soi ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 62/72 - Đảm bảo dinh dưỡng: o Không ăn chảy máu o Khi ngừng chảy máu: cho ăn lỏng, ăn nhiều bữa, không ăn nhiều lúc nhịn đói, tránh thức ăn có tính kích thích chư cay, chua, giảm chất xơ, tránh rượu đồ uống sinh hơi, đỡ cho ăn đặc dần - Vệ sinh thân thể hàng ngày - Giáo dục sức khoẻ cho người bệnh gia đình: o Giải thích tình trạng bệnh, động viên họ an tâm, tin tưởng o Hướng dẫn chế độ nghĩ ngơi, làm việc sau viện o Hướng dẫn chế độ ăn uống: tăng đạm, nhiều vitamin, hoa quả, tránh thức ăn có tính kích thích cay, chua, tránh rượu mạnh, đồ uống sinh o Giáo dục kiến thức bệnh tật để họ tự chăm sóc sức khoẻ nhà, nâng cao sức khoẻ Hướng dẫn dùng thuốc theo đơn, tái khám hẹn, phát sớm bệnh tái phát biến chứng ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 63/72 QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH HEN PHẾ QUẢN I MỤC TIÊU - Giúp điều dưỡng theo dõi, chăm sóc tốt phát kịp thời biến chuyển nặng bệnh - Tạo an tâm cho người bệnh gia đình II ĐẠI CƢƠNG: Hen phế quản trạng thái hoạt động mức phế quản, biểu khó thở co thắt trơn phế quản, phù nề viêm mạc phế quản tăng tiết dịch nhầy phế quản III NỘI DUNG: 1) Cải thiện lƣu thông đƣờng thở: - Tập thở sâu, thở mím mơi (chụm mơi) - Tăng cường lượng dịch vào thể để làm lỗng đàm - Theo dõi tình trạng hô hấp 2) Chống nƣớc điện giải: - Bù dịch điện giải theo định đường truyền - Khuyến khích bệnh nhân uống nhiều nước 3) Khống chế lây nhiễm: - Dùng kháng sinh theo định - Nếu bệnh nhân sốt cao: dùng thuốc hạ nhiệt theo định, lau mát, theo dõi nhiệt độ 4) Chế độ nghĩ ngơi: - Cho bệnh nhân nằm phịng n tĩnh, tránh kích thích cảm giác khách thăm - Đặt bệnh nhân tư thoải mái dễ thở - Áp dụng bệnh nhân làm bệnh nhân dễ ngủ: xoa bóp, nghe nhạc nhẹ, dùng thuốc an thần có định - Hạn chế yếu tố gây căng thẳng (stress) cho người bệnh - Động viên, an ủi bệnh nhân ln có mặt bệnh nhân lên hen - Giải thích cho bệnh nhân hiểu bệnh tật - Lập kế hoạch cho bệnh nhân tập thở, nghĩ ngơi 5) Giáo dục sức khoẻ: - Giảm yếu tố gây dị ứng: không dùng đồ len, dạ, lơng, hạn chế bụi, khói, khơng ni vật: mèo, chó, chim… khơng trồng có phấn hoa, nấm móc… - Hạn chế yếu tố gây stress làm bệnh nhân căng thẳng lo lắng, cáu giận - Tăng cường rèn luyện nâng cao sức khoẻ, trì dinh dưỡng, uống đủ nước, chế độ nghĩ ngơi vận động hợp lý - Tránh khỏi nhà độ ẩm ngồi trời cao mơi trường bên ngồi ô nhiễm ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 64/72 - Tích cực tập thở, tập ho - Khơng hút thuốc - Nếu có bất thường hơ hấp hay nhiễm khuẩn phải khám bệnh Giải thích cho bệnh nhân hiểu: khơng chữa khỏi bệnh hen phế quản kiềm chế ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 65/72 SỞ Y TẾ AN GIANG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG Ký hiệu : MTCL01-NTH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Long Xuyên, ngày 25 tháng 03 năm 2010 MỤC TIÊU CHẤT LƢỢNG NĂM 2010 KHOA NỘI TỔNG HỢP I ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH: 1) KẾT QUẢ ĐẠT ĐƢỢC: - Số lượng bệnh nhân nội trú năm 2009 12.032 bệnh, tỷ lệ đạt 133%,với tổng số ngày điều trị 98.415 ngày Ngày điều trị trung bình 8,1 ngày/bệnh 2) PHÂN TÍCH ĐÁNH GIÁ:  Điểm Mạnh: (nội bộ-có thể phát huy) - Chun mơn - Tập thể đồn kết  Điểm Yếu: (nội bộ-có thể khắc phục) - Lực lượng nhân đa số cịn trẻ chưa có kinh nghiệm  Khó Khăn: (bên ngồi-có thể né tránh) - Cơ sở vật chất không thuận lợi cho việc bố trí phịng ốc theo u cầu khoa  Thuận Lợi: (bên ngồi-có thể tận dụng) - Được cấp lãnh đạo quan tâm II MỤC TIÊU CHẤT LƢỢNG CỦA KHOA/ PHÕNG: (Qua phân tích đánh giá, chọn nội dung quan trọng mà phận quan tâm làm MTCL - Mục tiêu phải đo được, cụ thể, khả thi, thực tế, có thời h n, mang tính thách thức để cải tiến…) Rút ngắn ngày điều trị trung bình bệnh nhân từ 8,1 ngày/bệnh giảm xuống cịn ≤ ngày/bệnh  Cơng thức tính số: (của mục tiêu chất lượng) [tổng số ngày điều trị năm(TTPL)/ Tổng số bệnh nhân năm] Nguồn liệu: số liệu tổng hợp từ phòng KHTH bệnh viện ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 66/72 III KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG: (các nhiệm vụ giải pháp cần thực để đ t mục tiêu) Thời gian thực STT Bƣớc công việc Sớmcó chẩn đốn xác định xác Năm 2010 Bs Điều trị Bs Trưởng khoa Áp dụng tối ưu phát Năm 2010 đồ điều trị, quy trình chăm sóc quy trình chống nhiễm khuẩn Bs Điều trị Bs Trưởng khoa Giải kịp thời Năm 2010 trường hợp bệnh nặng, cấp cứu, khó chẩn đốn điều trị Bs Trưởng khoa Hội chẩn quy chế để Năm 2010 nâng cao chất lượng điều trị chuyên môn Bs Trưởng khoa Chuyển viện sớm Năm 2010 trường hợp khả điều trị Bs Trưởng khoa Ra viện phải dặn dò Năm 2010 chu đáo hẹn tái khám sở y tế với yêu cầu chuyên môn Bs Trưởng khoa (Bắt đầu  kết thúc) Ngƣời thực Ngƣời giám sát NV Điều dưỡng Bs Trưởng khoa Bs Điều trị Bs Trưởng khoa Bs Điều trị Bs Trưởng khoa Bs Điều trị Bs Trưởng khoa Bs Điều trị Nv Điều dưỡng Tổ chức sinh hoạt chuyên Ngày thứ tuần Bs Trưởng khoa mơn, bình bệnh án, tập thứ tháng Bs Điều trị huấn định kỳ tháng cho nhân viên quy Nv Điều dưỡng chế chuyên môn nhằm đảm bảo công tác điều trị, tư vấn, hướng dẫn cách sử dụng chăm sóc bệnh nhân chu đáo Bs Trưởng khoa Tổng hợp, báo cáo thực Cuối tháng 12 Bs Trưởng khoa mục tiêu năm 2010 Bs Phó khoa BGĐ bệnh viện ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 67/72 DANH MỤC HỒ SƠ CHẤT LƢỢNG STT Tên hồ sơ Mã số 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Sổ nhận bệnh (Vv+ Rv + Cv) Sổ bá o cá o tuần Sổ bà n giao chuyển khoa Sổ bà n giao chuyển viện Sổ mời hội chẩn Sổ biê n hội chẩn Sổ giao ban cấp I + II Sổ họp khoa Sổ họp công đ oà n Sổ bình bệnh n Sổ bình hồ sơ chăm só c Sổ sinh hoạt chu n mơn đ iều dưỡng Sổ sai só t chu n mơn Sổ đ ạo tuyến Sổ đ o tạo, bồi dưỡng chuyê n môn Sổ đ i buồng Sổ chấm cơng Sổ gó p ý người bệnh Sổ sinh hoạt hội đ ồng người bệnh Sổ họp đ iều dưỡng trưởng khoa Sổ biê n kiểm thảo tử vong Sổ trả hồ sơ viện BHYT Sổ phâ n công trực HSCL01-NTH HSCL02-NTH HSCL03-NTH HSCL04-NTH HSCL05-NTH HSCL06-NTH HSCL07-NTH HSCL08-NTH HSCL09-NTH HSCL10-NTH HSCL11-NTH HSCL12-NTH HSCL13-NTH HSCL14-NTH HSCL15-NTH HSCL16-NTH HSCL17-NTH HSCL18-NTH HSCL19-NTH HSCL20-NTH HSCL21-NTH HSCL22-NTH HSCL23-NTH ISO 9001: 2008-NTH Nơi lưu trữ NV lưu trữ Tủ hồ sơ ĐDHC -ntĐDTK -ntĐDHC -ntĐDHC -ntĐDHC -ntĐDHC -ntĐDHC -ntĐDTK -ntĐDTK -ntĐDTK -ntĐDTK -ntĐDTK -ntĐDTK -ntĐDTK -ntĐDTK -ntĐDTK -ntĐDTK -ntĐDTK -ntĐDTK -ntĐDTK -ntĐDTK -ntĐDHC -ntĐDTK Lần ban hành: 01 Phương phá p Người đ ược phé p Thời gian Phương phá p xem hồ sơ huỷ bỏ lưu trữ lưu trữ Theo thời gian BCN khoa năm Trả phò ng KHTH -nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-ntTrang 68/72 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Sổ y lệnh Sổ bàn giao tủ thuốc trực Sổ bàn giao y dụng cụ Sổ thủ thuật Sổ ADR Sổ kiểm tra Sổ giáo dục truyền thông sức khoẻ Sổ tài sản khoa Sổ theo dõi khám bệnh nhân viên Sổ theo dõi rủi ro vật sắc nhọn Sổ theo dõi nhầm lẫn thuốc Sổ lưu công văn Sổ lưu công văn đến ISO 9001: 2008-NTH HSCL24-NTH HSCL25-NTH HSCL26-NTH HSCL27-NTH HSCL28-NTH HSCL29-NTH HSCL30-NTH HSCL31-NTH HSCL32-NTH HSCL33-NTH HSCL34-NTH HSCL35-NTH HSCL36-NTH Lần ban hành: 01 -nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt- ĐDHC ĐDHC ĐDHC ĐDHC ĐDTK ĐDTK ĐDTK ĐDTK ĐDTK ĐDTK ĐDTK ĐDTK ĐDTK -nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt- Trang 69/72 -nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt- -nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt- -nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt-nt- DANH MỤC TÀI LIỆU BÊN NGOÀI HIỆN HÀNH TT Tên tài liệu Bản phân loại bệnh quốc tế 10 (ICD-10) Qui chế bệnh viện Hướng dẫn thực hành nội khoa bệnh phổi Phác đồ điều trị quy trình số kỹ thuật thực hành nội khoa bệnh phổi Phác đồ điều trị Bệnh tiêu hoá gan-mật Tài liệu hồi sức cấp cứu Điều trị cấp cứu nội tiết số bệnh nội tiết thường gặp Nội tiết học đại cương 10 11 HANDBOOK OF DIABETES Bệnh học nội khoa 12 Điều trị học nội khoa 13 Chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp thường gặp Phác đồ điều trị gout Phác đồ điều trị Viêm khớp dạng 14 15 ISO 9001: 2008-NTH Mã số Tác giả/Nơi ban hành Ngày ban hành Bộ Y tế Bộ Y Tế Trường Đại học Y dược Tp HCM Ts Nguyễn Văn Thành Bệnh viện truyền máu huyết học Hoàng Trọng Bảng Bệnh viện Chợ Rẫy Khoa nội tiết-Bệnh viện Chợ Rẫy Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê Gareth williams; John c Pickup Trường Đại học Y Dược TP.HCM Trường Đại học Y Dược TP.HCM Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội Bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM Bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM Lần ban hành: 01 Trang 70/72 Nơi lƣu trữ Máy tính Tủ tài liệu x 1997 2009 x x 2005 x x 2006 2004 2004 x x x 2003 x 2009 x x 2009 x 2009 x x x Ghi 16 17 18 19 thấp Bệnh viêm khớp dạng thấp Điều trị xuất huyết tiêu hoá Harrison's Principles of Internal Medicine 16th-17th edition The Washington Manual of Medical Therapeutics, 32thedition ISO 9001: 2008-NTH Lê Anh Thư – NXB Y học Kha Hữu Nhân, Đại học Y Dược Cần Thơ McGraw-Hill Professional 2007 2005 x x 2008 x Washington University School of Medicine 2007 x Lần ban hành: 01 Trang 71/72 DANH MỤC TÀI LIỆU NỘI BỘ HIỆN HÀNH TT Tên tài liệu Mã số Lần ban hành Ngày ban hành Nơi lƣu trữ Tủ Máy tài tính liệu x x Phác đồ điều trị PDD-NTH 01 03/2010 Quy trình tiếp nhận bệnh Quy trình chăm sóc QT01-NTH QT02-NTH 01 01 03/2010 03/2010 x x x x Quy chế công tác khoa Quy chế sử dụng thuốc Quy chế chống nhiễm khuẩn Quy chế xử lý chất thải QC01-NTH QC03-NTH QC04-NTH QC05-NTH 01 01 01 01 03/2010 03/2010 03/2010 03/2010 x x x x x x x x Mục tiêu chất lượng Quy chế hoạt động khoa nội TH MTCL01-NTH QC02-NTH 01 01 03/2010 03/2010 x x x x ISO 9001: 2008-NTH Lần ban hành: 01 Trang 72/72 Lần sửa đổi 01 02 03 04 05 ... KHOA TRUNG TÂM AN GIANG Ký hiệu : NTH CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập–Tự do–Hạnh phúc ISO 9001 : 2008 KHOA NỘI TỔNG HỢP Biên soạn Phê duyệt Trưởng Khoa Giám đốc BS NGUYỄN THỊ THU TRANG. .. hành: 01 Trang 17/72 BẢNG MÔ TẢ CÔNG VIỆC BỘ PHẬN: khoa Nội Tổng hợp CHỨC DANH: CHỨC VỤ: CẤP BÁO CÁO: PHẠM VI HOẠT ĐỘNG: TRÁCH NHIỆM: Điều dưỡng trưởng trại ĐD Trưởng khoa khoa Nội Tổng hợp 6.1)... máu thu? ??c chứa dung môi dầu, nhũ tương chất làm tan máu 2) Lĩnh thu? ??c phát thu? ??c : a) Điều dưỡng trưởng khoa, điều dưỡng hành khoa có nhiệm vụ tổng hợp thu? ??c thực quy định sau : - Tổng hợp thu? ??c