Phân tích quá trình xử trí tăng huyết áp trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Trung ương Huế

Cơn tăng huyết áp (THA) thường xảy ra trong giai đoạn nhồi máu não (NMN) cấp (khoảng 60% các bệnh nhân đột quỵ cấp có huyết áp tâm thu > 160 mmHg). Bài viết trình bày việc phân tích xử trí cơn tăng huyết áp 24 giờ đầu nhập viện của bệnh nhân NMN cấp; Phân tích điều trị duy trì tăng huyết áp của bệnh nhân nhồi máu não cấp.

PHÂN TÍCH Q TRÌNH XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Võ Thị Hà*, Hoàng Khánh*, Hoàng Thị Kim Huyền** * ĐH Y Dược Huế, ** Đại học Dược Hà Nội Summary The study involved 94 patients with acute ischemic stroke internally in the Department of General Internal Medicine - Geriatric Medicine, Department of Endocrinology - Neurology – Respiratory Medicine, Department of Cardiovascular Medicine and Department of Emergency at Hue Central Hospital from 01/08/2010 to 31/06/2011 The antihypertensive drugs used within the first 24 hours of hospitalization was 46.8% The antihypertensive effect after the first 24 hours of hospitalization were a reduction of 16 ± 2.5 mmHg of systolic blood pressure, ± 1.3 mmHg of diastolic blood pressure and 8.6 ± 1.32% of mean blood pressure In 60 hypertensive patients treated continuously, four groups of hypertensives used consisted of ARBs (50.0%), diuretics (46.7%), CCBs (36.7%) and ACEIs (21.7%) After hospital treatment, hypertensive patients significantly reduced from 73.4% at the admission to 27.6% at discharge and 28,7% of patients got the target blood pressure ( 160 mmHg) Lý việc dùng thuốc để hạ huyết áp bao gồm làm giảm phù não, phòng phá hủy mạch máu đột quỵ tái phát sớm Tuy nhiên, điều trị mức THA gây hại làm giảm tưới máu đến vùng thiếu máu, tăng kích thước vùng NMN Do đó, việc xử lý tối ưu THA câu hỏi chưa có câu trả lời xác định [6] Phân tích việc xử trí tăng huyết áp hai giai đoạn cấp trì bệnh nhân NMN cấp cần thiết để góp phần nâng cao chất lượng điều trị nói chung bệnh nhân NMN Bệnh viện Trung ương Huế bệnh viện lớn khu vực miền Trung – Tây Nguyên, nơi tiếp nhận hàng năm nhiều bệnh nhân nhồi máu não cấp Cho đến nay, chưa có đề tài tiến hành phân tích q trình xử trí tăng huyết áp bệnh nhân NMN cấp bệnh viện Vì vậy, đề tài tiến hành với hai mục tiêu chính: Phân tích xử trí tăng huyết áp 24 đầu nhập viện bệnh nhân NMN cấp Phân tích điều trị trì tăng huyết áp bệnh nhân nhồi máu não cấp II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân (BN) điều trị nội trú Khoa Nội tổng hợp – Lão khoa, Khoa Nội tiết Thần kinh - Hô hấp, Khoa Nội tim mạch Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Trung Ương Huế khoảng thời gian từ 01/08/2010 đến tháng 31/06/2011 Tiêu chuẩn lựa chọn - BN chẩn đoán NMN với: thời gian xuất đột ngột, thiếu sót chức thần kinh khu trú, tồn 24 gây tử vong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương và/hoặc kết CT-scan/chụp cộng hưởng từ hạt nhân loại trừ thể xuất huyết não - BN nhập viện giai đoạn cấp (trong vòng ngày từ khởi phát) Tiêu chuẩn loại trừ - Bằng chứng chảy máu não CT-scan - Triệu chứng gợi ý chảy máu não dù CT-scan bình thường - Nhồi máu não thoáng qua - Nhồi máu não đến viện sau ngày từ ngày khởi phát - Những trường hợp phối hợp xuất huyết não NMN - U não giảm tỷ trọng, migraine, xơ rải rác, BN có rối loạn tâm thần kinh, rối loạn vận động, vận ngơn có từ trước 2.2 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp NC: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, khơng can thiệp Cỡ mẫu Tiêu chí lâm sàng ưu tiên đánh giá nghiên cứu tỷ lệ tái phát đột quỵ (ĐQ) tháng sau xuất viện Trong trường hợp nghiên cứu có nhóm đối tượng (NMN cấp) mục tiêu ước tính tỷ lệ (tỷ lệ tái phát ĐQ sau tháng xuất viện) Cơng thức ước tính cỡ mẫu là: Trong đó: - m độ sai số ∧ - P tỷ lệ tái phát sau ĐQ tháng sau xuất viện Trong nghiên cứu chọn độ sai số 5% tức m = 0,05 Tham khảo tài liệu y văn giới cho thấy tỷ lệ tái phát đột quỵ sau tháng từ khởi phát 3-10% [4] Căn theo số nghiên cứu tương đồng NMN Việt Nam tỷ lệ tái phát ĐQ sau xuất viện tháng 3,13-3,64% [3], [4] Do đó, chọn giá trị p dự đoán mẫu nghiên cứu 3,50% Cỡ mẫu ước 1‚96 tính: n ≥ (0‚05 )2 0,035.(1-0,035) = 52 Tuy nhiên, tìm hiểu tỷ lệ tái phát sau xuất viện tháng đánh giá thông qua phương pháp hỏi BN qua điện thoại nên dự tính khơng thu thập thơng tin tất BN theo khảo sát sơ bệnh viện tỷ lệ khoảng 60-70% 52 Vậy yêu cầu cỡ mẫu tối thiểu: n ≥ = 87 0,6 Nghiên cứu tiến hành 12 tháng với số BN đủ tiêu chuẩn NC 94, bảo đảm cỡ mẫu quy định Xử lý kết nghiên cứu Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học với trợ giúp phần mềm SPSS 15.0 Excel 2003 III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu Tuổi giới tính Tuổi trung bình bệnh nhân 68,6 ± 1,6 (tuổi) Lớp tuổi 15-45 tuổi chiếm 3,3% Tỷ lệ mắc NMN tăng theo tuổi, đặc biệt sau 45 tuổi cao lớp tuổi 75-84 tuổi (27,7%) Tỷ lệ mắc bệnh nam 55,3%, nữ 44,7% (p > 0,05) Thời gian từ lúc khởi phát đến nhập viện Tỷ lệ BN nhập viện vòng 24 giờ, 48 72 sau khởi phát ĐQ cao, tương ứng 42,5%, 62,7% 64,8% Tỷ lệ BN nhập viện sớm trước từ khởi phát thấp (7,4%) Các yếu tố nguy (YTNC) THA YTNC phổ biến chiếm tới 59,6%, có 42,9% BN có điều trị THA trước YTNC phổ biến bị bệnh lý tim mạch (46,8%) BN có tiền sử bị đái tháo đường, hút thuốc uống rượu chiếm tỷ lệ thấp (tương ứng 8,5%; 3,2% 3,2%) Phân tích q trình điều trị THA bệnh nhân nhồi máu não cấp Điều trị tăng huyết áp 24 đầu nhập viện Chỉ số huyết áp nhập viện định dùng thuốc hạ huyết áp Việc xử lý huyết áp giai đoạn cấp NMN quan trọng đến tiên lượng bệnh sau đòi hỏi thận trọng cao Tỷ lệ dùng thuốc hạ huyết áp 24 đầu nhập viện theo phân mức huyết áp trình bày bảng Bảng Tỷ lệ dùng thuốc hạ áp 24 đầu nhập viện theo phân mức huyết áp % dùng thuốc hạ HA Tổng Dùng thuốc Phân mức HA theo phân mức HA (mmHg) N % n % % Mức 3 3,2 3,2 100,0 HATTh > 220 HATTr > 120 Mức 9,6 8,5 88,9 185 < HATTh ≤ 220 110 < HATTr ≤ 120 Mức 82 87,2 33 35,1 40,2 HATTh ≤ 185 HATTr ≤ 110 94 100,0 44 46,8 Tổng cộng HATTh: huyết áp tâm thu HATTr: huyết áp tâm trương Nhận xét: - Tỷ lệ dùng thuốc hạ huyết áp 24 đầu nhập viện BNNMN cấp 46,8% - Tỷ lệ dùng thuốc hạ áp phân mức THA tăng dần theo mức độ trầm trọng tăng huyết áp, cụ thể tỷ lệ 40,2% mức 1, tăng lên đến 88,9% mức đạt 100,0% mức Điều phù hợp với khuyến cáo AHA/ASA - Mỹ năm 2007 [6], ESO - châu Âu năm 2008 [5] Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008 [2] là: cần dùng thuốc hạ áp BNNMN có huyết áp mức tăng huyết áp mức có bệnh lý kèm suy thận cấp, phù phổi cấp tính, suy tim hội chứng mạch vành cấp cần điều trị tích cực huyết áp Đa số BN có mức huyết áp mức điều trị thuốc hạ áp ngày BN có tiền sử THA Điều phù hợp với khuyến cáo AHA/ASA: thuốc hạ huyết áp nên sử dụng lại vòng 24 cho BN bị THA từ trước có trạng thái thần kinh ổn định trừ có chống định khác [6] Hiệu hạ áp sau 24 từ nhập viện Bảng Hiệu hạ áp sau 24 từ nhập viện HATTh (mmHg) HATTr (mmHg) HATB Mức Giá trị 1 HA T0 T24 ∆ T0 T24 ∆ T0 T24 %∆2 220 153 120 83 187 130 Mức Mean 67 37 30,1 SE 10,0 8,8 5,8 3,3 5,1 5,8 18,6 8,8 5,0 Mean 204 171 102 89 170 144 33 13 15,4 Mức SE 3,8 5,9 3,7 2,0 3,3 4,4 6,7 4,1 3,0 Mean 145 133 85 81 126 116 12 7,0 Mức SE 2,8 2,2 1,2 1,2 2,0 1,8 2,4 1,2 1,4 Mean 153 138 88 81 119 16 132 8,6 Tổng SE 3,3 2,4 1,4 1,1 2,5 1,9 2,5 1,3 1,3 ∆ : mức hạ áp tuyệt đối tính mmHg ; %∆ : mức hạ áp tương đối tính % ; HATB : huyết áp trung bình; T0 : lúc nhập viện; T24 : 24 sau nhập viện Nhận xét : Về hiệu hạ áp tuyệt đối sau 24 đầu điều trị, số trung bình HATTh , HATTr có xu hướng hạ dần (HATTh giảm 16 ± 2,5 mmHg, HATTr giảm ± 1,3 mmHg Về hiệu hạ áp tương đối, HATB giảm 8,6 ± 1,32% Theo khuyến cáo, đích hạ áp hợp lý bệnh nhân có tăng huyết áp mạnh giảm khoảng 15% 24 khởi phát ĐQ [6] Điều trị trì tăng huyết áp Các thuốc điều trị trì tăng huyết áp gặp mẫu nghiên cứu Trong số 60 BN có sử dụng thuốc hạ áp để điều trị trì yếu tố nguy đề phịng ĐQ tái phát, bốn nhóm thuốc hạ áp sử dụng với tần suất giảm dần gồm nhóm ức chế thụ thể AT1 angiotensin II (ARB) (50,0%), nhóm lợi tiểu (46,7%), nhóm chẹn kênh canxi (36,7%) nhóm ức chế men chuyển (ACEI) (21,7%) Hiệu hạ áp xuất viện Bảng Hiệu hạ huyết áp xuất viện Đạt đích điều trị2 Khi nhập viện Khi xuất viện (< 130/80) Phân độ HA1 N % N % N % 25 26,6 68 72,4 14 14,9 Không THA 20 21,3 24 25,5 4,3 THA độ 28 29,8 2,1 5,3 THA độ 21 22,3 0,0 4,3 THA độ 94 100,0 94 100,0 27 28,7 Tổng 1,2 : Phân độ HA đích điều trị theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị THA Bộ Y tế năm 2010[1] Nhận xét:Về số huyết áp nhập viện: 73,4% BN có THA (≥ 140/90mmHg) nhập viện; 29,8% BN bị THA độ 22,3% BN có THA độ Trong nghiên cứu lớn ĐQ giới (International Stroke Trial-IST) ghi nhận kết tương đồng (82% BN có HATTh > 140mmHg 28% BN có HATTh ≥ 180 mmHg 48 nhập viện) [8] Về hiệu hạ huyết áp xuất viện: tỷ lệ BN bị THA giảm mạnh (từ 73,4% lúc nhập viện xuống 27,6% lúc xuất viện) Trong tỷ lệ BN bị THA độ giảm mạnh khơng cịn BN có THA độ Tỷ lệ BN đạt huyết áp mục tiêu (