Bệnh khởi phát lúc trẻ 3 tháng tuổi với triệu chứng đột ngột lên cơn co giật 2 tay 2 chân, biên độ nhỏ, sùi bọt mép, trợn ngược mắt, tím môi, không sốt và không có chấn thương trước đó, cơn kéo dài hơn 30 phút, trong cơn trẻ không tỉnh, chỉ cắt cơn sau khi được xử trí cấp cứu tại bệnh viện (không rõ xử trí). Các cơn tương tự xuất hiện nhiều lần, trẻ được chẩn đoán động kinh và điều trị thường xuyên với Depakin với liều ban đầu 50mgngày sau đó tăng liều đến 140mgngày duy trì trong 2 tháng nay.Bệnh khởi phát lúc trẻ 3 tháng tuổi với triệu chứng đột ngột lên cơn co giật 2 tay 2 chân, biên độ nhỏ, sùi bọt mép, trợn ngược mắt, tím môi, không sốt và không có chấn thương trước đó, cơn kéo dài hơn 30 phút, trong cơn trẻ không tỉnh, chỉ cắt cơn sau khi được xử trí cấp cứu tại bệnh viện (không rõ xử trí). Các cơn tương tự xuất hiện nhiều lần, trẻ được chẩn đoán động kinh và điều trị thường xuyên với Depakin với liều ban đầu 50mgngày sau đó tăng liều đến 140mgngày duy trì trong 2 tháng nay.
Bênh an giao ban Khoa Thân –TK- Nôi tiêt Lớp Y6G I.PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: PHẠM GIA HUY Tuổi: tháng Giới: Nam Địa chỉ: Kì Ninh, Kì Anh, Hà Tĩnh Nghề nghiệp: Nhỏ Ngày vào viện: 27/8/2017 Ngày làm bệnh án: 6/9/2017 I BỆNH SỬ Lí vào viện: Co giật Quá trình bệnh lý Bệnh khởi phát lúc trẻ tháng tuổi với triệu chứng đột ngột lên co giật tay chân, biên độ nhỏ, sùi bọt mép, trợn ngược mắt, tím mơi, khơng sốt khơng có chấn thương trước đó, kéo dài 30 phút, trẻ không tỉnh, cắt sau xử trí cấp cứu bệnh viện (khơng rõ xử trí) Các tương tự xuất nhiều lần, trẻ chẩn đoán động kinh điều trị thường xuyên với Depakin với liều ban đầu 50mg/ngày sau tăng liều đến 140mg/ngày trì tháng Từ đến nay, động kinh xuất với tính chất tương tự, tần suất tăng dần (các cách 10 ngày - ngày – ngày), cắt xử trí cấp cứu bệnh viện Bên cạnh đó, co giật cục vùng khóe mắt bên, ưu bên trái giật môi kéo dài khoảng phút xảy với tần suất cao (2-3 lần/ngày) Nay trẻ lại lên co giật tồn thân với tính chất tương tự nên vào viện Ghi nhận cấp cứu: Trẻ vào khoa tình trạng mắt nhìn ngược, co giật tồn thân biên độ nhỏ Xử trí cấp cứu: Đặt tư Thở oxy 0.5 lít/phút Bơm Seduxen x mg bơm hậu môn Sau 10s, trẻ hết giật tỉnh táo Bệnh chuyển khoa Nhi tổng hợp Ghi nhận khoa: Trẻ tỉnh táo Thóp trước phẳng Không cứng cơ, không yếu liệt, Mạch: 130l/p o Nhiệt độ: 37 Nhịp thở: 35 lần/phút Cân nặng: 3,5 kg không co giật Đồng tử bên 3mm đáp ứng ánh sáng Thở đều, không gắng sức Phổi thông khí rõ, khơng nghe rale Tim rõ, Refill 50l/p trẻ 8,5 tháng nên viêm phổi nặng Về nguyên nhân, trẻ không sốt, bạch cầu CRP tăng vừa phải nên nghĩ nhiều đến viêm phổi virus Trẻ sinh non, bị bại não, suy dinh dưỡng mãn nên miễn dịch nên không loại trừ vi khuẩn Cô sửa lại: viêm phổi nghi hít Hiện thăm khám, triệu chứng hơ hấp có cải thiện, khơng sốt nên trẻ có đáp ứng tốt với điều trị Hiện chẩn đoán viêm phổi Về xử trí bệnh phịng: trẻ có dấu chứng tắc nghẽn đường thở thở nhanh nên phòng cấp cứu trẻ xử trí với nằm ngửa thở oxy 0,5l/phút salbutamol thở khí dung theo em hợp lý Mặc dù chưa rõ tác nhân gây bệnh với tình trạng suy giảm miễn dịch trẻ (sinh non, suy dinh dưỡng, tổn thương não), nên dùng kháng sinh Tại bệnh phòng sử dụng Ceftriaxon 350mg/ngày, trẻ cịn triệu chứng hơ hấp có cải thiện hơn, TST giảm 35l/p chứng tỏ trẻ có đáp ứng với điều trị Do đó, tiếp tục điều trị theo hướng Suy dinh dưỡng Về đánh giá dinh dưỡng trẻ, trẻ tháng, cân nặng 3,5kg, chiều cao 54cm nên theo Waterlow, trẻ thuộc nhóm trẻ suy dinh dưỡng mãn, tiến triển (gầy mòn, còi cọc) Tiền sử trẻ đẻ non, bị viêm phổi tái diễn nhiều, trẻ bú từ tháng trẻ bú sữa bột hồn tồn yếu tố nguy dẫn đến suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng yếu tố làm nặng thêm đợt bệnh, tạo nên vòng xoắn bệnh lý Hiện mạch, nhiệt trẻ ổn định, đường máu giới hạn bình thường nên trẻ chưa có biến chứng suy dinh dưỡng nặng, cần tiếp tục theo dõi yếu tố để xử trí kịp thời có biến chứng Về điều trị suy dinh dưỡng Ăn điều trị phương pháp chủ yếu để cứu sống bệnh nhân trường hợp suy dinh dưỡng nặng, cần chia nhỏ bữa ăn nhiều lần ngày, cho ăn 2-3 giờ/lần, khuyến khích mẹ cho trẻ bú sữa mẹ cho ăn sữa giàu lượng, đồng thời cung cấp thêm vitamin yếu tố vi lượng vitamin A, D, B, sắt, kẽm, acid folic Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh chính: Bại não di chứng Động kinh Bệnh kèm: Viêm phổi Suy dinh dưỡng mãn tiến triển ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị • Cắt giảm hồn tồn số động kinh • Giảm tối thiểu tác dụng phụ thuốc • Giảm triệu chứng hơ hấp Điều trị cụ thể •Điều trị không dùng thuốc : Ngủ ngon Tránh kích thích liên quan đến bệnh Ăn điều trị Cung cấp thêm vitamin yếu tố vi lượng vitamin A, D, B, sắt, kẽm, acid folic •Điều trị dùng thuốc: Depakin 200mg/ml uống 75mg x lần/ ngày • Sabutamol 2,5mg/2,5ml 1/2type chia • Ceftriaxon 1000mg/lọ dùng 350mg lần/ngày tiêm TMC TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: dè dặt • Yếu tố tiên lượng tốt: - trẻ dùng thuốc thường xuyên nhà khơng bỏ điều trị • Yếu tố tiên lượng xấu: - Trẻ dùng thuốc với liều 40mg/kg khơng cắt hồn tồn, trẻ có co giật cục mắt miệng tần suất thường xun - Trẻ có tình trạng chậm phát tiển thể chất tinh thần - Trẻ đẻ non, tình trạng viêm phổi chưa cải thiện • Tiên lượng xa: Xấu • Vì trẻ khởi phát từ lúc sớm (3 tháng tuổi) trẻ chậm phát triển sau chậm phát triển vận động tinh thần trẻ ( tư duy,nhận thức, học tập…) • Và trẻ có tổn thương thực thể não góp phần làm ảnh hưởng trình phát triển trẻ Mặc dù, trẻ dùng thuốc đặn lần lên thời gian kéo dài cũ (30’) lần cần có thuốc cắt được.Và thời gian xuất ngày ngắn DỰ PHÒNG: Dùng thuốc đặn theo định điều trị Khi trẻ lên co giật khơng nên giữ tay chân trẻ gây chấn thương cho trẻ Không nên đưa vật vào miệng trẻ trẻ cắn trẻ cắn đứt rơi xuống họng gây ngạt cho trẻ Tránh yếu tố khỏi phát lên co giật cho trẻ chấn thương, sốt nên lau mát dùng thuốc, tránh để trẻ sốt cao Tập cho trẻ động tác phục hồi chức tập cho trẻ cầm, nắm, tập lật,… Dặn người nhà tác dụng phụ thuốc nôn, tiêu chảy, bị nhiều lần nên cho trẻ khám Cảm ơn Thầy cô cac ban lắng nghe! ... Trẻ thường xuyên có nhi? ??u co giật vùng khóe mắt, mơi bên, không lan, không ý thức nên động kinh bệnh nhân thuộc thể động kinh cục đơn giản Tuy nhi? ?n, trẻ xuất nhi? ??u động kinh lớn mô tả, không... HC nhi? ??m trùng Bạch cầu 12.77 K/uL LYM% : 62.9 Định lượng CRP: 37.6 mg/L Chậm phát triển tinh thần vận động Trẻ ngủ nhi? ??u, chưa biết hóng chuyện, mắt khơng nhìn theo tiếng động vật sáng di động. .. cứu - Tiền sữ nhập viên nhi? ??u lần viêm phổi - Khơng sốt , khơng chấn thương trước - Chẩn đốn động kinh tháng thứ điều trị thường xuyên với Depakin Chẩn đoán sơ bộ: Động kinh bại não/ viêm phổi/