Bài viết trình bày khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP - BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Phan Quang Khải*, Đặng Nguyễn Đoan Trang* TÓM TẮT Mở đầu: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) bệnh lý hơ hấp thường gặp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu toàn giới Đợt cấp COPD nguyên nhân việc thăm khám bác sĩ, nhập viện tử vong bệnh nhân COPD Bên cạnh việc cải thiện chức hô hấp, điều trị nhiễm khuẩn vấn đề hàng đầu điều trị đợt cấp COPD Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp COPD khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 150 bệnh nhân nội trú chẩn đoán đợt cấp COPD khoa Nội tổng hợp bệnh viện ĐH Y Dược TP HCM từ tháng 01/2015 đến tháng 04/2015 Kết quả: Bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình 76,13 ± 11,03; chủ yếu nam giới (79,3%) Hơn nửa bệnh nhân có tiền sử hút thuốc Bệnh mắc kèm hay gặp bao gồm tăng huyết áp, Cushing thuốc viêm phổi Triệu chứng lâm sàng gặp tất bệnh nhân tăng khó thở Tỷ lệ cấy đàm dương tính thấp (31,9%) Tác nhân gây bệnh phân lập phổ biến Streptococcus spp Sự đề kháng ghi nhận tất kháng sinh định làm kháng sinh đồ Nhóm kháng sinh lựa chọn nhiều fluoroquinolon Phối hợp kháng sinh ban đầu định nhiều levofloxacin - ceftazidim Có 42% bệnh nhân cần phải thay đổi phác đồ điều trị ban đầu Tỷ lệ điều trị thành công chiếm 83,3% Chỉ định nhập ICU yếu tố có liên quan với hiệu điều trị Kết luận: Bệnh viện cần xây dựng phác đồ điều trị đợt cấp COPD dựa tình hình đề kháng riêng bệnh viện Tiền sử bệnh cần khai thác kĩ nhằm hỗ trợ việc đánh giá độ nặng đợt cấp định kháng sinh Từ khóa: COPD, đợt cấp COPD, kháng sinh ABSTRACT INVESTIGATION ON ANTIBIOTIC USE IN ACUTE EXACERBATIONS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AT THE DEPARTMENT OF GENERAL INTERNAL MEDICINE, UNIVERSITY MEDICAL CENTER HCMC Phan Quang Khai, Dang Nguyen Doan Trang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 183 - 187 Background: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD), a common respiratory condition, is one of the leading causes of death worldwide Acute exacerbations of COPD are the major cause of frequent outpatient clinic visits, hospitalization and high mortality In addition to improving lung function, antibiotic therapy is the mainstay of management of COPD exacerbations Objectives: To investigate the use of antibiotics in COPD exacerbations at the Department of General *Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐT: 0909907976 Chuyên Đề Dược Email: dtrangpharm@yahoo.com 183 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Internal Medicine, University Medical Center HCMC Methods: Descriptive cross-sectional study on 150 in-patients diagnosed with COPD exacerbations admitted to Department of General Internal Medicine, University Medical Center HCMC from 01/2015 to 04/2015 Results: The mean age of the study population was 76.13 ± 11.03; 119 (79,3%) were male Over half of the study population was found with smoking history The most common comorbidities include hypertension, druginduced Cushing and pneumonia All of the patients had increased dyspnea The rate of positive sputum culture was low (31,9%) The most commonly isolated pathogen was Streptococcus spp Resistance to the pathogens isolated was observed in all antibiotics indicated for antimicrobial susceptibility test The most common class of antibiotic indicated was fluoroquinolon; levofloxacin-ceftazidim was the most common combination of first-line antibiotics empirically indicated Change in antibiotic regimen was recorded in 42% of the hospital profiles Indication for ICU admission was the only factor significantly associated with treatment outcome Conclusion: Guidelines for the treatment of acute exacerbations of COPD should be established at University Medical Center HCMC based on local patterns of antibiotic resistance Patients’ medical history should be taken more closely into account for severity assessment and indication of antibiotics Key words: COPD, acute exacerbation of COPD, antibiotics ý nghĩa quan trọng công tác chăm ĐẶT VẤN ĐỀ sóc sức khỏe người bệnh Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Tại Việt Nam, vấn đề sử dụng thuốc bệnh lý phổ biến có xu hướng ngày điều trị đợt cấp COPD, cụ thể khu vực thành gia tăng, đặc biệt nước phát phố Hồ Chí Minh, chưa nghiên triển Trên giới có khoảng 600 triệu cứu, báo cáo cập nhật thường xuyên(5) người mắc bệnh(4) Việt Nam nước có tỉ lệ Trên sở đó, nghiên cứu tiến hành COPD cao khu vực châu Á Thái Bình với mục đích khảo sát tình hình sử dụng kháng Dương với triệu người mắc theo ước tính sinh điều trị đợt cấp COPD khoa Nội năm 2003(7) tổng hợp bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Đợt cấp COPD nguyên nhân thường gặp ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU việc thăm khám bác sĩ, nhập viện tử (6) vong bệnh nhân COPD Số liệu thống kê Đối tượng nghiên cứu Việt Nam năm 2011 cho thấy bệnh nhân COPD 150 bệnh nhân nội trú chẩn đoán đợt thường chiếm 25% số giường khoa hô cấp COPD khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại hấp, phòng chăm sóc tích cực lúc học Y Dược Tp HCM từ tháng 01/2015 đến có bệnh nhân COPD thở máy tỷ lệ tử vong tháng 04/2015 dựa tiêu chuẩn: khoa hồi sức cấp cứu lên đến 32,6%(5) Ngay - Khó thở với đặc điểm: nặng dần (đặc sau giải đợt cấp, suy giảm biệt vận động) dai dẳng chức hô hấp, thể chất tinh thần - Ho mạn tính khơng có đàm, tăng dần kéo tiếp tục kéo dài dai dẳng Thời gian hồi phục gần hoàn toàn đợt cấp trung bình (2) tháng Những bệnh nhân có đợt cấp xảy - Số lượng đàm tăng có đàm mủ thường xuyên bị giảm chất lượng sống tăng (đàm đổi màu từ trắng sang vàng xanh) nguy tử vong Do đó, vấn đề sử dụng thuốc Các bệnh nhân bỏ viện, bệnh nhân xử an toàn hợp lý điều trị đợt cấp trí chuyển viện ngày loại COPD, đặc biệt vấn đề sử dụng kháng sinh, có trừ khỏi nghiên cứu 184 Chuyên Đề Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học đoán), chủng vi khuẩn Gram âm đa đề kháng thường trú giai đoạn ổn định phân lập đợt cấp trước Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang Xử lý số liệu Tất phép kiểm thống kê thực với phần mềm SPSS20, thơng số coi có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Việc đánh giá yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh lúc xuất viện phân tích phương trình hồi quy logistic đa biến Độ nặng đợt cấp COPD Dựa tiêu chuẩn phân loại độ nặng đợt cấp COPD theo Anthonisen(1), bệnh nhân mẫu nghiên cứu phân thành nhóm: Typ I (nặng): 20,6% Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Týp II (trung bình): 54,7% Bảng 1: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu (N = 150) Týp III (nhẹ): 24,7% Giới (%) Nam Nữ Tuổi trung bình (năm) Tiền sử (%) Hút thuốc Hen phế quản Thời gian mắc COPD (trên năm) Bệnh lý kèm theo (%) Tăng huyết áp Cushing thuốc Viêm phổi Bệnh tim thiếu máu cục Đái tháo đường týp II Suy tim Yếu tố nguy nhiễm chủng vi khuẩn Gram âm đa đề kháng* (%) Có Khơng Bệnh nhân có định nhập ICU (%) Triệu chứng điển hình (%) Tăng khó thở Tăng tiết đàm Tăng đàm mủ 79,3 20,7 76,1 11,0 54,7 10,0 58,0 63,3 55,3 55,3 44,7 10,0 8,0 78,0 22,0 10,7 100 80 31,2 *Yếu tố nguy nhiễm chủng vi khuẩn Gram âm đa đề kháng bao gồm: Nhập viện ≥ ngày vòng 90 ngày trước, sử dụng kháng sinh vòng tháng trước, sử dụng corticoid toàn thân dài ngày (COPD lâu năm, biểu Cushing), COPD mức độ nặng (FEV1< 50% dự Chuyên Đề Dược Các tác nhân gây nhiễm khuẩn Trong 150 hồ sơ bệnh án khảo sát, có 113 trường hợp định lấy mẫu bệnh phẩm để định danh vi khuẩn (qua kĩ thuật nhuộm Gram cấy đàm) Tuy nhiên, tỷ lệ cấy đàm dương tính thấp (31,9%) Trong vi khuẩn phân lập được, vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ cao (61%), thường gặp Acinetobacter baumannii (27,8%) Pseudomonas aeruginosa (13,9%) Vi khuẩn gram dương gặp chủ yếu Streptococcus spp (33,3%) Sự đề kháng ghi nhận tất kháng sinh định làm kháng sinh đồ Tình hình sử dụng kháng sinh 148/150 số bệnh nhân định kháng sinh đợt cấp COPD Các nhóm kháng sinh sử dụng với tỷ lệ cao bao gồm fluoroquinolon, cephalosporin (thế hệ II III), carbapenem penicillin, levofloxacin (24,6%) ceftazidim (10,8%) kháng sinh thường ưu tiên định Tỷ lệ định kháng sinh đơn trị ban đầu 46,6%, tỷ lệ định kháng sinh phối hợp ban đầu 53,4% 185 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Levofloxacin 14,7 7,3 Amoxicillin/clavulanat 6,0 5,4 5,3 Ceftazidim 3,3 Cefoperazon/sulbactam 1,3 0,7 0,7 0,7 0,7 Cefixim Ertapenem Tỷ lệ (%) 10 12 14 16 Hình 1: Các phác đồ kháng sinh đơn trị ban đầu 10,7 Ceftriaxon+levofloxacin 8,0 4,0 Cefoperazon/sulbactam+levofloxacin 3,3 3,3 2,7 2,7 2,7 Ceftazidim+moxifloxacin Piperacillin/tazobactam+moxifloxacin 2,0 Ceftazidim+clarithromycin 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 Meropenem+amikacin Moxifloxacin+meropenem Amoxicillin/clavulanat+ciprofloxacin Ceftazidim+amikacin Ceftriaxon+azithromycin Meropenem+vancomycin Tỷ lệ (%) 10 12 Hình 2: Các phác đồ kháng sinh phối hợp ban đầu Có 42% bệnh nhân cần phải thay đổi phác đồ điều trị ban đầu bao gồm việc lên thang kháng sinh (61,3%), xuống thang kháng sinh (12,9%) thay kháng sinh nhóm có phổ tác động tương tự (25,8%) Lý việc thay đổi kháng sinh tình trạng lâm sàng chưa cải thiện bệnh nhân Hiệu điều trị Trong nghiên cứu này, tình trạng lúc xuất viện dựa hồ sơ bệnh án lựa chọn để đánh giá hiệu điều trị Tình trạng lúc xuất viện phân loại sau: cải thiện bao gồm khỏi bệnh, đỡ giảm; không cải thiện bao gồm không thay đổi, nặng tử vong 186 Kết khảo sát cho thấy tình trạng cải thiện lúc xuất viện chiếm tỷ lệ cao (83,3%) Thời gian nằm viện trung bình 9,9 ± 6,5 ngày, thời gian điều trị kháng sinh trung bình 8,9 ± 4,1 ngày Khi xét mối quan hệ đơn lẻ yếu tố với hiệu điều trị, kết phân tích gợi ý yếu tố giới tính, định nhập ICU tổng số kháng sinh sử dụng có liên quan với hiệu điều trị Trong đó, kết phân tích chưa cho thấy mối liên quan hiệu điều trị với yếu tố tuổi, tiền sử hút thuốc lá, độ nặng bệnh, nguy nhiễm chủng gram âm đa đề kháng bệnh lý mắc kèm Để loại trừ ảnh hưởng qua lại Chuyên Đề Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 biến giúp cho việc đánh giá xác mối liên quan tất biến với hiệu điều trị, biến liên quan phân tích mơ hình hồi quy logistic đa biến Kết phân tích cho thấy định nhập ICU yếu tố có liên quan với hiệu điều trị (OR=9,78; p=0,01) BÀN LUẬN Kết khảo sát 150 bệnh nhân nội trú chẩn đoán đợt cấp COPD cho thấy tỷ lệ cấy đàm dương tính thấp (31,9%), tác nhân gây bệnh thường gặp đợt cấp COPD Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis khơng tìm thấy khảo sát Điều phản ánh tin cậy kết cấy đàm việc định danh vi khuẩn gây bệnh đợt cấp COPD Theo khuyến cáo GOLD, cấy đàm có ích đối tượng bệnh nhân nghi ngờ cao có nhiễm khuẩn khơng đáp ứng với phác đồ kháng sinh ban đầu (4) Tác nhân gây bệnh phân lập phổ biến Streptococcus spp Sự đề kháng ghi nhận tất kháng sinh định làm kháng sinh đồ Fluoroquinolon cephalosporin hệ nhóm kháng sinh sử dụng nhiều (34,9% 29,3%) Theo hướng dẫn Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Bộ Y tế số hướng dẫn điều trị đợt cấp COPD khác, nhóm kháng sinh thường khuyến cáo, đặc biệt đợt cấp mức độ trung bình nặng(3,4) Kết khảo sát cho thấy tiền sử bệnh tiền sử sử dụng thuốc bệnh nhân chưa khai thác đầy đủ hồ sơ bệnh án dẫn đến việc đánh giá chưa xác độ nặng đợt cấp việc định kháng sinh chưa phù hợp Tại thời điểm khảo sát, việc điều trị đợt cấp COPD Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM chủ yếu dựa hướng dẫn GOLD Các hướng dẫn điều trị đợt cấp COPD dựa tình hình đề kháng bệnh viện Chuyên Đề Dược Nghiên cứu Y học chưa thiết lập, gây nhiều khó khăn cho công tác điều trị KẾT LUẬN Đề tài khảo sát đặc điểm chung, độ nặng, tình hình sử dụng đề kháng kháng sinh 150 bệnh nhân nội trú chẩn đoán đợt cấp COPD Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM từ tháng 01/2015 đến tháng 04/2015 Kết thu cho thấy để tăng cường hiệu điều trị đợt cấp COPD hạn chế đề kháng kháng sinh, bệnh viện cần khai thác đầy đủ thông tin tiền sử bệnh, đặc biệt tiền sử dùng thuốc bệnh nhân, tiến hành định sớm việc thực kháng sinh đồ sử dụng thuốc dựa kháng sinh đồ Bệnh viện cần định kỳ khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh để có xây dựng cập nhật hướng dẫn điều trị Các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn nghiên cứu tiến cứu cần tiến hành để xác định xác mối liên quan yếu tố nguy hiệu điều trị đợt cấp COPD TÀI LIỆU THAM KHẢO Anthonisen NR, et al (1987) Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease, Ann Intern Med., 106 (2), pp 196-204 Anzueto A (2010) Impact of exacerbations on COPD, Eur Respir Re 19: 113-118 Bộ Y tế (2015) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2015) Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised 2015 Lê Thị Tuyết Lan (2011) The actuality of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Viet Nam, J Fran Viet Pneu., 02: 1-86 O'Donnell de AS, Bourbeau J, et al (2003) State of the art compendium: Canadian Thoracic Society recommendations for the management of chronic obstructive pulmonary disease, Can Respir J., 1:3B - 59B Wanc T, et al (2003) COPD prevalence in 12 Asia-Pacific countries and regions, Respirology, 8: 192-198 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 30/10/2015 20/11/2015 20/02/2016 187 ... mục đích khảo sát tình hình sử dụng kháng Dương với triệu người mắc theo ước tính sinh điều trị đợt cấp COPD khoa Nội năm 2003(7) tổng hợp bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Đợt cấp COPD nguyên nhân... chủ y u Streptococcus spp (33,3%) Sự đề kháng ghi nhận tất kháng sinh định làm kháng sinh đồ Tình hình sử dụng kháng sinh 148/150 số bệnh nhân định kháng sinh đợt cấp COPD Các nhóm kháng sinh sử. .. đ y đủ hồ sơ bệnh án dẫn đến việc đánh giá chưa xác độ nặng đợt cấp việc định kháng sinh chưa phù hợp Tại thời điểm khảo sát, việc điều trị đợt cấp COPD Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM chủ y u